呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理第1頁/共83頁

第1節(jié) 概述

(outline)呼吸系統(tǒng)疾病是常見病、多發(fā)病疾病譜的變化呼吸系統(tǒng)疾病的防治和護(hù)理任務(wù)非常重要第2頁/共83頁1呼吸系統(tǒng)

主要由鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺組成。

2呼吸道

以環(huán)狀軟骨為界，分為上下呼吸道【呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能】(structuresandfunctionsoftherespiratorysystem)

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上呼吸道:鼻咽喉主要作用氣體的通道,防止異物吸入,在發(fā)音和嗅覺中起重要作用鼻對(duì)吸入氣體有過濾、保濕、加溫作用喉是發(fā)音重要器官,在咳嗽中起主要作用.咽是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的共同通道會(huì)厭第4頁/共83頁

下呼吸道

是指從氣管至終末呼吸性細(xì)支氣管末端的氣道解剖結(jié)構(gòu)下呼吸道包括氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺實(shí)質(zhì)。分為傳導(dǎo)性氣道和功能區(qū)兩部分

第5頁/共83頁氣管切開部位2～4軟骨環(huán)處

支氣管鏡檢重要標(biāo)志隆突

小氣道臨床上將吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑〈2mm的細(xì)支氣管

氣管—支氣管—肺葉及肺段支氣管

—小支氣管—細(xì)支氣管—呼吸性細(xì)支氣管—肺泡管—肺泡囊＋肺泡第6頁/共83頁第7頁/共83頁

組織結(jié)構(gòu)和功能

氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)（粘膜、粘膜下層和固有膜）與其功能有關(guān)。

粘膜層：為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮， 細(xì)胞主要有纖毛細(xì)胞和杯狀細(xì)胞粘膜下層由疏松結(jié)締組織組成固有膜由彈性纖維、膠原纖維和平滑肌構(gòu)成第8頁/共83頁2．肺泡

肺泡上皮細(xì)胞有Ⅰ型細(xì)胞、Ⅱ型細(xì)胞和巨噬細(xì)胞

Ⅰ型細(xì)胞扁平型,占肺泡表面積95%,是氣體交換的場(chǎng)所.較少Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)而降低肺泡表面張力,防止肺萎陷第9頁/共83頁3肺的血液循環(huán)

肺有肺循環(huán)、支氣管循環(huán)雙重血液供應(yīng)第10頁/共83頁4．胸膜和胸膜腔第11頁/共83頁5肺的通氣和換氣功能

機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換稱為呼吸?！恋?2頁/共83頁肺通氣

通氣動(dòng)力來自呼吸肌運(yùn)動(dòng)引起的胸腔容積的改變。臨床上常用下列指標(biāo)來衡量肺的通氣功能

1）每分鐘通氣量（MV或VE）

是指靜息狀態(tài)下,每分鐘進(jìn)入或排出呼吸器官的總氣量。

MV=潮氣量X呼吸頻率,正常人潮氣量為400~500ml

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肺泡通氣量（VA)指在吸氣時(shí)進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣量，又稱有效通氣量。生理死腔（VD）是解剖死腔和肺泡死腔之和。VA=(VT-VD)×f第14頁/共83頁

最大通氣量MMV

要求受試者以最快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸時(shí)所測(cè)得的每分鐘通氣量。一般測(cè)試15S， 將所測(cè)值乘以4即可。通氣儲(chǔ)備百分比表示,正常值>93%，反映胸廓彈性,氣道阻力,肺彈性和呼吸肌的力量第15頁/共83頁

肺換氣

主要通過呼吸膜以彌散的方式進(jìn)行，氣體交換的主要?jiǎng)恿κ菤怏w在肺泡與血液之間的分壓差。呼吸膜由肺泡表面活性物質(zhì),液體分子層、肺泡上皮、纖維網(wǎng)狀間隙細(xì)血管基膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞六層結(jié)構(gòu)組成。第16頁/共83頁呼吸運(yùn)動(dòng)

是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)性反射和體液化學(xué)變化等三個(gè)環(huán)節(jié)予以實(shí)現(xiàn)第17頁/共83頁防御功能

1 調(diào)節(jié)和凈化吸入的空氣2 清除氣道內(nèi)異物3 反射性防御功能4 清除侵入肺泡的有害物質(zhì)5 免疫防御第18頁/共83頁誤吸入呼吸道的異物容易進(jìn)入右側(cè)支氣管的主要原因A右主支氣管比左主支氣管長(zhǎng)B右主支氣管比左主支氣管短C右主支氣管與氣管的夾角比左主支氣管小D右主支氣管與氣管的夾角比左主支氣管小且管徑略粗E右主支氣管起始部比左主支氣管高第19頁/共83頁

肺泡最主要功能A濕化空氣B凈化空氣C氣體傳導(dǎo)通道D氣體交換場(chǎng)所E濾清空氣第20頁/共83頁【護(hù)理評(píng)估】病史（1）患病和治療經(jīng)過1)患病經(jīng)過2)既往檢查,治療和療效3)與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)的病史第21頁/共83頁（2） 心理社會(huì)資料1)呼吸系統(tǒng)疾病多為慢性經(jīng)過,對(duì)病人造成多方面影響2)了解病人對(duì)疾病的過程,性質(zhì),防治和預(yù)后的認(rèn)知程度.3)根據(jù)病人的個(gè)性體征等,觀察病人對(duì)疾病的心理活動(dòng)特點(diǎn)或情緒反應(yīng)4)社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估第22頁/共83頁(3)生活史1)居住區(qū)及工作環(huán)境有無接觸變應(yīng)原2)吸煙3)生活習(xí)慣4)日?；顒?dòng)第23頁/共83頁2身體評(píng)估1)一般狀態(tài)應(yīng)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、體形、聲音、面容、體位和皮膚等。

2)頭、頸部注意口腔、氣管、血管、淋巴結(jié)等情況

3)胸部注意有無皮下氣腫、胸壁和胸骨壓痛、胸壁靜脈曲張等1)肺部2)心臟3)其他肝頸靜脈回流征陽性.杵狀指第25頁/共83頁

第26頁/共83頁3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1） 血液檢查（2）抗原皮膚試驗(yàn)（3）痰液檢查痰液是氣管、支氣管或肺泡的分泌物，不包括鼻咽口腔分泌物。第27頁/共83頁第28頁/共83頁

痰液收集方法及注意事項(xiàng)：1 自然咳痰法2 咳痰困難者3 環(huán)甲膜穿刺吸痰或經(jīng)纖支鏡防污染雙套管毛刷采樣第29頁/共83頁（4）胸腔積液檢查和胸膜活檢 （5）影像學(xué)檢查（6）放射性核素掃描（7）纖支鏡檢查（8）肺活組織檢查（9）呼吸功能測(cè)定第30頁/共83頁第32頁/共83頁第33頁/共83頁第二節(jié)

呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理第34頁/共83頁【咳嗽與咳痰】

咳嗽是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物和防御異物吸入?？人允呛粑到y(tǒng)最常見的癥狀之一?？忍凳墙柚夤苷衬ど掀だw毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。第35頁/共83頁

引起咳嗽和咳痰的常見病因有1 呼吸道疾?。? 異物，灰塵，刺激性氣體，過冷或過熱空氣等理化因素吸入和刺激；3 胸膜疾病4 心血管疾病5 其他第36頁/共83頁

性質(zhì)量氣味性狀

粘液性,漿液性,膿性和血性和混合性5種伴隨癥狀第37頁/共83頁第38頁/共83頁（1） 護(hù)理評(píng)估1病史病程的長(zhǎng)短和起病情況,性質(zhì)，節(jié)律，音色，發(fā)生時(shí)間，與體位的關(guān)系，伴隨癥狀等，有無著涼，氣候變化，花粉或屋塵吸入，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或精神因素等誘因，以及有關(guān)的職業(yè)和環(huán)境。觀察痰液的情況，評(píng)估過敏史，吸煙史﹑個(gè)人史，家族史，既往和目前檢查，用藥和治療情況。有無不良情緒反應(yīng)。第39頁/共83頁

身體評(píng)估

監(jiān)測(cè)生命體征(vitalsigns,includingtemperature,pulse,respirationandbloodpressure)

意識(shí)狀態(tài)、有無急性面容,發(fā)紺(cyanosis)和杵狀指(clubbingoffingers)氣管是否居中,有無頸部淋巴結(jié)腫大,或頸靜脈怒張.呼吸頻率和深度是否改變,有無桶狀胸,異常呼吸音,濕羅音,哮鳴音等.第40頁/共83頁3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第41頁/共83頁（二)常用護(hù)理診斷1清理呼吸道無效與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏，胸痛，意識(shí)障礙等導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)。2焦慮與咳嗽劇烈，排痰不暢而影響休息工作久治不愈有關(guān)3有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物增多，無力排痰，意識(shí)障礙有關(guān)第42頁/共83頁(三）目標(biāo)1能有效咳嗽,痰液易于咳出2能運(yùn)用有效地應(yīng)對(duì)方法緩解癥狀，減輕心理壓力3能正確運(yùn)用體位引流胸部叩擊等方法排除痰液第43頁/共83頁

（四）護(hù)理措施及依據(jù)第44頁/共83頁1清理呼吸道無效（1）環(huán)境提供整潔,舒適環(huán)境,減少不良刺激.保持室內(nèi)空氣新鮮,潔凈,維持合適的室溫(18～20℃)和濕度(50～60%),以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御機(jī)能.（2）避免誘因注意保暖.避免塵埃和煙霧,避免劇烈運(yùn)動(dòng).第45頁/共83頁(3)飲食護(hù)理（4） 觀察病情（5） 防止病菌傳播（6） 促進(jìn)有效排痰第46頁/共83頁1)深呼吸和有效咳嗽有助于氣道遠(yuǎn)端分泌物的排出，保持呼吸道通暢。⑴坐位⑵呼吸方式⑶深吸氣－屏氣（3～5S）－咳嗽第47頁/共83頁2）濕化和霧化療法達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液的目的，適于痰液粘稠和排痰困難者①濕化劑蒸餾水、生理鹽水、低滲鹽水（0.45％，較常用）②不適合霧化吸入的藥物（氨茶堿、糜蛋白酶、抗生素、地塞米松）③注意事項(xiàng)第48頁/共83頁3）胸部叩擊與胸壁震蕩適應(yīng)證久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無力者禁忌癥未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫等病人（1）操作前準(zhǔn)備（2)叩擊時(shí)避開部位（3）操作手法（4）操作力度、時(shí)間、病情觀察（5）操作后護(hù)理第49頁/共83頁4）體位引流

利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱重力引流

適應(yīng)癥肺膿腫、支擴(kuò)

禁忌癥呼吸功能不全、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者，1～2周內(nèi)大咯血者，嚴(yán)重心血管疾病年老體弱而不能耐受者

5）機(jī)械吸痰

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胸部物理治療（chestphysiotherapy,CPT)第51頁/共83頁（7）用藥護(hù)理

中樞鎮(zhèn)咳藥外周鎮(zhèn)咳藥第52頁/共83頁第53頁/共83頁祛痰藥惡心性祛痰藥刺激性祛痰藥粘痰祛痰藥第54頁/共83頁2焦慮（1） 環(huán)境介紹（2） 建立信心（3） 應(yīng)對(duì)方法3有窒息的危險(xiǎn)第55頁/共83頁（五）評(píng)價(jià)1病人呼吸道通暢，咳嗽，咳痰程度減輕，次數(shù)減少或消失2能運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)技巧，情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病治療有信心3生命體征平穩(wěn)，無窒息發(fā)生。第56頁/共83頁【呼吸困難】呼吸困難是指病人主觀感覺空氣不足呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)費(fèi)力，呼吸頻率，深度與節(jié)律異常第57頁/共83頁1呼吸系統(tǒng)疾病2循環(huán)系統(tǒng)疾病3中毒4血液病5神經(jīng)精神因素第58頁/共83頁

肺源性呼吸困難

1 吸氣性呼吸困難2 呼氣性呼吸困難3 混合性呼吸困難第59頁/共83頁1護(hù)理評(píng)估（1） 病史1起病緩急（突發(fā)、較急、緩慢）2有無誘因（過敏、活動(dòng)、用力或屏氣）3年齡，性別（兒童、青年、女性、老年）4伴隨癥狀5活動(dòng)情況（輕、中、重度）6心理反應(yīng)7用藥情況第60頁/共83頁（2） 身體評(píng)估1 神志2 面容與表情3 呼吸的頻率深度和節(jié)律4 胸部體征第61頁/共83頁(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鯴線檢查CT肺功能測(cè)定第62頁/共83頁2常用護(hù)理診斷（1）氣體交換受損呼吸道痙攣呼吸面積減少，換氣功能障礙有關(guān)（2）活動(dòng)無耐力與日常活動(dòng)時(shí)供氧不足，疲乏有關(guān)第63頁/共83頁3目標(biāo)（1） 病人呼吸困難減輕（2） 能有效的休息和活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐漸提高第64頁/共83頁4護(hù)理措施及依據(jù)第65頁/共83頁（1） 氣體交換受損1 環(huán)境2 飲食護(hù)理3 心理護(hù)理4 保持呼吸道通暢5 用藥護(hù)理6 病情觀察7 氧療和機(jī)械通氣第66頁/共83頁（2）活動(dòng)無耐力1）舒適體位2）呼吸訓(xùn)練3）休息和活動(dòng)第67頁/共83頁5評(píng)價(jià)（1）病人發(fā)紺減輕，呼吸頻率，深度和節(jié)律趨于正常或呼吸平穩(wěn)

(2)參與日?；顒?dòng)不感到疲勞, 活動(dòng)耐力提高第68頁/共83頁【咯血】

是指喉以下呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者。

常見疾病肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，肺炎，肺癌，慢性支氣管炎，慢性肺膿腫。第69頁/共83頁

咯血

嘔血

咯出血是血塊有痰液咯血前常有喉部作癢

嘔出的血為泡沫樣,嘔血前上腹不適,疼痛惡心并眩暈感

咯出血液為鮮紅色嘔出血液為咖啡樣

血液為堿性血液為酸性

鐵血黃素的巨嗜細(xì)胞血中伴有食物殘?jiān)?/p>

咯血數(shù)天內(nèi)仍有少量血液嘔血后上腹灼痛,大便潛血持續(xù)數(shù)天

除非血經(jīng)消化道咽下,否則大便顏色無變化大便呈黑色或柏油樣

有或沒有貧血常有貧血

有支氣管,肺或心臟病有胃病和肝病史第70頁/共83頁

根據(jù)咯血量分為

痰中帶血、

少量咯血（<100ML）

中等量咯血（100～500ml）

大量咯血（>500ml，或一次性300～500ml）

第71頁/共83頁【胸痛】

主要由胸部疾病、少數(shù)由其他疾病的病變所致。常見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌、胸膜腫瘤、支氣管炎等。注意詢問胸痛的起病情況、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響因素和伴隨癥狀等。第72頁/共83頁進(jìn)行有效咳嗽時(shí)，采取的適宜體位是：A去枕平臥位B側(cè)臥位C坐位D半臥位E仰臥位第73頁/共83頁

下列哪項(xiàng)不是呼吸系統(tǒng)病人最常見的主訴A咳嗽B咳痰C發(fā)熱D咯血E呼吸困難第74頁/共83頁3關(guān)于呼吸困難三凹征,下列說法哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A胸骨上窩、鎖骨上窩幾肋間隙在吸氣時(shí)明顯下降B提示大氣道有狹窄、阻塞C提示典型的呼氣性呼吸困難D伴有吸氣相高調(diào)哮鳴音E提示典型的吸氣性呼吸困難4引起紫紺的最主要原因是A血液循環(huán)狀況差B皮膚粘膜色素沉著C還原血紅蛋白的增加D氧和血紅蛋白的增加E貧血第7