國內(nèi)外臨床輸血指南及應(yīng)用

國內(nèi)外臨床輸血指南及應(yīng)用第1頁/共82頁依據(jù)衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》歐洲《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》美國血庫協(xié)會(huì)（AABB）《臨床輸血規(guī)范與實(shí)踐·第三版》美國紅十字會(huì)《輸血實(shí)踐指南·第二版》美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)血液成分治療專業(yè)組英國皇家血液服務(wù)中心《臨床輸血手冊·第四版》英國愛丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)第2頁/共82頁紅細(xì)胞的作用攜氧止血免疫傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)第3頁/共82頁紅細(xì)胞的攜氧功能第4頁/共82頁紅細(xì)胞的直接止血功能止血紅細(xì)胞可加速早期血栓的形成第5頁/共82頁紅細(xì)胞的間接止血功能

影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。第6頁/共82頁紅細(xì)胞的免疫功能紅細(xì)胞主要通過粘附致病原并將其運(yùn)送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細(xì)胞、T、B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞共同免疫粘附和殺傷。

第7頁/共82頁紅細(xì)胞血型抗原多樣性第8頁/共82頁總則AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/L第9頁/共82頁細(xì)則年輕而原來健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機(jī)械通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L非手術(shù)腫瘤患者Hb＜80g/L第10頁/共82頁細(xì)則急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L嚴(yán)重?zé)齻颊逪b＜100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95～105)g/L原來健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功第11頁/共82頁何時(shí)使用非限制性輸血？

有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短體位性低血壓心動(dòng)過速或充血性心衰乳酸水平增高第12頁/共82頁紅細(xì)胞輸注的最新原則個(gè)體化達(dá)到安全劑量即可盡量避免給孕婦輸血第13頁/共82頁急性失血的輸血指征血容量減少15%，無需輸血血容量減少15%—30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容第14頁/共82頁重癥貧血病人的輸血采用與急性失血相同的輸血閾值過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的補(bǔ)液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險(xiǎn)第15頁/共82頁血小板輸血指南血小板的及時(shí)供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻(xiàn)血小板使用量持續(xù)增加發(fā)展目標(biāo)：提高療效、減少副作用第16頁/共82頁血小板輸血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時(shí)，發(fā)生出血的可能性很小急性白血?。貉“褰档椭?0×109/L時(shí)輸注。如果發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/LM3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)＞20×109/L第17頁/共82頁手術(shù)失血對血小板的影響表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達(dá)到整個(gè)血容量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞稀釋性血小板減少（＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因第18頁/共82頁稀釋性血小板減少的表現(xiàn)微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)出血流出的血液無凝塊或凝塊很少流出的血液接近全血成分輸注血小板有效第19頁/共82頁外科手術(shù)血小板輸血指南手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞50×109/L重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞100×109/L輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù)第20頁/共82頁免疫性血小板減少癥

血小板輸注指南當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時(shí)，應(yīng)輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時(shí)配合其他治療措施，如靜脈注射甲強(qiáng)和丙球，可增強(qiáng)止血效果和提升血小板計(jì)數(shù)第21頁/共82頁血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會(huì)導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成第22頁/共82頁緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒有差異不含高效價(jià)抗A和抗B時(shí)，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則有溶血危險(xiǎn)，特別是小兒科病例第23頁/共82頁RhD不相容血小板輸注RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個(gè)劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個(gè)成人治療量的RhD陽性血小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體第24頁/共82頁輸注血小板注意事項(xiàng)注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童20~30ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費(fèi)輸注血小板過敏反應(yīng)多見第25頁/共82頁凝血因子凝血因子：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)凝血三要素：血管、血小板、凝血因子第26頁/共82頁凝血因子按照被發(fā)現(xiàn)的先后順序用羅馬字命名為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，ⅩⅢ，加上前激肽釋放酶、高分子量激肽原，共14個(gè)凝血因子FⅥ是Ⅴ因子的活化狀態(tài)除FⅣ是Ca2+外，余凝血因子都是蛋白質(zhì)多數(shù)由肝臟合成第27頁/共82頁凝血過程

第28頁/共82頁一些凝血因子的特性凝血因子血漿水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)

Ⅰ2~4×10990~12050~100

Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2001第29頁/共82頁實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)外源性凝血狀態(tài)評估：PT、PTA、INR內(nèi)源性凝血狀態(tài)評估：APTT、CT、ACT共同途徑凝血狀態(tài)評估：上述所有指標(biāo)+FIB+TT第30頁/共82頁紅血栓的形成第31頁/共82頁凝血因子缺乏先天性：多為單個(gè)凝血因子缺乏甲型血友?。‵Ⅷ缺乏）乙型血友病（FⅨ缺乏）丙型血友?。‵Ⅺ缺乏）血管性假血友?。╲WF缺乏）獲得性：常為多種凝血因子缺乏臨床表現(xiàn)：自發(fā)性出血損傷后難以止血第32頁/共82頁凝血因子稀釋或減少的表現(xiàn)整個(gè)創(chuàng)面彌漫性滲血滲出的血液無凝塊或凝塊很少滲出的血液淡紅色，有形成分較少輸注冷沉淀或血漿有效第33頁/共82頁國外常用的凝血因子制品rFⅧ、rFⅨ、rFⅦa

纖維蛋白原、FⅦ、FXI、FⅩⅢ濃縮劑vonWillebrand因子復(fù)合物

第34頁/共82頁凝血因子制品的缺陷半衰期短，F(xiàn)Ⅷ：8-12h，F(xiàn)IX：18-24h，rFⅦa：2-4h需要多次輸入，容易產(chǎn)生中和抗體，從而影響療效，甚至導(dǎo)致輸注無效血栓形成輸血不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、溶血反應(yīng)第35頁/共82頁FFP的應(yīng)用指征PT、APTT＞1.5倍INR＞1.5≥20U紅細(xì)胞，盡早用FFP需要補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ創(chuàng)面彌漫性滲血第36頁/共82頁冷沉淀（血漿中的精華）含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ、vWF含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白是濃縮的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期還用于抗感染治療治療劑量8～12U/次，必要時(shí)連續(xù)應(yīng)用第37頁/共82頁Slit蛋白與輸血

Slit蛋白是一種分泌型糖蛋白，由一個(gè)N-端信號肽、四個(gè)富含亮氨酸的重復(fù)序列（LRRs）、九個(gè)

EGF樣重復(fù)序列和一個(gè)C-端的半胱氨酸結(jié)合而成。

受體Robo胞外區(qū)是由5個(gè)Ig樣功能區(qū)和3個(gè)FN樣結(jié)構(gòu)域組成，胞內(nèi)區(qū)由4個(gè)CC基序組成。第38頁/共82頁

FernandisAZ,GanjuRK.Slit:aroadblockforchemotaxis[J].SciSTKE,2001,2001(91):e1.第39頁/共82頁研究背景第40頁/共82頁第41頁/共82頁冷沉淀與Slit蛋白

感染病人輸注冷沉淀后臨床癥狀改善炎癥反應(yīng)減輕細(xì)胞因子分泌減少治療有效，Slit2蛋白水平下降！第42頁/共82頁纖維連接蛋白維持血管的完整性增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減少局部細(xì)胞因子調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng)第43頁/共82頁

補(bǔ)充內(nèi)源性凝血因子，糾正凝血功能紊亂穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，加強(qiáng)其在體內(nèi)的免疫功能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能補(bǔ)充和調(diào)節(jié)Slit2蛋白分泌，穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境冷沉淀治療感染的作用機(jī)制第44頁/共82頁惡性腫瘤與冷沉淀惡性腫瘤病人凝血功能紊亂，常處于高凝狀態(tài)，易形成靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和血栓性靜脈炎高凝狀態(tài)促進(jìn)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，與患者的預(yù)后有著密切關(guān)系第45頁/共82頁惡性腫瘤與冷沉淀大量組織因子活化了凝血途徑纖維蛋白原的分解及纖溶系統(tǒng)受到抑制抑制凝血途徑激活、降低纖維蛋白原濃度是治療腫瘤患者的重要措施預(yù)防性使用抗凝藥物可以明顯改善預(yù)后第46頁/共82頁惡性腫瘤與冷沉淀冷沉淀含有大量的纖維蛋白原及其他凝血因子，激活凝血功能，處于高凝狀態(tài)的惡性腫瘤患者應(yīng)慎用當(dāng)腫瘤患者發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測結(jié)果補(bǔ)充凝血因子，用量宜偏小，止血即停用第47頁/共82頁2014年世界獻(xiàn)血者日關(guān)注點(diǎn)是：“安全血液挽救母親生命”WorldBloodDonorDay（14June）第48頁/共82頁殘酷的現(xiàn)實(shí)全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥分娩過程中和分娩后的嚴(yán)重出血是死亡的主要原因所有病例均發(fā)生在發(fā)展中國家第49頁/共82頁妊娠期血液生理血容量增加，血液稀釋，有利于胎盤灌注紅細(xì)胞生成素分泌增多每日需鐵3.6mg，85%~100%的孕婦缺鐵，可出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多60%~95%的孕婦葉酸缺乏凝血因子有不同程度升高，Ⅷ活性升高尤為明顯第50頁/共82頁妊娠期母體血液生理變化PT、APTT輕度縮短，TT無明顯變化血漿纖溶活性明顯降低，分娩時(shí)處于被抑制狀態(tài)血小板變化不大胎盤娩出后纖溶活性迅速增高第51頁/共82頁妊娠期輸血風(fēng)險(xiǎn)被丈夫和胎兒的紅細(xì)胞致敏，如果獻(xiàn)血者紅細(xì)胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，則會(huì)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎感染細(xì)菌、病毒第52頁/共82頁慢性貧血孕婦應(yīng)查明貧血原因只要能采用替代手段，就不要輸血不主張使用EPO重度貧血時(shí)需輸注紅細(xì)胞，輸血前務(wù)必進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn)重度貧血孕婦需進(jìn)行評估，能否繼續(xù)妊娠第53頁/共82頁產(chǎn)科出血特點(diǎn)大量急驟出血隱性出血、顯性出血產(chǎn)婦對出血的耐受性較強(qiáng)子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速緩解大失血容易導(dǎo)致腎衰第54頁/共82頁產(chǎn)后出血原因70%是宮縮乏力10%是軟產(chǎn)道損傷10%是胎盤滯留1%是凝血功能障礙其他

輸血治療從來都只是輔助手段，止血才是最重要的第55頁/共82頁對失血的估計(jì)目測法很不準(zhǔn)確，經(jīng)常低估如果收縮壓下降，失血量＞1000mlHb測定綜合判斷凝血功能及D-二聚體的動(dòng)態(tài)測定第56頁/共82頁產(chǎn)婦輸血原則AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L大出血產(chǎn)婦Hb＜100g/L第57頁/共82頁血小板輸血指南剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板＜50×109/L大失血手術(shù)，血小板＜100×109/L第58頁/共82頁緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒有差異O型血小板及AB型血小板可以用于四種血型的孕產(chǎn)婦不必考慮RhD血型第59頁/共82頁失血對孕產(chǎn)婦凝血因子的影響羊水有強(qiáng)烈的促凝作用胎膜已破、宮縮過強(qiáng)、胎盤早剝、前置胎盤、子宮鉗刮術(shù)、羊水穿刺術(shù)、剖宮產(chǎn)等使羊水進(jìn)入母體血液激活外源性凝血系統(tǒng)，消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纖溶系統(tǒng)，大量纖維蛋白原降解血液迅速轉(zhuǎn)入低凝或不凝狀態(tài)第60頁/共82頁羊水栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、抽搐，大部分病例并無明顯的前驅(qū)癥狀創(chuàng)面彌漫性滲血不易控制的陰道出血流出的血液凝塊很少或干脆無凝塊第61頁/共82頁羊水栓塞的輸血治療一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀冷沉淀的首劑量：12U注意補(bǔ)充AT-Ⅲ出現(xiàn)凝集傾向時(shí)，肝素應(yīng)見好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應(yīng)在強(qiáng)有力的輸血支持下果斷切除子宮第62頁/共82頁病例1孕3個(gè)多月在縣醫(yī)院引產(chǎn)只檢查了ABO血型系統(tǒng)，為O型血術(shù)前沒有常規(guī)備血術(shù)中發(fā)生大出血后才做“輸血前三項(xiàng)”，半小時(shí)后鑒定為Rh陰性血，轉(zhuǎn)院，1小時(shí)后到達(dá)某大醫(yī)院第63頁/共82頁病例1到達(dá)該院后因?yàn)闊o血遭推諉，過了2小時(shí)才開始搶救又過了1個(gè)多小時(shí)才與血液中心聯(lián)系血源直到大出血發(fā)生后8小時(shí)才等來血源，然而已無力回天。第64頁/共82頁對該案分析RhD血型是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但緊急搶救時(shí)可除外RhD陰性患者緊急搶救時(shí)可以用陽性血應(yīng)做子宮切除術(shù)醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預(yù)案第65頁/共82頁病例2產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1流2停經(jīng)28周，死胎引產(chǎn)后1小時(shí)陰道流血，開始流出的血液有凝塊，1小時(shí)后血不凝，失血3000ml后才開始輸血，輸注紅細(xì)胞3.5U、血漿500ml、新鮮全血200ml，仍流血不止患者家屬拒絕子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)院死亡第66頁/共82頁病例3產(chǎn)婦，32歲，孕4產(chǎn)2流1，停經(jīng)39周產(chǎn)時(shí)失血300ml，產(chǎn)后50分鐘才觀察到陰道大量流血，約1500mlBP50/30mmHg，血庫無血，保守治療無效，持續(xù)失血2小時(shí)后才緊急調(diào)血，BP下降至20/0mmHg輸注紅細(xì)胞4.5U，血漿550ml，冷沉淀8U，無效，失血4小時(shí)后死亡第67頁/共82頁病例4產(chǎn)婦，38歲，孕4產(chǎn)1流2，本次停經(jīng)41周催產(chǎn)分娩一活女嬰，產(chǎn)時(shí)陰道流血400ml產(chǎn)后40分鐘流血＞1000ml，血壓80/60產(chǎn)后70分鐘流血＞2000ml，血壓持續(xù)下降，立即行子宮全切術(shù)，手術(shù)剛開始呼吸心跳驟停，搶救后繼續(xù)手術(shù)累計(jì)失血＞3000ml，術(shù)后一直呼之不應(yīng)，對光反射不敏感第68頁/共82頁病例4術(shù)中輸血情況：紅細(xì)胞19.5U

血漿1700ml1個(gè)治療量機(jī)采血小板冷沉淀6U

纖維蛋白原1g第69頁/共82頁病例4病情無好轉(zhuǎn)，小便只有200ml，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院首次病程記錄：昏迷，無自主呼吸，對光反射消失，全身大片青紫，會(huì)陰側(cè)切處活動(dòng)性流血轉(zhuǎn)院后反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀直至血小板3×109/L，才申請一袋血小板轉(zhuǎn)院后6天死亡第70頁/共82頁病例5產(chǎn)婦，25歲，孕1產(chǎn)1，未做產(chǎn)前檢查分娩1男嬰，全身蒼白，搶救無效死亡產(chǎn)婦羊水栓塞，休克、大失血、DIC