冠心病早期診斷策略

冠心病早期診療策略冠心病早期診斷策略第1頁冠心病早期診療策略冠心病基本診療方法評(píng)價(jià)冠心病早期診療思緒冠心病早期診斷策略第2頁冠心病早期診療策略冠心病早期診斷策略第3頁主要有三點(diǎn)：診療出心肌缺血或梗死判別是心肌缺血還是心肌梗死明確引發(fā)心肌缺血或梗死冠狀動(dòng)脈病變冠心病早期診斷策略第4頁診療出心肌缺血或梗死發(fā)作時(shí)和緩解后癥狀特點(diǎn)心電圖特征性改變心肌酶學(xué)或心肌損傷標(biāo)志物異常升高冠心病早期診斷策略第5頁若錯(cuò)過發(fā)作時(shí)診療機(jī)會(huì)有沒有心肌缺血心臟負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)、藥品）試驗(yàn)（心電圖、超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像），在心臟負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)并檢出可逆性心肌缺血有沒有心肌梗死心電圖演變心肌酶學(xué)冠心病早期診斷策略第6頁判別心肌缺血還是心肌梗死（非常主要）依據(jù)：發(fā)作時(shí)臨床特點(diǎn)（最主要）心電圖特征性改變（佐證）心肌酶學(xué)、損傷標(biāo)志物異常升高（最終依據(jù)）冠心病早期診斷策略第7頁明確引發(fā)心肌缺血或梗死冠狀動(dòng)脈病變是診療冠心病最直接解剖依據(jù)依據(jù)：無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）冠心病早期診斷策略第8頁關(guān)鍵點(diǎn)：慢性穩(wěn)定性冠心病盡早檢出心肌缺血和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變急性冠脈綜合癥盡快診療出心肌缺血或心肌梗死，方便搶救和規(guī)范治療尤其是急性冠脈綜合癥雖多有前驅(qū)癥狀，但很輕微，極易忽略而漏診，是冠心病早期診療中重點(diǎn)和難點(diǎn)冠心病早期診斷策略第9頁冠心病基本診療方法評(píng)價(jià)冠心病早期診斷策略第10頁慣用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷同位素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。難點(diǎn)：合理和優(yōu)化應(yīng)用

評(píng)價(jià)：臨床癥狀和靜息心電圖心臟負(fù)荷試驗(yàn)心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物冠心病早期診斷策略第11頁臨床癥狀和靜息心電圖特征性發(fā)作臨床表現(xiàn)伴心電圖特征性改變（診療基石和主要依據(jù)）臨床癥狀：胸痛或胸悶發(fā)作部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、誘發(fā)原因及緩解方式等特征性表現(xiàn)。結(jié)合心電圖特征性改變。尤其對ACS早期診療更為主要。冠心病早期診斷策略第12頁心電圖：心肌缺血心絞痛：胸痛發(fā)作時(shí)ST段改變，胸痛緩解后ST段回復(fù)心肌梗死：經(jīng)典心肌梗死動(dòng)態(tài)演變。在非胸痛發(fā)作時(shí)診療冠心病有不足：不發(fā)作時(shí)心電圖正常不能除外有冠心病心絞痛非心肌缺血發(fā)作時(shí)連續(xù)無演變非特異性ST-T改變，臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結(jié)論為心肌缺血。冠心病早期診斷策略第13頁心臟負(fù)荷試驗(yàn)定義：患者在運(yùn)動(dòng)或藥品負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血，同時(shí)應(yīng)專心電圖、超聲心動(dòng)圖或核素心肌灌注現(xiàn)象等方法觀察和統(tǒng)計(jì)系列檢驗(yàn)。作用：直接檢出心肌缺血，間接提醒血供區(qū)冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄和病變存在。臨床應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病常規(guī)篩查診療。準(zhǔn)確性70%~90%。包含：運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像。冠心病早期診斷策略第14頁心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，觀察心電圖改變，檢測是否誘發(fā)出心肌缺血，準(zhǔn)確率約70%。優(yōu)點(diǎn)：簡便易行。缺點(diǎn)：有一定假陽性率和假陰性率，冠狀動(dòng)脈低于70%狹窄極難早期發(fā)覺。冠心病早期診斷策略第15頁負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：依據(jù)負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時(shí)表現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常診療冠心病，準(zhǔn)確率約80%。不如運(yùn)動(dòng)心動(dòng)圖簡便易行，臨床未常規(guī)應(yīng)用。冠心病早期診斷策略第16頁負(fù)荷核素心肌灌注顯像：經(jīng)過檢測負(fù)荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診療冠心病，準(zhǔn)確率約90%。診療穩(wěn)定性冠心病最準(zhǔn)確無創(chuàng)方法，診療價(jià)值國際公認(rèn)。檢驗(yàn)價(jià)格較貴，同位素供給不方便，有放射性。冠心病早期診斷策略第17頁多層螺旋CT（MSCT）：MSCT冠狀動(dòng)脈能經(jīng)過造影劑直接顯示冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度甚至性質(zhì)，是當(dāng)前診療冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊最新無創(chuàng)影響方法。對直徑≥1.5mm冠狀動(dòng)脈節(jié)段，診療冠狀動(dòng)脈狹窄敏感性為83%~93%，特異性為82%~97%，陽性預(yù)測率92%~98%。經(jīng)過CT值，能夠判斷冠狀動(dòng)脈斑塊大致組織成份和性質(zhì)，從而初步評(píng)定板塊危險(xiǎn)性。冠心病早期診斷策略第18頁MSCT會(huì)受到心率、節(jié)律、冠狀動(dòng)脈鈣化、支架、起搏器等原因影響，還存在X射線輻射安全問題，應(yīng)嚴(yán)格把握檢驗(yàn)指征，不能作為冠心病診療篩查伎倆。冠心病早期診斷策略第19頁冠狀動(dòng)脈造影：經(jīng)過選擇性冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑而使冠狀動(dòng)脈顯影有創(chuàng)技術(shù)，可直接顯示冠狀動(dòng)脈解剖及冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度和基本性質(zhì)。是診療冠心病及其它冠狀動(dòng)脈疾病最準(zhǔn)確檢驗(yàn)方法和金標(biāo)準(zhǔn)。能夠明確診療，決定治療策略；評(píng)價(jià)和預(yù)測患者長久預(yù)后。有創(chuàng)檢驗(yàn)，有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格指征。冠心病早期診斷策略第20頁新技術(shù)：光學(xué)相干顯像（OCT）：分辨率更高，是IVUS10倍，達(dá)10um，對不穩(wěn)定斑塊診療和評(píng)定前景更加好。虛擬組織成像冠心病早期診斷策略第21頁心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物項(xiàng)目升高達(dá)峰消失Myo3~4小時(shí)12小時(shí)二十四小時(shí)CPKCK-MB6~8小時(shí)12~二十四小時(shí)48~72小時(shí)TnT或TnI6~8小時(shí)4~6天2周冠心病早期診斷策略第22頁臨床上采取多指標(biāo)（如心肌梗死3項(xiàng)：Myo、CK-MB、TnT）相互應(yīng)證、多檢測點(diǎn)（最少3個(gè)，如梗死后6~8小時(shí)、16~24小時(shí)、24~48小時(shí)）連續(xù)檢測應(yīng)證，觀察峰值，降低漏診率，提升診療準(zhǔn)確性。心肌酶即使是急性心肌梗死最終診療最終依據(jù)，但在診療ST段抬高型急性心梗中，決不能因等候酶升高確診而耽擱冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（急診PCI或溶栓治療），應(yīng)依據(jù)癥狀和心電圖盡快快速作出診療，盡快行血運(yùn)重建。TnT或TnI主要在ACS非ST段抬高型急性心梗診療和不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)分層中價(jià)值很大。冠心病早期診斷策略第23頁冠心病早期診療思緒冠心病早期診斷策略第24頁不論是穩(wěn)定性冠心病還是ACS，冠心病早期診療基本策略是：早期診療心肌缺血或梗死早期診療出缺血或梗死相關(guān)病變冠心病早期診斷策略第25頁病史臨床癥狀心電圖直接提議冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建心臟負(fù)荷試驗(yàn)CTA冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建系統(tǒng)檢驗(yàn)確定或排除其它心血管疾病冠狀動(dòng)脈造影確診或除外冠心病穩(wěn)定冠心病可確診不可確診負(fù)荷試驗(yàn)陽性或CTA顯示較重冠狀動(dòng)脈狹窄仍不能確診冠心病早期診斷策略第26頁急性冠脈綜合癥ACS胸痛特點(diǎn)心動(dòng)圖改變盡快冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建溶栓急診PCI確診ST段抬高型急性心梗危險(xiǎn)分層和對應(yīng)治療確診非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定心絞痛可疑和不能確診者再觀察6~12小時(shí)測定心肌酶