解讀醫(yī)療核心制度專家講座

現(xiàn)實狀況:醫(yī)務人員尤其醫(yī)務管理者不熟知醫(yī)療關鍵制度；醫(yī)療關鍵制度執(zhí)行不力。

1醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第1頁執(zhí)行醫(yī)療關鍵制度

現(xiàn)實意義2醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第2頁規(guī)范診療行為，發(fā)揮團體合作精神提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務人員自律維權表達3醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第3頁醫(yī)療關鍵制度

關鍵點解讀

4醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第4頁核心制度首問負責制門診、急診首診負責制度綠色通道管理要求搶救工作制度危重患者管理制度查房制度醫(yī)囑制度查對制度5醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第5頁知情同意通知制度醫(yī)患溝通制度有創(chuàng)操作管理制度手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度圍手術期管理制度病歷書寫管理制度病歷質量管理制度6醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第6頁臺州市中醫(yī)院首問負責制度7醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第7頁臺州市中醫(yī)院首問負責制度1、當來訪者問到你，或接到來信、來電，你就是首問責任人。2、首問負責制就是馬上就辦，你應該馬上認真負責，在自己職責范圍內幫助辦理，預防扯皮、推諉，不是你處理問題，應向來訪者說明情況，提供線索，指導辦理部門、科室。3、首問責任人必須做到熱情接待，優(yōu)質服務，語言文明，舉止禮貌，規(guī)范服務，并做好統(tǒng)計，及時匯報。8醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第8頁臺州市中醫(yī)院門診、

急診首診負責制度9醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第9頁一、門診首診負責制對非本科疾病患者，首診醫(yī)師應主動介紹到應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請相關科室會診。禁止相互推委。門診醫(yī)師必須要求認真書寫門診病歷。10醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第10頁二、急診首診負責制1、普通急診病人，參考門診首診負責制執(zhí)行，由急診室護士通知相關科室值班醫(yī)師。2、重危病人如非本科室范圍，首診醫(yī)師首先對病人進行常規(guī)搶救，并馬上通知相關科室醫(yī)師會診，并上報醫(yī)務部（非上班時間為總值班）。在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救辦法方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。11醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第11頁二、急診首診負責制3、如遇復雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應首先進行必要搶救，并通知醫(yī)務部（非上班時間為總值班）調集各相關科室值班醫(yī)師、護士等相關人員，當調集人員抵達后，以其中職稱最高者負責組織搶救，假如有一科疾病突出，則以該科室主任負責搶救。不得以任何理由推諉拖延，不然由此產生一切后果均由當事人負擔。12醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第12頁二、急診首診負責制4、凡重危搶救病人其主要生命體征（血壓、脈搏、呼吸）不穩(wěn)定，首診科室應主動搶救，待病情穩(wěn)定，方能收住入院。5、確定需轉院病人應按醫(yī)院相關制度辦理，轉院前，必須詳細認真填寫好搶救統(tǒng)計方便接收單位參考，同時落實護送辦法。13醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第13頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求14醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第14頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求（一）、進入綠色通道救治患者范圍：1、以下急危重癥病人：心跳呼吸驟停、急性中毒、各類休克、急性呼吸衰竭、消化道大出血、DIC（彌散性血管內凝血）、腦出血、腦疝形成、急性左心衰竭、多發(fā)傷、顱腦外傷、血氣胸、心包填塞、肝脾破裂、開放型骨折、氣管內異物、宮外孕破裂大出血等，以及其它疾病危重患者。15醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第15頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求2、重大交通事故患者、無家眷陪同交通逃逸事故傷者。3、急危重癥孕產婦。4、指令性任務病人，重大意外傷害事故，如風災、爆炸、傳染病、各種中毒等自然或人為災害造成眾多人身傷亡事故者。5、凡在我院開通綠色通道單位工傷事故職員。16醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第16頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求（二）、總體標準：1、有家眷陪同能夠經過預交款形式，交至急診收費處；2、無家眷陪同可由急診護理部經過扣留有效證件等（如身份證等）；3、假如既無家眷又未帶有效證件，同時符合進入綠色通道救治患者范圍，先行救治。17醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第17頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求（三）、詳細方法與辦法：1、凡遇上述急危重病人時，馬上主動搶救并同時通知急診科責任人、醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）。搶救期間堅持合理檢驗、合理用藥標準。2、如急需作CT等檢驗及化驗：相關科室應先給予檢驗，同時經辦人應向醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）電話匯報。急診科負責做好登記工作，總值班應在交班本上登記并通知醫(yī)務部。18醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第18頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求3、如急需輸血治療：電話匯報至醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）同意后，予輸血治療。4、如急需手術治療：先送手術室給予手術治療，后補辦掛號、繳費或住院手續(xù)，同時向醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）匯報。5、如需住院患者：匯報醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）同意后方可辦理住院手續(xù)，同時住院收費處做好登記。19醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第19頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求6、所收住科室須將綠色通道病人病情及欠費情況在3天內反饋給醫(yī)務部，若不及時匯報，繼續(xù)發(fā)生欠費，由所在科室負責。如搶救費用大于（或等于）元，應馬上向醫(yī)務部匯報，如3天內搶救費用大于5000元，還需向分管院長匯報。7、首次搶救結束后6小時內，救治科室、急診科應追討患者相關經治費用。20醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第20頁臺州市中醫(yī)院綠色通道管理要求（四）、對于綠色通道病人必須堅持先搶救標準，各科室及個人須認真執(zhí)行“首診負責制度”，不得以“不能及21醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第21頁臺州市中醫(yī)院搶救工作制度22醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第22頁臺州市中醫(yī)院搶救工作制度1、醫(yī)院成立醫(yī)療搶救小組，組長由業(yè)務副院長擔任，組員包含醫(yī)務部主任、護理部主任、臨床科室科主任、護士長、業(yè)務骨干、麻醉科主任等。2、各科要建立健全急、重、危搶救組織，技術操作常規(guī)和搶救程序。搶救器械及藥品必須齊全、完備、專員保管、定位放置、定量貯存，隨時保持正常運轉狀態(tài)，用后隨時補充，值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到思想、組織、藥品、器械四落實。23醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第23頁臺州市中醫(yī)院搶救工作制度3、各病房遇有需搶救危重病人，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應馬上填寫病危通知書，馬上通知家眷或單位。醫(yī)師未到以前，護理人員應依據病情及時給氧、吸痰、測血壓，建立靜脈通道，必要時行人工呼吸和胸外按壓。4、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，堅守崗位，對急危重病人要及時、嚴厲、靈敏地進行救治，嚴密觀察病情改變，做好各項統(tǒng)計，搶救有困難要及時匯報上級醫(yī)師及科主任，如需馬上手術病員應及時送手術室施行手術。24醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第24頁臺州市中醫(yī)院搶救工作制度5、如遇重大搶救，即由發(fā)生科室通知醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間），由總值班通知醫(yī)院醫(yī)療搶救小組到位。醫(yī)療搶救小組組員必須保持每日24小時通訊通暢，各相關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任，延誤搶救。6、搶救工作結束后，應做好搶救統(tǒng)計，認真檢驗總結搶救過程中經驗，以利改進工作。25醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第25頁臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度26醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第26頁臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度1.各科在醫(yī)師交班本上應重點對危重患者進行交接班,統(tǒng)計內容。2.醫(yī)師下班前除做好病程統(tǒng)計外,必須將危重患者情況及治療,觀察重點統(tǒng)計在交班本上,向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班。

27醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第27頁臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度3.危重患者主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師必須查看患者,并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師統(tǒng)計在病歷中。對治療有困難者,應請示科主任進行全科會診,討論治療搶救方案。4.除危重患者所在科室外,相關臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕。

28醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第28頁臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度5.重大或包括多科搶救時,除報本科主任外,還應及時上報醫(yī)務部（上班時間）或醫(yī)院總值班（非上班時間）。6.醫(yī)務部接到臨床科室危重患者情況匯報后,必須馬上下科室,對危重患者進行訪視，組織全院會診，危重患者視病情情況決定是否向主管院長匯報。

29醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第29頁臺州市中醫(yī)院查房制度30醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第30頁臺州市中醫(yī)院查房制度查房普通定在早晨進行，醫(yī)護人員提前做好準備，如病案、各項檢驗匯報及檢驗所需器械、器材等，經管醫(yī)師對所管病員每日最少查房二次，查房時要嚴格要求，認真負責。31醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第31頁臺州市中醫(yī)院查房制度一、查房人員要求：1、查房人員由臨床主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級組成。（三級查房制）2、科主任（副主任醫(yī)師）可負擔全科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，亦可負擔專業(yè)組內主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。3、臨床科室人員結構不合理，可由科主任于每年臨床醫(yī)務人員聘用工作中加以調整，上報醫(yī)教部立案。（1）住院醫(yī)師缺乏，可由低年資主治醫(yī)師作住院醫(yī)師使用。（2）主治醫(yī)師缺乏，可由副主任醫(yī)師使用。32醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第32頁臺州市中醫(yī)院查房制度二、院長定時查房院長組織相關科室責任人每個月行政或業(yè)務查房一次，每兩個月參加各科室查房一次，檢驗了解醫(yī)療、教學質量存在問題，并及時處理。33醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第33頁臺州市中醫(yī)院查房制度三、各級醫(yī)師查房質量要求：1、副主任、主任醫(yī)師查房：質量要求：重點處理疑難、危重病人診療治療，決定重大手術及特殊檢驗治療，抽查病例、醫(yī)囑、護理質量，介紹相關醫(yī)學理論及新進展，進行教學、考評、及時糾正醫(yī)療缺點。1）分管床位副主任醫(yī)師以上醫(yī)師每七天最少正規(guī)查房一次，告“病?！焙笕靸缺仨毺焯煊兄魅吾t(yī)師查房。2）主任醫(yī)師查房前，主治醫(yī)師應準備危重、疑難病歷和需要處理問題，由住院醫(yī)師匯報并做好一切準備，盡可能使資料齊全。34醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第34頁臺州市中醫(yī)院查房制度2、主治醫(yī)師查房：質量要求：對所管病人進行系統(tǒng)查房，處理診療處理問題，尤其對新入院、診療未明、治療效果不好病人進行重點查房，聽取醫(yī)護人員反饋和患者陳說，檢驗病歷并糾正其中錯誤統(tǒng)計，查看診療計劃，評價治療效果和醫(yī)囑執(zhí)行情況，決定出院、轉院（科）等問題。（1）主治醫(yī)師可每七天查房二次或隔日查房，晨間查房醫(yī)囑需經主治醫(yī)師審核后方可執(zhí)行，重危病人應及時且屢次查房。（2）新病人入院后48小時內修改住院醫(yī)師病歷，做出診療并在病歷對應欄目上署名。（3）查房時住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師及責任護士應參加并詳細統(tǒng)計主治醫(yī)師查房意見于病歷中。35醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第35頁臺州市中醫(yī)院查房制度3、住院醫(yī)師查房：質量要求：全方面巡視經治病人，重點巡視重危、疑難、新入院和術后患者，作出初步診療和處理，檢驗醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項輔助檢驗結果，檢驗病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。制訂深入診治方案。（1）率領實習醫(yī)生天天查房二次（晨間、下午）包含一次下午交班查房。（2）天天對分管病人進行系統(tǒng)查房；問詢病情，做對應體檢，查閱輔助檢驗匯報及醫(yī)囑執(zhí)行情況，結合病人治療效果負責進行處理。36醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第36頁臺州市中醫(yī)院查房制度四、各種病例查房要求：1、新入院病例：住院醫(yī)師應在病員入院2小時內進行查房；主治醫(yī)師必須在病員入院48小時內查房；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必須在病員入院一周內進行查房。2、普通病例：經三級查房后，臨床診療明確，治療方案確定，臨床治療效果好，在以后住院期間，只需維持2級查房。簡單病比如闌尾炎手術病例，手術順利，術后情況正常，只需進行2級查房（統(tǒng)計時作3級查房例數）。37醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第37頁臺州市中醫(yī)院查房制度3、危重病例（下達書面病危通知書）：住院醫(yī)師應隨時觀察病情改變并及時處理，必要時應請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時查房。4、疑難病例（2周內診療不明，住院期間試驗室檢驗結果有主要發(fā)覺，造成診療、治療變更；治療效果不好）。每七天必須進行3級查房，必要時應組織院內外會診。5、出院、轉院病例：對普通病例，在出院、轉院前夕應進行二級查房；對危重病例、疑難病例轉院前夕應進行三級查房。38醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第38頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度39醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第39頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度1、醫(yī)囑普通在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，不得涂改，如需要更改取消時，用紅筆標注“取消”字樣并署名和注明時間。暫時醫(yī)囑必須及時向護理人員交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。2、書寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護人員簽全名，并注明時間。3、病員住院期間經治醫(yī)師對病員全部醫(yī)療行為及使用醫(yī)療器械必須分步驟、分步驟在醫(yī)囑中完整統(tǒng)計。40醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第40頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度4、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要仔細復查無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須問詢清楚方可執(zhí)行。5、因搶救和手術不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。6、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不見病員不得下醫(yī)囑。禁止不看病人就開醫(yī)囑草率作風。41醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第41頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度7、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，護士長每七天總查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對后方可執(zhí)行。查對人員簽字。8、手術后和分娩后，術前和產前醫(yī)囑自動停頓，醫(yī)師應在術后和產后及時開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑統(tǒng)計單和各項執(zhí)行單。42醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第42頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度9、下一班執(zhí)行醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班統(tǒng)計上注明。10、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士普通不得給病員處理，但在緊急情況下，護士可針對病情暫時給予必須處理，但應做好統(tǒng)計并及時向經治醫(yī)師匯報。43醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第43頁臺州市中醫(yī)院查對制度44醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第44頁臺州市中醫(yī)院查對制度一、目標確保病人安全，預防診治過程中發(fā)生過失。45醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第45頁臺州市中醫(yī)院查對制度二、正文（一）臨床科室１．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。有創(chuàng)治療活動前，讓患者或其家眷陳說患者姓名。２．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、使用方法。３．清點藥品時和使用藥品前，要檢驗質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。４．給藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過重復查對；靜脈給藥要注意有沒有變質，瓶口有沒有松動、裂縫；給各種藥品時，要注意配伍禁忌。５．輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，確保安全。46醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第46頁臺州市中醫(yī)院查對制度（二）手術室１．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診療、手術名稱、手術部位標識、術前用藥。２．手術前，必須查對姓名、診療、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。３．凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點全部敷料和器械數。（三）藥房１．配方時，查對處方內容、藥品劑量、配伍禁忌。２．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有沒有變質，是否超出使用期；查對姓名、年紀，并交代使用方法及注意事項。47醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第47頁臺州市中醫(yī)院查對制度（四）血庫１．血型判定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。２．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。48醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第48頁臺州市中醫(yī)院查對制度（五）檢驗科１．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目標。２．搜集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。３．檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。４．檢驗后，查對目標、結果。５．發(fā)匯報時，查對科別、病房。49醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第49頁臺州市中醫(yī)院查對制度（六）病理科１．搜集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。２．制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。３．診療時，查對編號、標本種類、臨床診療、病理診療。４．發(fā)匯報時，查對單位。50醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第50頁臺州市中醫(yī)院查對制度（七）放射線科１．檢驗時，查對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目標。２．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。３．發(fā)匯報時，查對科別、病房。51醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第51頁臺州市中醫(yī)院查對制度（八）理療科及針灸室１．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。２．低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。３．高頻治療時，并檢驗體表、體內有沒有金屬異常。４．針刺治療前，檢驗針數量和質量，取針時，檢驗針數和有沒有斷針。52醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第52頁臺州市中醫(yī)院查對制度（九）供給室１．準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。２．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。３．收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。53醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第53頁臺州市中醫(yī)院查對制度（十）特殊檢驗室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）１．檢驗時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目標。２．診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗結果。３．發(fā)匯報時查對科別、病房。其它科室亦應依據上述要求精神，制訂本科室工作查對制度54醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第54頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度55醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第55頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度一、門診接診醫(yī)生詳細問詢病史、細致體格檢驗及認真病歷統(tǒng)計；介紹檢驗項目及注意事項；通知病人所患疾病、嚴重程度及預后；即將采取治療辦法和可能到達效果；用藥過程中可能出現(xiàn)不良反應及注意事項；治療期間需觀察問題；若患方不一樣意進行必要診療行為，在門診病歷中寫明并由患方簽署意見并簽字。二、急危重癥患者，由接診醫(yī)生第一時間以書面病危通知形式交待病情，內容應包含初步診療，可能病情改變及預后等，醫(yī)患雙方簽字。三、有住院指征拒絕住院者，應申明利弊，接診醫(yī)生以書面形式交待病情，于門診病歷中患方簽署拒絕住院意見。56醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第56頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度四、結合病史選擇恰當輔助檢驗并向病人介紹檢驗項目及注意事項；由主管醫(yī)師、護士以口述形式向患者本人、家眷或監(jiān)護人交待。在實施特殊檢驗、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗、特殊治療相關情況，并由患者簽署是否同意檢驗、治療醫(yī)學文書，醫(yī)患雙方簽字。內容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風險等。五、非手術病人必須在入院72小時內由經管醫(yī)師與病人或者家眷談話；手術病人因為診療未明、手術方案未定、疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超出5天，須知情談話；入院不擬手術，須有72小時內談話。內容應包含初步診療、當前治療、替換治療方案、可能病情改變，下一步辦法到達效果、預后及注意事項等，要有主管醫(yī)師及患方簽字。57醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第57頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度六、病人住院期間如出現(xiàn)病情改變或改變診治方案時，主管醫(yī)師應及時與病人及家眷談話，交待病情治療辦法，簽署確認意見并簽字。七、技術方法本身沒有生命危險，不過經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔，主管醫(yī)師應向患者說明，而且講明花費與治療效果之間關系，應給患者一個在高花費和低花費治療方法之間選擇機會，取得同意并簽字。參加醫(yī)療保險患者凡包括基本醫(yī)療保險目錄以外特殊檢驗、特殊用藥或治療時，主管醫(yī)師應向患者說明，取得同意并簽字。58醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第58頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度八、凡麻醉、手術中需留置體內材料術前由主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師向患者或授權人交待此次操作并發(fā)癥及可能出現(xiàn)各種風險、并發(fā)癥及防范辦法，患者或授權人了解后簽署意見并簽字，主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師簽字。九、計劃生育手術、各種侵入性操作（包含胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等），均需由責任醫(yī)生以書面形式向患者或授權人說明此次操作適應癥及可能出現(xiàn)各種風險、并發(fā)癥及防范辦法，患者或授權人了解后簽署意見并簽字，操作醫(yī)師署名。59醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第59頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度十、術前、術中、術后談話：各種手術操作，包含各種門診小手術。1、術前：當已完成必要化驗及檢驗，并經術前討論后，由主刀醫(yī)生或主管醫(yī)師完成與家眷術前談話，內容為：①術前各種檢驗結果；②術前診療、術前準備情況；③手術指征；④當前能夠采取治療方案及各自優(yōu)劣；⑤預定實施手術方案、時間、醫(yī)生名單；⑥手術風險、術中術后可能發(fā)生并發(fā)癥、治療防范辦法及其它可供選擇診療方法；⑦高值耗材選擇與使用。談話后由患者或授權人了解后簽署意見并簽字。60醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第60頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度2、術中：術中發(fā)覺與術前診療不符或發(fā)覺新病灶、因為病情改變、病變位置與術前不一致、麻醉改變等，或需改變原定手術方案，或術中出現(xiàn)意外情況，均應匯報請示副主任及以上醫(yī)師。完善補充患者或授權人簽署意見并簽字手續(xù)后方可繼續(xù)手術。術中情況危急，可結合現(xiàn)場錄音先口頭告之患者或授權人并征得同意，術后補辦簽字手續(xù)，必要時應匯報醫(yī)務部和分管院長，作術中急會診等處理。3、術后：術后24小時內由主刀或一助完成術后談話及簽字，重點內容為：手術經過，病灶所見、術后可能發(fā)生各種并發(fā)癥及對應對策、術后治療辦法和注意事項。61醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第61頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度十一、危重患者因特殊檢驗進行搬運有可能造成危險時，主管醫(yī)師應進行口頭或書面通知。十二、輸血及血制品前，主管醫(yī)師應以書面形式向患者本人、家眷或監(jiān)護人交待病情，簽署輸血知情同意書。十三、化療前由主管醫(yī)師向患者或授權人交待藥品毒副作用、注意事項及預防辦法，患方簽署確認意見，注意事項及預防辦法，患方簽署確認意見，醫(yī)患雙方簽字后統(tǒng)計于病程中。62醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第62頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度十四、對患者施行其它可能產生嚴重不良后果診療、治療活動時應有主管醫(yī)師進行書面形式通知。十五、普通情況下沒有危險，不過因患者病情危重，有可能引發(fā)意外風險操作，如心臟病患者、顱內壓升高患者插入氣管導管、胃管或胃鏡，插入膀胱鏡或導尿管等可能引發(fā)神經反射，易引發(fā)心臟停跳等情況，主管醫(yī)師應進行口頭或書面通知。63醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第63頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度十六、可能引發(fā)強烈過敏反應藥品及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用有毒性或成癮性藥品，如嗎啡類止痛藥品、化療藥及激素類藥品等有強烈毒性或嚴重不良反應藥品，主管醫(yī)師應進行口頭或書面通知。十七、診療不明等情況下試驗性診療或治療方法，如發(fā)燒待查試驗性藥品治療、開腹腔探查手術等，主管醫(yī)師應進行書面通知。64醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第64頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度十八、患者出院前，應由主管醫(yī)生或主管護士通知患者出院后起居、康復和注意事項。十九、患者轉科、轉院前，應由主管醫(yī)生通知注意事項及風險，并由患方簽署意見。65醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第65頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度簽署知情同意書注意事項：1．除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人署名者必須先簽署授權委托書，由委托書上患者指定代理人署名。2．普通情況下重大治療或檢驗方法必須有主治醫(yī)師以上人員，手術必須有手術者本人親自與患者或其家眷談話并簽署知情同意書，特殊情況下（比如夜班、急診）由住院醫(yī)師辦理，不過應將談話內容和結果及時向上級醫(yī)師匯報。66醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第66頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度3．必須將相關問題用群眾能夠聽懂語言，詳細、客觀、準確、真實地向患者或其家眷解釋清楚，并用科學醫(yī)學術語記載在知情同意書或病歷中，包含診療、治療或檢驗名稱，手術、治療或檢驗等過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥或風險程度及其后果，然后由患者或授權人簽署意見并簽字，醫(yī)師署名。4．假如患者意識清楚并有法定行為能力，普通情況下要求由患者自己親自簽字。67醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第67頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度5．假如包括到保護性醫(yī)療辦法，能夠先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，假如患者家眷不一樣意通知患者，必須由患者簽署委托家眷代理簽字“授權委托書”。6．患者文盲不會寫字時，可由患者指定其親屬等人代理簽字。68醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第68頁臺州市中醫(yī)院知情同意通知制度7．患者沒有法定行為能力時，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須由其法定代理人或近親屬代理簽字。8．當上述人員均不在場，患者意識不清又必須馬上搶救患者生命情況下，能夠按照“緊急避險”標準處理，由醫(yī)療機構責任人或授權責任人簽字后先進行治療，而且盡快通知患者親屬。9．特殊情況下可結合現(xiàn)場錄音、錄像方式進行通知。69醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第69頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度70醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第70頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度一、門診醫(yī)師醫(yī)患溝通要求l通知各項檢驗目標、大約費用。對育齡女性病人要了解月經史。2通知初步診療印象：依據問詢病史、體格檢驗及檢驗結果，得出初步診療、初步確定治療方案及預后分析。71醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第71頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度3通知處理意見。1）收入住院：若診療明確者，大約住院時間和費用，若診療不明確者，先人院詳細檢驗，明確診療，然后制訂詳細治療方案。患者拒絕住院時應予統(tǒng)計并盡可能簽字。2）收急診科觀察或輸液室輸液：應予統(tǒng)計輸液過程中有病情改變，及時匯報急診科值班護士或醫(yī)生，必要時收入住院3）門診隨診：復診時間、服藥等治療過程中，若出現(xiàn)藥品不良反應或病情改變，及時來院復診。72醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第72頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度二、醫(yī)技科室醫(yī)生醫(yī)患溝通要求1、申請單核查：接申請單后，準確查對姓名、性別、年紀、檢驗項目或部位等，按申請單要求檢驗，顯著不符者，及時與相關科室聯(lián)絡。2、匯報單：及時準確發(fā)放匯報單，眚知取單時間。遇病人問到病情時，盡可能不包括到臨床診療和治療意見。

73醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第73頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度三、非手術科室病房醫(yī)生醫(yī)患溝通要求l、首診醫(yī)生應溝通注意事項1）初步診療印象：依據門診資料、病史采集和體檢結果，得出初步診療印象。2）檢驗項目：為明確診療或判別診療，初步需要檢驗項目和大約費用。3）初步治療方案：依據以上資料，初步確定治療方案，用藥目標和可能產生不良反應以及對應處理。4）初步預后分析：遇病重或疑難病例，提前通知相關轉歸。74醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第74頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度2、經管醫(yī)生醫(yī)患通要求1）初步人院診療：依據現(xiàn)有資料，得出初步人院診療。2）補充相關檢驗：為明確診療或判別診療，需要再補充檢驗、大約費用，同時反饋相關檢驗結果。3）評定：依據現(xiàn)有資料，對病情做出科學評定（包含病情程度及預后轉歸情況），及時通知病人和家眷。4）治療方案：確定合理治療方案，用藥目標和藥品可能出現(xiàn)不良反應及處理辦法、復診情況。3、值班醫(yī)生每遇病情改變時，及時通知診察結果、相關處理及轉歸。75醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第75頁臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度四、手術科室病房醫(yī)生醫(yī)患溝通要求1、非手術科室相關內容通知。2、常規(guī)術前、術中、術后通知。3、術前通知術中風險、并發(fā)癥及處理辦法，尤其是術中風險預防辦法和出現(xiàn)意外補救辦法。4、術中新發(fā)覺，手術方式改變，暫時需切除臟器。5、術后通知：手術經過，病灶所見、術后可能發(fā)生各種并發(fā)癥及對應對策、術后治療辦法和注意事項。76醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第76頁臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度為了全方面落實“以人為本，以病人健康為中心”醫(yī)療服務理念，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務過程質量，防止醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺點發(fā)生，結合我院實際情況，特制訂本管理方法。77醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第77頁臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度78醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第78頁臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度有創(chuàng)操作前管理一、有創(chuàng)操作談話有創(chuàng)操作談話：有創(chuàng)操作前應由操作醫(yī)師向病人或家眷詳細說明疾病性質、診療、有創(chuàng)操作利弊、日期、方案及操作中和操作后可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥。必須用通俗語言，務必使病人及家眷完全了解。操作醫(yī)師與患者(或授權委托人)談話內容詳細統(tǒng)計在知情同意書上，讓患者(或授權委托人)仔細閱讀后，簽署意見、姓名、日期與病人關系等。急診有創(chuàng)操作如無家眷、單位領導，可由醫(yī)務部、分管院長或總值班簽字。79醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第79頁臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度二、有創(chuàng)操作前準備1、擇期有創(chuàng)操作在完成相關檢驗與評定后，下達擇期有創(chuàng)操作前醫(yī)囑。操作醫(yī)師進行風險評定。如需特殊體位或特殊器械、設備也應注明。特殊情況，可先進行搶救病人，以盡可能縮短等候時間。2、護士按照有創(chuàng)操作前護理常規(guī)，執(zhí)行好有創(chuàng)操作前醫(yī)囑。3、勉勵患者在接收有創(chuàng)操作前主動提供身份識別、部位確認、藥品使用等信息。80醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第80頁臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度有創(chuàng)操作中請示通報制度1、有創(chuàng)操作中如遇有疑難問題時，應請示上級醫(yī)師：操作醫(yī)師在疑難問題未得到處理，或未得到上級醫(yī)師明確指示時，不能繼續(xù)操作。2、有創(chuàng)操作中發(fā)覺操作中出現(xiàn)意外情況，應及時向上級醫(yī)師或科主任，作急會診。并向患者法定代理人、家眷通報，并完善補充家眷談話和簽字手續(xù)。81醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第81頁臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度有創(chuàng)操作后管理

在有創(chuàng)操作后一定時間內，應嚴密觀察病情，進行細致醫(yī)療護理，以減輕病人痛苦，預防和及時處理并發(fā)癥，促進病人早日恢復健康。

1、病程錄應在有創(chuàng)操作后即時完成，應統(tǒng)計麻醉方式、操作方案、操作中情況、操作后診療、操作后情況及操作后注意事項等。有創(chuàng)操作統(tǒng)計應在24小時內完成。應詳細詳細統(tǒng)計操作過程。有創(chuàng)操作統(tǒng)計由操作者書寫。上級醫(yī)師指導有創(chuàng)操作，必須經上級醫(yī)師署名認可。

82醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第82頁臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度2、病人回病房后，操作醫(yī)師應向值班醫(yī)護人員交班，危重病人應在醫(yī)師交班本上重點交班，并與接班醫(yī)師床頭交接，內容包含操作過程主要情況，操作中病情改變、輸液、出血、用藥等情況及病人回病房后情況，操作后注意事項及主要處理辦法。

3、操作后親密觀察病情改變，預防并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生并發(fā)癥做到早發(fā)覺、早處理。急診有創(chuàng)操作若不是經管醫(yī)師，亦應在操作后三天內要有操作醫(yī)師查房統(tǒng)計，發(fā)覺問題及時向經管醫(yī)師反饋，及時處理。4、有創(chuàng)操作術后第一天應有病程統(tǒng)計，病情嚴重者應連續(xù)記三天病程統(tǒng)計，內容包含病人生命體征、病情改變、治療方案及預防和處理并發(fā)癥辦法。83醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第83頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度84醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第84頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

一、目標：為落實落實《醫(yī)療技術臨床應用管理方法》，加強醫(yī)療技術和人員資格準入，維護患者安全，規(guī)范手術分級管理，加強手術安全管理、結合我院實際情況，特制訂本制度。85醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第85頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

二、要求：1、院部初步制訂對應手術范圍及對應醫(yī)師資質要求，供各手術科室參考。由各外科系統(tǒng)主任依據院部總體要求，充分依據科室實際情況，組織討論制訂詳細分級手術名稱以及對應各級醫(yī)師資質要求和詳細手術標準。2、要求各外科系統(tǒng)手術分級實施動態(tài)管理，依據科室實際情況及時提出調整，醫(yī)院定時組織手術分級管理審核小組對其進行審核，及時調整人員手術資質。86醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第86頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

三、總體標準：（一）手術分類依據手術過程復雜性和手術技術要求，把手術分為四類：1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低普通常見小手術。2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大各種中等手術。3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度各種大手術。4、四類手術：手術過程復雜、風險較大，手術技術難度大各種重大手術。87醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第87頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

（二）手術醫(yī)師分級全部手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。依據其取得衛(wèi)生技術資格及其對應受聘職務，要求手術醫(yī)師分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師88醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第88頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

（三）各級醫(yī)師手術準入范圍1、住院醫(yī)師：（1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年以上并做手術一助10次以上者，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術。（2）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書4年以上并做手術一助10次以上者，可獨立開展并熟練掌握一、二類手術。89醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第89頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三類手術，在上級醫(yī)師參加指導下，逐步開展四類手術。90醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第90頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術，可開展四類手術。亦可依據實際情況單獨完成部分四類手術、開展新手術。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，尤其是完成開展新手術或引進新手術，或重大探索性科研項目手術。91醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第91頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

（四）手術審批1、三、四類手術：標準上經術前討論，由科主任或科主任授權科副主任審批，簽字后報醫(yī)務部立案。部分常見三類手術，經醫(yī)務部授權科主任，由科主任審核同意科室立案，無須報醫(yī)務部立案。92醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第92頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

2、特殊手術：凡屬以下情形之一可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)務部立案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應該機立斷，爭分奪秒，主動搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。93醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第93頁臺州市中醫(yī)院手術分級管理、

手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

（1）主要臟器切除、截肢及手術可能造成毀容或致殘；（2）有可能引發(fā)糾紛或有糾紛手術；（3）高風險手術；（4）本單位新開展手術；（5）無主患者、可能引發(fā)或包括司法糾紛手術；（6）有重大手術并發(fā)癥需再次手術；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關要求辦理相關手續(xù)。

94醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第94頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度95醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第95頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度為了全方面落實“以人為本，以病人健康為中心”醫(yī)療服務理念，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務過程質量，防止醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺點發(fā)生，結合我院實際情況，特制訂本管理制度。96醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第96頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度術前管理一、術前討論、談話及麻醉訪視1、術前討論：（1）各類手術必須嚴格執(zhí)行術前討論制度。I一Ⅱ類手術由主治以上醫(yī)師提出，科主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師同意；Ⅲ一Ⅳ類手術、新開展手術、有可能嚴重影響患者生命質量手術、修改主要常規(guī)手術以及老人小孩疑難病例、有嚴重并發(fā)癥病人，必須由科主任組織全科人員共同討論(手術者、經管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長必須參加，必要時相關醫(yī)技科室人員參加)，重點討論診療、手術適應癥、術前準備、手術方案、麻醉方案、手術參加人員，最終確定手術方案，提出術中注意事項和應急處理方案、術后注意觀察事項，并在病歷及病例討論登記本上作好詳細統(tǒng)計。

97醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第97頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度（2）麻醉科應對重?；颊吒饕呻y病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術前討論，提出麻醉方案（包含麻醉人員安排、麻醉前準備、麻醉方法和藥品選擇、預測可能發(fā)生困難、并發(fā)癥及預防辦法）。98醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第98頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度2、術前談話：手術前應由手術主刀醫(yī)師或第一助手向病人或家眷詳細說明疾病性質、診療、手術指征、手術利弊、手術日期、手術方案、高值耗材選擇使用及手術中和手術后可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥，手術預后以及可能替換療法。腫瘤手術應以病理診療作為決定手術方式依據，依據術中冰凍病理診療結果需要調整手術方式，在手術前要充分說明。必須用通俗語言，務必使病人及家眷完全了解。主刀醫(yī)師或第一助手與患者(或授權委托人)談話內容詳細統(tǒng)計在手術(知情同意書)申請單上，讓患者(或授權委托人)仔細閱讀后，簽署姓名、日期與病人關系等。急診手術如無家眷、單位領導，可由醫(yī)務部責任人、分管院長或總值班簽字。99醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第99頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度3、麻醉訪視：麻醉科施術者應在術前檢視病人，了解術前準備情況，將麻醉方法、風險及可能變更方案向病人及家眷交代清楚，并簽署同意書。對未作好充分準備病人，有權拒絕麻醉。100醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第100頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度二、術前準備1、擇期手術在完成術前檢驗與評定后，下達擇期手術醫(yī)囑，并在手術前一天早晨12點前將手術通知單(電子通知單)送達手術室。手術醫(yī)師、麻醉師術前共同進行手術風險評定。通知單應注明手術時間、病人姓名、性別、床號、住院號、診療、手術方式、主刀及助手(如系指導手術應注明指導者)以及有沒有傳染性疾病(如乙肝、愛滋病等)或感染等。如需特殊體位或特殊器械、設備也應注明。急診手術應在30分鐘前通知手術室，麻醉科及手術室必須在30分鐘內作好手術準備，接收病人。特殊情況，手術室可先接收病人，手術醫(yī)生負責觀察，搶救病人，以盡可能縮短等候時間。101醫(yī)學資料解讀醫(yī)療核心制度專家講座第101頁臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度2、護士按照術前護理常規(guī)，執(zhí)行好術前醫(yī)囑。3、勉勵患者在接收手術前主動提供身份識別、手術部位確認、藥品使用等信息。主刀手術醫(yī)師應在手術前（普通病人于手術前一日，急診病人于手術之前）做好最終一次術前檢驗、查對。4、手術安排應優(yōu)先確保急診手術。手術病人由病房護士或急診護士護送，手術室負責接收。手術室護士接