抗菌藥物降階梯療法專家講座

優(yōu)化抗生素治療策略及背景抗菌藥品降階梯療法抗菌藥物降階梯療法專家講座第1頁1928年弗萊明創(chuàng)造青霉素，1935年錢恩和弗羅里對之進(jìn)行分離、提純和強化，1941年青霉素藥品上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代抗菌藥物降階梯療法專家講座第2頁過去近70年細(xì)菌耐藥性三個改變趨勢1940－1960,青霉素時代：處理了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐步出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時代：革蘭陰性菌，包含銅綠假單胞菌耐藥90年代——萬古霉素時代：革蘭陽性菌耐藥問題再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管使用也使凝固酶陰性葡萄球菌感染增加抗菌藥物降階梯療法專家講座第3頁

細(xì)菌為何會反抗藥藥品產(chǎn)生耐藥性

細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生滅活酶或改變代謝路徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細(xì)菌不停受到選擇壓力抗生素與細(xì)菌不停在新基礎(chǔ)上相互作用

細(xì)菌自我保護(hù)自然界抗生現(xiàn)象

抗生素治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用

細(xì)菌對所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性

細(xì)菌不停發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性

細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌抗菌藥物降階梯療法專家講座第4頁

全球關(guān)注高耐藥、多重耐藥菌

MRSA（E）耐甲氧西林葡萄球菌VRE（SA）耐萬古霉素腸球菌（金葡菌）PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs}

多重耐藥G-桿菌

AMPC}金屬酶耐碳青酶烯類部分G-桿菌其它MDR-TB抗菌藥物降階梯療法專家講座第5頁面臨主要三大耐藥問題革蘭陰性桿菌中β-內(nèi)酰胺酶問題，尤其是ESBLs、AmpC酶所致耐藥問題MRSA繼續(xù)增加，并出現(xiàn)首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中耐萬古霉素問題其它細(xì)菌耐藥問題，尤其非發(fā)酵菌耐藥抗菌藥物降階梯療法專家講座第6頁糖非發(fā)酵菌Non-fermenters假單胞菌屬銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa不動桿菌屬鮑曼不動桿菌Acinetobacterbaumannii窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia產(chǎn)堿桿菌屬糞產(chǎn)堿桿菌Alcaligenesfaecalis伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌Burkholderia

cepacia黃桿菌屬(金黃桿菌屬)腦膜敗血黃桿菌Flavobacteriummeningosepticum（腦膜敗血金黃桿菌

Chryseobacteriummeningosepticum

）抗菌藥物降階梯療法專家講座第7頁什麼是ESBLs？ESBLs是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”縮寫（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生多為質(zhì)粒介導(dǎo)滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類普通可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不一樣型質(zhì)粒酶和AmpC酶抗菌藥物降階梯療法專家講座第8頁

易感ESBL陽性菌危險原因ICU兒科血液科使用廣譜抗生素，尤其是三代頭孢菌素侵入性操作長久或預(yù)防性使用抗生素史長久住院抗菌藥物降階梯療法專家講座第9頁AmpC酶水解以下抗生素：青霉素類 頭霉素類 1,2,3代頭孢菌素類 單環(huán)類 加酶抑制劑復(fù)合藥（克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦）AmpC酶可分為誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型和質(zhì)粒型。

什么是AmpC酶？抗菌藥物降階梯療法專家講座第10頁抗生素耐藥造成臨床問題

革蘭陰性桿菌細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性肺炎克雷伯菌大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs質(zhì)粒AmpC酶耐三、四代頭孢，安曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、普羅威登菌、吲哚陽性變形桿菌、摩根菌產(chǎn)染色體AmpC酶耐三代頭孢、安曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、金屬酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、四代頭孢，耐碳青霉烯抗菌藥物降階梯療法專家講座第11頁抗生素耐藥造成臨床問題細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性G+球菌MRSA、MRSCoN耐-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐萬古霉素VRSA/VISA耐萬古霉素抗菌藥物降階梯療法專家講座第12頁信號和警示△“抗生素時代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！我們將回到“抗生素前時代”！△多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時代”?。≒ost-antibioticera）△我們將經(jīng)歷一段“脆弱期”，面臨著開創(chuàng)征服細(xì)菌感染“第二個新時代”?抗菌藥物降階梯療法專家講座第13頁現(xiàn)實

“第二個新時代”還未到來感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)感染；已經(jīng)控制感染“死灰復(fù)燃”；醫(yī)院感染；細(xì)菌耐藥；宿主改變：老年人、免疫抑制宿主增加

抗菌藥物降階梯療法專家講座第14頁

-年度

衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果抗菌藥物降階梯療法專家講座第15頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第16頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第17頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第18頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第19頁歷史和現(xiàn)實啟示

抗菌藥耐藥嚴(yán)重，并呈發(fā)展趨勢；感染性病并未控制，并顯示新特點；面對感染（細(xì)菌），人們?nèi)孕枰蕾嚳咕?；克服耐藥需要“綜合治理”；就抗菌藥品應(yīng)用與預(yù)防耐藥而言，當(dāng)前需要是:

優(yōu)化抗菌藥品治療抗菌藥物降階梯療法專家講座第20頁優(yōu)化抗生素治療策略

內(nèi)涵和目標(biāo)

美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)和傳染病學(xué)會預(yù)防耐藥聯(lián)合委員會《關(guān)于預(yù)防醫(yī)院抗菌藥品耐藥指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》（1997）

一、優(yōu)化抗菌藥應(yīng)用戰(zhàn)略目標(biāo)1.經(jīng)驗性治療和預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜抗菌藥，按最正確療程使用2.經(jīng)過教育和管理伎倆改進(jìn)抗菌藥處方規(guī)范3.建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率改變及其影響4.制訂和實施單位或衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，對主要抗菌藥品應(yīng)用提供指導(dǎo)

抗菌藥物降階梯療法專家講座第21頁二.檢測、匯報和預(yù)防耐藥菌傳輸戰(zhàn)略目標(biāo)1、開發(fā)耐藥快速檢測和匯報系統(tǒng)2、開發(fā)能快速識別耐藥傾向系統(tǒng)3、增加政策和操作程序執(zhí)行力度，尤其是洗手、屏障隔離和環(huán)境控制辦法。4、將耐藥檢測、預(yù)防和控制辦法作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)一部分，為這些計劃提供主要資源。5、制訂特殊耐藥菌攜帶者判定、住院、轉(zhuǎn)院、出院和再入院管理計劃。

抗菌藥物降階梯療法專家講座第22頁控制耐藥兩大目標(biāo)預(yù)防耐藥菌發(fā)生降低已經(jīng)存在耐藥抗菌藥物降階梯療法專家講座第23頁抗菌藥控制（監(jiān)管）兩大步驟限制不合理用藥優(yōu)化抗菌藥治療抗菌藥物降階梯療法專家講座第24頁優(yōu)化抗菌藥應(yīng)用，降低和預(yù)防耐藥合理使用全部抗菌藥確定需要禁用、控制使用或限制使用抗菌藥種類及品種抗菌藥輪換或循環(huán)使用（策略性換藥或抗抗菌藥干預(yù)策略）聯(lián)適用藥預(yù)防耐藥性產(chǎn)生

（ClinInfectDis1997;25:584)抗菌藥物降階梯療法專家講座第25頁優(yōu)化抗菌藥治療策略目標(biāo)

提升療效降低和預(yù)防耐藥節(jié)藥醫(yī)療費

抗菌藥物降階梯療法專家講座第26頁已經(jīng)提出或正在推廣策略

Tarragona策略（“降階梯”治療策略）抗菌藥干預(yù)策略（循環(huán)或輪換用藥）轉(zhuǎn)換治療策略：

同類藥品——降級治療策略不一樣藥品——序貫治療短程治療（尚待研究）減量治療（尚待研究）抗菌藥物降階梯療法專家講座第27頁優(yōu)化抗生素治療策略及背景抗菌藥品降階梯療法抗菌藥物降階梯療法專家講座第28頁“降階梯”治療策略重癥感染往往是造成患者死亡主要原因。伴隨抗菌藥大量使用，耐藥菌株不停增加，使原有效抗菌藥變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，給曾經(jīng)輝煌抗生素時代籠罩上了陰影。合理、有效地使用抗菌藥品是抗感染治療一項新挑戰(zhàn)。抗感染治療主要目標(biāo)必須是增加危重患者存活率，并能預(yù)防細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。在重癥感染治療早期階段使用廣譜抗菌藥是十分必要，只有早期有效治療才能增加其生存機(jī)會，這已形成了一個具備國際性共識，即采取降階梯治療（De－EscalationTherapy）策略。

抗菌藥物降階梯療法專家講座第29頁

相關(guān)名詞及縮寫

MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌MRSE：甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌

抗菌藥物降階梯療法專家講座第30頁MRSA、MRSE感染危險原因長久住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性疾病老年病人抗菌藥物降階梯療法專家講座第31頁MRSA、MRSE感染可能是致命MRSA、MRSE感染：程度重、易致流行或暴發(fā)、治療困難死亡率可高達(dá)34-50％抗菌藥物降階梯療法專家講座第32頁MRSA感染死亡率顯著高于MSSA死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%1.CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一項比較MRSA與MSSA死亡率前瞻性研究結(jié)果顯示抗菌藥物降階梯療法專家講座第33頁MRSA、MRSE感染可能是致命經(jīng)研究證實：金葡菌與綠膿桿菌一直在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位

我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40％

表皮葡萄球菌有60%為MRSE(美國)凝固酶陰性葡萄球菌有52%為MRSCN(北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)感染MRSA和MRCNS總體發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于小區(qū)

抗菌藥物降階梯療法專家講座第34頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第35頁重癥病房常見革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬全國7城市14家醫(yī)院重癥病房分離菌株抗菌藥物降階梯療法專家講座第36頁1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.;6:1-6造成院內(nèi)MRSA感染升高危險原因1既往使用過抗生素，尤其是：氟喹諾酮類/三代頭孢菌素大量使用！長久住院ICU患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長久腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品

存在高危原因之一，就要考慮是否院內(nèi)MRSA感染抗菌藥物降階梯療法專家講座第37頁相關(guān)名詞及縮寫

小區(qū)取得性肺炎（CAP）

CommunityAcquiredPneumonia

是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上肺間質(zhì))炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。常見病原體：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第38頁相關(guān)名詞及縮寫

醫(yī)院取得性肺炎（HAP）

HospitalAcquiredPneumonia

是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包含老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生肺炎。

抗菌藥物降階梯療法專家講座第39頁HAP

以ICU取得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）較為常見；另外，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主肺炎以及其它重危患者。常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第40頁相關(guān)名詞及縮寫

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）

VentilatorAssociatedPneumonia

是因為接收機(jī)械通氣治療患者呼吸道防御功效受損，并暴露于大量潛在病原菌之后所發(fā)生一個肺炎。是HAP一個主要方面，其病死率高。機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管(切開)機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管(切開)機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔管后48h內(nèi)并發(fā)肺炎；部分重癥HAP需機(jī)械通氣者應(yīng)按VAP處理?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第41頁

VAP

由耐藥細(xì)菌引發(fā)VAP兩個危險原因為：VAP之前機(jī)械通氣時間大于7d以及近期（15d）使用過抗菌藥品。而造成VAP主要是多重耐藥細(xì)菌，包含銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA及ESBLs，其中90％致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素聯(lián)合方案敏感?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第42頁呼吸道常見G-致病菌抗菌藥物降階梯療法專家講座第43頁銅綠假單胞菌是院內(nèi)取得性感染常見致病菌，因為該菌產(chǎn)生各種蛋白酶引發(fā)組織破壞和感染播散，常造成致命性感染。其耐藥率高，耐藥機(jī)制復(fù)雜。抗菌藥物降階梯療法專家講座第44頁13720株銅綠假單胞菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟抗菌藥物降階梯療法專家講座第45頁10533株肺炎克雷伯菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉40%抗菌藥物降階梯療法專家講座第46頁7613株鮑曼不動桿菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟二代頭孢類抗生素耐藥率〉50%抗菌藥物降階梯療法專家講座第47頁3147株嗜麥芽窄食單胞菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟二代頭孢類抗生素耐藥率〉35%抗菌藥物降階梯療法專家講座第48頁20987株大腸埃希菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉55%抗菌藥物降階梯療法專家講座第49頁

降階梯治療(De-EscalationTherapy)

是近年來提出一個對于嚴(yán)重細(xì)菌感染新治療策略。該策略包含兩個階段：第一階段使用最廣譜抗菌藥品，目標(biāo)在于預(yù)防患者病情快速惡化，防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，預(yù)防器官功效障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)；第二階段重視降級換用相對窄譜抗菌方案，以降低耐藥菌發(fā)生可能，并優(yōu)化治療成本效益比?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第50頁

特征

開始抗感染治療即選取廣譜、強效抗菌藥，或經(jīng)過聯(lián)適用藥，以盡可能覆蓋可能造成感染病菌。在用藥48~72小時，當(dāng)病情得到控制、臨床癥狀改進(jìn)、體溫下降，此時再依據(jù)微生物學(xué)檢驗和藥敏結(jié)果，調(diào)整抗菌藥使用，使之更含有針對性?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第51頁用強效抗菌藥目標(biāo)阻斷感染進(jìn)展及由此引發(fā)多器官功效不全，控制疾病發(fā)展，一旦明確了致病菌及其藥敏結(jié)果，即可有針對性地降級使用針對性抗生素，以減輕起始廣譜抗菌藥治療壓力，這就是降階梯療法全部含義?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第52頁

適應(yīng)降階梯治療患者

重癥肺炎（高熱、呼吸頻率快、感染性休克）存在危險原因（曾接收抗菌藥品治療、住院時間長、機(jī)械通氣）含有高危死亡風(fēng)險患者（如老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭者及有休克表現(xiàn)者）由假單胞菌屬引發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎高度懷疑患者為耐藥菌感染及顯著含有死亡危險原因抗菌藥物降階梯療法專家講座第53頁患者特征病原學(xué)特點

細(xì)菌感染多耐藥菌株多革蘭陰性菌多復(fù)合感染多重復(fù)感染多院內(nèi)感染多抗菌藥物降階梯療法專家講座第54頁臨床特點來勢兇猛各種器官受損死亡率高

抗菌藥物降階梯療法專家講座第55頁

在治療上應(yīng)注意問題

應(yīng)強調(diào)降階梯治療用藥早期性和及時性。因為經(jīng)驗性治療基礎(chǔ)是當(dāng)?shù)赜?、本病房?xì)菌流行病學(xué)與藥敏試驗。所以，在應(yīng)用中一定要結(jié)合本單位實際情況，不停實踐和總結(jié)經(jīng)驗。最初經(jīng)驗性治療抗菌藥其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋全部可能致病菌，包含革蘭陰性菌和陽性菌(包含MRSA)，以提升首次用藥成功率。抗菌藥物降階梯療法專家講座第56頁

在治療上應(yīng)注意問題

最初經(jīng)驗性抗生素治療策略是“猛擊”，培養(yǎng)匯報后再針對性調(diào)窄抗菌譜，這是防止VAP治療不足最安全方法。防止傳統(tǒng)性“從低到高”“階梯治療”或“逐步升級”“螺旋式”治療安排?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第57頁重癥HAP(VAP)經(jīng)驗性抗生素治療

通常首選藥品為：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替換藥品結(jié)構(gòu)性肺?。嚎辜賳伟幤?哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包含大劑量環(huán)丙沙星)β-內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+克林霉素或甲硝唑：或β-內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉素烯類＋氨基糖苷類＋氨曲南抗菌藥物降階梯療法專家講座第58頁最強療法針對MRSA感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)混合感染提出了抗菌藥品最強療法：方案1：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射（間隔60min）頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min萬古霉素0.5～1g＋生理鹽水100ml靜脈滴注60min向2中加入氫化可松30mg加3dBid連用7d

抗菌藥物降階梯療法專家講座第59頁

最強療法

方案2：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射阿米卡星100mg＋生理鹽水100ml（在“1”60min后）靜脈滴注30min頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min向3中加入氫化可松30mg加3dBid連用7d抗菌藥物降階梯療法專家講座第60頁

HAP和嚴(yán)重全身性感染

HAP和嚴(yán)重全身性感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中兩種最常見、最嚴(yán)重疾病HAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高HAP和嚴(yán)重全身性感染抗生素治療如不適當(dāng)，能夠增加病死率抗菌藥物降階梯療法專家講座第61頁細(xì)菌性腦膜炎(CSF)臨床上細(xì)菌性腦膜炎(CSF)培養(yǎng)陽性率很低，且培養(yǎng)需要一定時間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標(biāo)本后盡早治療，故經(jīng)驗治療就顯得尤其主要。兒童：萬古霉素＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古霉素＋利福平抗菌藥物降階梯療法專家講座第62頁

復(fù)雜醫(yī)院感染難題

院內(nèi)感染耐藥菌株使慣用抗菌藥效果差或無效

耐藥菌株出現(xiàn)交叉性耐藥

需氧與厭氧菌混合，又有各種條件致病菌參加感染，即使聯(lián)適用藥仍不能控制感染

難以快速、準(zhǔn)確地判斷和培養(yǎng)出真正致病菌，尤其是厭氧菌，而針對性強抗菌藥又須在藥敏結(jié)果后選擇

抗菌藥物降階梯療法專家講座第63頁抗感染治療應(yīng)考慮標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)治療——消除致病菌

病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展惡性循環(huán)

對癥治療——爭取足夠時間以利痊愈

前兩個方面成功均可提升生存率，而最終首先成功可降低不適當(dāng)醫(yī)療所造成死亡

抗菌藥物降階梯療法專家講座第64頁降階梯治療包含什么？抗菌藥物降階梯療法專家講座第65頁降階梯治療策略

第一階段應(yīng)用最廣譜抗菌藥治療以改進(jìn)病人預(yù)后（降低病死率，預(yù)防器官功效障礙，并縮短住院時間）第二階段重視“降級”換用相對窄譜抗菌方案以降低耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比抗菌藥物降階梯療法專家講座第66頁

降階梯治療第一階段

一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)馬上開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇抗生素覆蓋全部可能致病菌抗菌藥物降階梯療法專家講座第67頁

標(biāo)準(zhǔn)

選擇起始適當(dāng)抗菌藥治療時應(yīng)考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌藥敏情況一些抗菌藥可能促使細(xì)菌產(chǎn)生對其它種類抗菌藥耐藥性選擇對耐藥性影響最小藥品重視門診抗菌藥治療對住院患者抗生素耐藥影響適當(dāng)情況下應(yīng)選擇聯(lián)適用藥抗菌藥物降階梯療法專家講座第68頁

確定起始治療時應(yīng)考慮原因

單藥治療與聯(lián)合治療藥品劑量和用藥頻率組織穿透性用藥時機(jī)藥品毒性（不良反應(yīng)）影響耐藥性危險既往抗菌藥治療抗菌藥物降階梯療法專家講座第69頁選擇起始適當(dāng)治療時要考慮原因患者特點：依據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性評定經(jīng)驗性選擇治療方案。當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料：依據(jù)藥敏資料，并考慮既往抗生素治療，選擇能夠覆蓋全部致病菌經(jīng)驗性治療方案?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第70頁選擇起始適當(dāng)治療時要考慮原因

起始抗生素治療劑量及療程：選擇對感染部位穿透性很好且含有很好耐受性抗生素進(jìn)行起始經(jīng)驗性治療（考慮抗生素組織穿透性）。聯(lián)合治療和單藥治療：起始抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋可能致病菌，防止耐藥性發(fā)生，假如必要聯(lián)適用藥時，聯(lián)合方案應(yīng)含有協(xié)同作用?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第71頁

初始抗生素經(jīng)驗性治療失敗原因

所選取抗生素不能全方面覆蓋病原體

造成病原體未被覆蓋原因有：該種病原體在該醫(yī)院不常見；感染源控制辦法不適當(dāng)；患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。抗菌藥物降階梯療法專家講座第72頁

優(yōu)化初始抗生素治療辦法

了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性特點影響前期抗生素治療藥品選擇及時恰當(dāng)治療利用適當(dāng)治療劑量需要時應(yīng)用聯(lián)合治療抗感染控制辦法（如限制應(yīng)用）抗生素輪替使用降階梯和及時停藥縮短治療時間抗生素選擇多元化（如選取不一樣抗生素）

抗菌藥物降階梯療法專家講座第73頁

適當(dāng)起始治療對預(yù)后影響

阻斷病情進(jìn)展挽救生命縮短住院時間提升成本效益抗菌藥物降階梯療法專家講座第74頁抗菌藥對全身性感染：

是必要但并不足以完全改進(jìn)存活率適當(dāng)抗菌藥治療能夠使50%患者防止發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)預(yù)后：阻斷病情進(jìn)展嚴(yán)重全身性感染死亡適當(dāng)抗生素治療使病死率下降10%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%抗菌藥物降階梯療法專家講座第75頁

哌拉西林敏感及哌拉西林耐藥銅綠假單胞菌引發(fā)VAP

對ICU中由銅綠假單胞菌引發(fā)VAP患者進(jìn)行流行病學(xué)研究表明，34株對哌拉西林耐藥，101株對哌拉西林敏感哌拉西林耐藥獨立危險原因：致死基礎(chǔ)內(nèi)科疾病疾病起始嚴(yán)重程度既往使用氟喹諾酮類藥品“對于哌拉西林耐藥銅綠假單胞菌引發(fā)VAP而言，限制氟喹諾酮使用是唯一能夠進(jìn)行干預(yù)危險原因”抗菌藥物降階梯療法專家講座第76頁

腸桿菌感染病死率和不適當(dāng)治療

在一項對129例腸桿菌菌血癥患者進(jìn)行研究中：接收不適當(dāng)治療患者中63%(7/11)死亡，而接收適當(dāng)單藥治療患者病死率為17%(9/54)，接收適當(dāng)聯(lián)適用藥治療患者病死率為16%(10/64)。對于腸桿菌菌血癥患者，假如過去14天內(nèi)曾使用三代頭孢菌素，與使用其它種類抗生素相比，更輕易發(fā)生多重耐藥腸桿菌屬(p<0.001)?！凹偃缪囵B(yǎng)分離出腸桿菌，則不論體外藥敏活性怎樣，均應(yīng)慎重使用三代頭孢菌素?！笨咕幬锝惦A梯療法專家講座第77頁

對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染治療預(yù)后

假如懷疑感染可能由產(chǎn)生ESBLs菌株引發(fā)，應(yīng)經(jīng)驗性開始起始適當(dāng)抗生素治療。治療病死率%體外藥敏對產(chǎn)ESBL菌無效抗生素

71-內(nèi)酰胺類44喹諾酮36亞胺培南8抗菌藥物降階梯療法專家講座第78頁頭孢菌素可能不能有效地治療肺炎克雷伯氏菌菌血癥很多試驗室不能檢測產(chǎn)生ESBLs腸桿菌使用三代和四代頭孢菌素治療產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌感染時，臨床療效不佳抗菌藥物降階梯療法專家講座第79頁產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌，對氨基糖苷類、喹諾酮類藥品耐藥率顯著上升，國內(nèi)因β-內(nèi)酰胺類抗生素及其與酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素對該酶穩(wěn)定，能夠選取，碳青霉烯類仍是這類菌株感染時首選藥品。抗菌藥物降階梯療法專家講座第80頁10533株肺炎克雷伯菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉40%抗菌藥物降階梯療法專家講座第81頁20987株大腸埃希菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉55%抗菌藥物降階梯療法專家講座第82頁1362株奇異變形菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉抗菌藥物降階梯療法專家講座第83頁選擇藥品藝術(shù)證據(jù)證實問題：不適當(dāng)治療造成病死率增加理論上困難抉擇：相關(guān)廣譜抗生素治療對耐藥性影響顧慮平衡臨床證據(jù)顯示，采取各種廣譜抗生素進(jìn)行治療并不造成耐藥性增加抗菌藥物降階梯療法專家講座第84頁

碳青霉烯類

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強β-內(nèi)酰胺抗菌藥（G＋、G－、需氧與厭氧菌都有效，但對軍團(tuán)菌、依原體、支原體無效），因其含有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要抗菌藥品之一。

抗菌藥物降階梯療法專家講座第85頁國內(nèi)已經(jīng)上市品種亞胺培南（Imipenem/Cilastatin，泰能）默沙東美洛培南（Meropenem，美平）日本住友帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)日本三共厄他培南(Ertapenem，怡萬之)默抑制藥抗菌藥物降階梯療法專家講座第86頁

配方意義

泰能（亞胺培南/西司他?。?/p>

亞胺培南易被腎脫氫肽酶Ⅰ水解而失效，因其在腎內(nèi)高度代謝和潛在腎毒性，西司他丁作為腎脫氫肽酶Ⅰ抑制劑，可阻止亞胺培南在腎內(nèi)代謝并消除其腎毒性。故利用西司他丁與亞胺培南1：1適用。抗菌藥物降階梯療法專家講座第87頁配方意義克倍寧（帕尼培南/倍他米?。?/p>

帕尼培南對腎脫氫肽酶Ⅰ穩(wěn)定性比亞胺培南好，但在單獨使用時有相當(dāng)百分比經(jīng)腎近曲小管有機(jī)陰離子運輸系統(tǒng)向腎小管分泌，從而在腎皮質(zhì)蓄積并造成腎小管壞死。倍他米隆是一個對近曲小管有機(jī)陰離子運輸系統(tǒng)親和力遠(yuǎn)大于帕尼培南氨基衍生物，無腎脫氫肽酶Ⅰ抑制作用，無抗菌活性，亦不影響帕尼培南抗菌活性。將倍他米隆以1：1百分比與帕尼培南適用，可經(jīng)過倍他米隆競爭性抑制帕尼培南向腎小管分泌，從而降低其在腎皮質(zhì)濃度，減輕帕尼培南腎毒性?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第88頁配方意義美平（美洛培南）美洛培南對腎脫氫肽酶Ⅰ穩(wěn)定性比亞胺培南高4倍，單獨使用時也不會向腎小管分泌，故不需與倍他米隆或酶抑制劑西司他丁適用。抗菌藥物降階梯療法專家講座第89頁碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南

泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipenem

G++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+半衰期約1h約1h約1h

MRSA、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對本品耐藥

抗菌藥物降階梯療法專家講座第90頁對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性

碳青霉烯類對質(zhì)粒介導(dǎo)ESBLs、染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶均含有高度穩(wěn)定性。但可被金屬β-內(nèi)酰胺酶水解滅活，造成碳青酶烯類抗生素耐藥?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第91頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第92頁

與內(nèi)毒素關(guān)系

抗菌藥品能誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)毒素，不少抗菌藥是內(nèi)毒素誘導(dǎo)劑，快速殺菌類抗生素是最強內(nèi)毒素誘導(dǎo)劑，亞胺培南只誘導(dǎo)少許內(nèi)毒素釋放，美洛培南與帕尼培南誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平高于亞胺培南。血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動力學(xué)參數(shù)惡化相關(guān)。即使機(jī)體含有去除內(nèi)毒素能力，但對一些病情危重嚴(yán)重感染病人，在治療選擇用藥時應(yīng)適當(dāng)加以考慮?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第93頁臨床應(yīng)用重癥感染包含HAP、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞降低發(fā)燒病人，在病原體明確前，為了盡可能覆蓋可能病原菌，常作為經(jīng)驗性治療首選藥品，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。多重耐藥菌感染治療，如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株感染。第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想細(xì)菌引發(fā)腹膜炎、肺炎、敗血癥等?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第94頁亞胺培南/西司他丁

劑量不超出4g/d，1-2h慢滴，中樞毒性在三個藥中最大，尤其是老年人、腎功效不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)。帕尼培南/倍他米隆

劑量不超出2g/d，慢滴，基本無中樞毒性。用藥前需做皮試；用藥后可使尿呈茶色。美羅培南

常規(guī)0.5～1g，6～8h給藥一次，治療腦膜炎時提議每次2g，每8h一次。偶有癲癇發(fā)作(0.05%)，但遠(yuǎn)低于亞胺培南?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第95頁

厄他培南

本品分別于年11月、年4月、年在美國、歐洲和中國上市；對腎脫氫肽酶-1（DHP-1）穩(wěn)定；抗菌譜廣。對產(chǎn)ESBLs或廣譜內(nèi)酰胺酶（SBLs)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌臨床分離菌株抗菌活性與美羅培南和亞胺培南相同；對非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）無效對MRSA、MRSE、PRSP無效平均血漿半衰期約為4小時，可一天一次給藥抗菌藥物降階梯療法專家講座第96頁臨床用于繼發(fā)性腹腔感染、小區(qū)取得性肺炎(CAP)復(fù)雜性皮膚及從屬器官感染包含糖尿病足感染急性盆腔感染復(fù)雜泌尿系感染菌血癥抗菌藥物降階梯療法專家講座第97頁不良反應(yīng)程度較輕。但總發(fā)生率大約為20%：1.3%患者因發(fā)生了被認(rèn)為與藥品相關(guān)不良事件而停用厄他培南。厄他培南最常見不良事件為腹瀉(4.3%)、輸藥靜脈并發(fā)癥(3.9%)、惡心(2.9%)和頭痛(2.1%)。有一定神經(jīng)毒性，可誘導(dǎo)癲癇發(fā)作?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第98頁擔(dān)憂：厄他培南與作為多重耐藥G-菌最終防線亞胺培南、美洛培南和帕尼培南同屬碳青霉烯類抗菌藥，其一線使用是否會影響對亞胺培南、帕尼培南和美洛培南耐藥生態(tài)學(xué)?是否會使腸桿菌科篩選出水解碳青霉烯兩種酶、改變細(xì)菌通透性、加重非發(fā)酵菌耐藥問題?抗菌藥物降階梯療法專家講座第99頁我國各地報道MRSA發(fā)生率在20％~80％之間，因為其常同時對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效抗生素。但因為萬古霉素殺菌效應(yīng)相對遲緩，因而常聯(lián)合應(yīng)用利福平、磷霉素等?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第100頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第101頁

萬古霉素特點

對革蘭氏陽性菌包含MRSA，MRSE和腸球菌作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對難辯梭狀芽胞桿菌菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引發(fā)重視(耳、腎毒性等)，腎功效不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢抗菌藥物降階梯療法專家講座第102頁

替考拉寧特點

抗菌作用機(jī)制與萬古霉素相同抗菌譜也與萬古霉素相同，僅限于對革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌含有殺菌作用骨組織滲透性強不良反應(yīng)較低，腎毒性較低半衰期較長，天天給藥一次即可可用于門診病人，可靜推和肌注?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第103頁利奈唑胺第一個惡唑烷酮類，結(jié)構(gòu)特殊，無交叉耐藥性為當(dāng)前治療耐萬古霉素腸球菌感染藥品,對G-無效滲透性好：生物利用度100%當(dāng)常規(guī)治療失敗或使患者不耐受時，能夠用利奈唑胺能夠口服，適合用于門診病人長久服用會產(chǎn)生骨髓抑制使用時要監(jiān)控血象抗菌藥物降階梯療法專家講座第104頁

哌拉西林/他唑巴坦（Piperacillin/tazobactam）成份百分比：8:1商品名：特治星（Tazocin）他唑巴坦為最新，抑酶活性最強β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。抗菌藥物降階梯療法專家講座第105頁特治星是殺菌劑抗菌譜涵蓋：革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌厭氧菌抗菌藥物降階梯療法專家講座第106頁適應(yīng)癥：院內(nèi)取得性肺炎嗜中性白細(xì)胞降低性發(fā)燒嚴(yán)重腹腔感染各種細(xì)菌混合感染抗菌藥物降階梯療法專家講座第107頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第108頁頭孢哌酮－舒巴坦（舒普深?）藥效學(xué)特征對GNB包含綠膿、不動等非發(fā)酵菌具良好抗菌作用舒巴坦對不動桿菌具抗菌活性藥動學(xué)特征約75%藥品自膽汁排出，膽汁中濃度高適應(yīng)證腸桿菌科細(xì)菌，尤其是糖非發(fā)酵菌等引發(fā)呼吸、泌尿及肝膽系統(tǒng)感染抗菌藥物降階梯療法專家講座第109頁抗菌藥物降階梯療法專家講座第110頁降階梯治療策略第一階段應(yīng)用最廣譜抗生素治療以改進(jìn)病人預(yù)后（降低病死率，預(yù)防器官功效障礙，并縮短住院時間）第二階段重視“降級”換用相對窄譜抗菌方案以降低耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比抗菌藥物降階梯療法專家講座第111頁

“降級”時選擇藥品種類

依據(jù)分離細(xì)菌及其敏感性進(jìn)行選擇（比如，假如革蘭染色及培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)終止抗葡萄球菌治療）依據(jù)初始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn)依據(jù)患者體征和臨床反應(yīng)性，實施治療時間個體化采取各種不一樣藥品，了解所使用藥品不足（抗菌譜和劑量）抗菌藥物降階梯療法專家講座第112頁

將抗菌藥最突出特點用于臨床

抗菌特點MRSA、MRSE、腸球菌萬古、去甲萬古霉素產(chǎn)ESBLS

碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑產(chǎn)氨基苷鈍化酶G-桿菌奈替米星、阿米、異帕嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮藥動學(xué)特點安全性特點抗菌藥物降階梯療法專家講座第113頁降階梯治療第二步依據(jù)患者臨床表現(xiàn)（即初始廣譜抗生素療效）對于決定是否使用降階梯治療、采取何種藥品進(jìn)行降階梯治療及治療時間十分主要。

抗菌藥物降階梯療法專家講座第114頁降階梯治療第二步假如ＩＣＵ患者出現(xiàn)發(fā)燒和肺部侵潤性病變，初始經(jīng)驗性治療臨床療效好，即可對患者實施抗菌藥降階梯治療。抗菌藥物降階梯療法專家講座第115頁第二階段治療分類第一類患者假如患者在治療當(dāng)日和治療第３天臨床肺部感染評分（CPIS）均≤６分，患細(xì)菌性肺炎可能性不大，且也無肺外感染證據(jù)，即可考慮在第３天停頓治療。抗菌藥物降階梯療法專家講座第116頁

CPIS（ClinicalPulmonaryInfectionScore）

臨床肺部感染評分

是對體溫、血中性粒細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部Ｘ光片、肺部侵潤進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)綜合評分，最大為１２分，對診療、治療和評價肺炎患者有一定意義。接收機(jī)械通氣ICU患者CPIS＞６分即可被診療為肺炎?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第117頁

第二階段治療分類

第二類患者假如病原菌培養(yǎng)陰性，在標(biāo)本采集之前未接收過抗菌藥治療或抗菌藥治療＞７２小時患者，則提議對該類患者進(jìn)行單藥治療７～８天。對一些經(jīng)過慎重篩選患者（患細(xì)菌性肺炎可能性小，也無肺外感染證據(jù)患者）能夠只進(jìn)行３天治療，但這種治療方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第118頁

對于單藥治療選擇有兩種考慮：假如培養(yǎng)出非高度耐藥細(xì)菌是肺炎病原菌而不是定殖菌，可依據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；假如培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出不是引發(fā)感染病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ藥品，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林／三唑巴坦、頭孢吡肟或大劑量左氧氟沙星。假如患者之前接收過抗生素治療，應(yīng)考慮耐藥可能性?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第119頁

第二階段治療分類

第三類患者培養(yǎng)陽性，為非高度耐藥病原體，且培養(yǎng)之前未接收抗生素治療或接收抗生素治療＞７２小時，對該類患者可進(jìn)行７～８天單藥治療。單藥選擇標(biāo)準(zhǔn)與第二類患者相同。

抗菌藥物降階梯療法專家講座第120頁第二階段治療分類第四類患者患者病原學(xué)檢驗培養(yǎng)陽性，且為高度耐藥病原體，提議依據(jù)患者臨床療效來調(diào)整改療時間，可長達(dá)10～21天?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第121頁選擇藥品金黃色葡萄球菌

MSSA首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替換：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。

MRSA首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星。替換：替考拉寧、利奈唑胺等抗菌藥物降階梯療法專家講座第122頁

選擇藥品

腸桿菌科

大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖甙類。替換：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。抗菌藥物降階梯療法專家講座第123頁

選擇藥品

流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替換：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)、碳青霉烯類?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第124頁

選擇藥品

銅綠假單胞菌

首選：氨基糖甙類加抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶等)或氟喹諾酮類。替換：氨基糖甙類聯(lián)合氨曲南或亞胺培南?？咕幬锝惦A梯療法專家講座第125頁13720株銅綠假單胞菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟抗菌藥物降階梯療法專家講座第126頁

選擇藥品

不動桿菌

不動桿菌對一、二代頭孢菌素，半合成廣譜青霉素耐藥率達(dá)70%～80%，對第三代頭孢菌素耐藥率達(dá)