口腔粘膜大皰類疾病

口腔粘膜大皰類疾病第1頁(yè)/共23頁(yè)第一節(jié)天皰瘡（pemphigus）定義：是一種嚴(yán)重的、慢性皮膚粘膜的自身免疫性疾病，出現(xiàn)不易愈合的大皰性損害。分類：根據(jù)皮膚損害特點(diǎn)尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型其中口腔粘膜損害以尋常型天皰瘡最多，且最早故口腔醫(yī)生能夠早期診斷具有重要的意義流行病學(xué)：任何年齡、種族和民族，發(fā)展較慢，56%僅表現(xiàn)為口腔損害；32%口腔損害伴皮膚損害；12%僅有皮膚損害60%的口腔損害早于皮膚損害６個(gè)月-ｌ年

第2頁(yè)/共23頁(yè)損害特點(diǎn)：“棘層松解”

１．尋常型天皰瘡：中老年人--口腔粘膜的大皰，最重早期：粘膜或皮膚1-2個(gè)水皰，而后：呈急性發(fā)作或逐漸加重２·增殖型天皰瘡：易受摩擦處皮膚（腋下、腹股溝）---皮膚：紅斑大皰，皰破后底有肉芽組織增殖呈乳頭狀并伴有角化性表現(xiàn)：口腔粘膜：同尋常型，但剝脫面出現(xiàn)明顯的乳頭狀增生，表面隆起如溝裂狀３．落葉型天皰瘡--皮膚紅斑及松弛性水皰（在紅斑上）潰成--廣泛性剝脫性皮炎，口腔損害少見(jiàn)４·紅斑型天瘡瘡---是紅斑基礎(chǔ)上的鱗屑并結(jié)痂（兩顴“蝶形”）第3頁(yè)/共23頁(yè)[病因]１．自身免疫學(xué)說(shuō)被確立天皰瘡：屬于HLA相關(guān)性自身免疫性疾病目前多認(rèn)為病毒感染、紫外線照射、含有巰基結(jié)構(gòu)的藥物（如青霉胺等）刺激微量元素、雌激素變化可能與ＰＶ發(fā)病有關(guān)２．發(fā)病機(jī)制：核心是在于棘層松解的出現(xiàn)圖５．１天皰瘡發(fā)病機(jī)制示意圖

第4頁(yè)/共23頁(yè)不明刺激原棘細(xì)胞間粘合物質(zhì)成為自身抗原

循環(huán)天皰瘡抗體產(chǎn)生

抗原抗體在棘細(xì)胞膜表面結(jié)合

經(jīng)典途徑細(xì)胞間正常的附著機(jī)制纖維蛋白溶解酶被干擾補(bǔ)體激活

細(xì)胞間粘合物質(zhì)降解棘層松解第5頁(yè)/共23頁(yè)[臨床表現(xiàn)]１．尋常型天皰瘡（1）口腔：口腔是早期出現(xiàn)病損的部位。全部有口損粘膜損害可先于皮膚或與皮膚同時(shí)發(fā)生。皰前：干、刺痛水皰：廣泛發(fā)生的大小不等皰壁薄而透明皰破：糜爛面（無(wú)炎癥，不出血，不易愈合）不規(guī)則，留殘壁，并向四周退縮損害部位：軟硬腭、咽旁及易受摩擦的任何部位揭皮試驗(yàn)陽(yáng)性：若將皰壁撕或提時(shí)，常連同鄰近外觀正常的粘膜一并無(wú)痛性地撕去，并遺留下一鮮紅的創(chuàng)棘層松解的現(xiàn)象：若在糜爛面的邊緣處探針可無(wú)痛性伸入粘膜下方，有診斷意義

第6頁(yè)/共23頁(yè)（２）皮膚：前胸、軀干及頭皮、頸、腋窩、腹股溝等易受摩擦處。早期：前胸或軀干1-2個(gè)水皰（在正常皮膚上）不融合，薄而松，液清，留色素尼氏征：側(cè)向推壓外表正常皮膚或粘膜，可成水皰；推趕水皰能使其在皮膚上移動(dòng)；用舌抵口腔粘膜，可使表層脫落或撕去，這些現(xiàn)象稱Nikolsky征出現(xiàn)于急性期的尋常型和落葉型天瘡瘡注意：急性期的類天皰瘡和大皰型多形紅斑也可有癥狀：輕癢，爛痛，可發(fā)熱無(wú)力、食欲不振等不斷有新水皰，大量失水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)從皰液中消耗，現(xiàn)惡病質(zhì)伴感染。若復(fù)發(fā)，不能有效控制病情，可因感染而死亡。（３）其他部位粘膜均可發(fā)生第7頁(yè)/共23頁(yè)２．增殖型天皰瘡（１）口腔：同尋常型，只是唇紅緣常有顯著的增殖（２）皮膚：腋、臍和肛周等皺褶部位大皰，尼氏征皰破后基部乳頭狀增殖，周有窄紅暈成群并可融合（３）其他粘膜：鼻腔、陰唇、龜頭等處均可發(fā)生３．落葉型天皰瘡（１）口腔：完全正?；蛭⒂屑t腫（２）皮膚：松弛大皰，破后有黃褐色鱗屑痂，翹邊（３）其他部位：眼結(jié)膜及外陰粘膜也常受累４．紅斑型天皰瘡（1）口腔：損害較少見(jiàn)（2）皮膚：面部對(duì)稱紅斑及鱗屑痂第8頁(yè)/共23頁(yè)[診斷]１．臨床損害特征早期單發(fā)口內(nèi)的紅色創(chuàng)面或糜爛性損害常難診斷尼氏征陽(yáng)性，或揭皮試驗(yàn)陽(yáng)性，則有助于診斷若陰性：也不能完全排除天皰瘡的診斷體質(zhì)日益下降，瘦弱也有助于診斷２．細(xì)胞學(xué)檢查早期新鮮大皰涂片---天瘡瘡細(xì)胞或棘層松解細(xì)胞（核大而圓）這類細(xì)胞量的多少與病情輕重相關(guān)３．活體組織檢查第9頁(yè)/共23頁(yè)４．免疫學(xué)檢查（1）免疫組織化學(xué)：直接免疫熒光法（彩圖17）定位顯示棘細(xì)胞層間的抗細(xì)胞粘接物質(zhì)的抗體。（２）血清抗體物質(zhì)的檢測(cè)：免疫熒光間接法（圖18）一般抗體效價(jià)為１：50時(shí)即有意義。（３）兔疫學(xué)檢查的意義１）組織抗體早期陽(yáng)性率高：２）血清抗體與病情相關(guān)：３）血清抗體與復(fù)發(fā)相關(guān)：復(fù)發(fā)前效價(jià)明顯升高４）血清抗體與底物相關(guān)：以人的口粘作底物的陽(yáng)性率較高第10頁(yè)/共23頁(yè)[鑒別診斷]ｌ．多形紅斑---多形滲出性紅斑，是急性炎癥性疾病口粘大小不等的紅斑、糜爛，灰黃色假膜尼氏征陰性皮膚為紅斑上可有水皰，而天皰瘡則是在正常皮膚上起皰２．剝脫性齦炎---牙齦非特異性炎癥緣齦及附著齦呈彌散性鮮紅斑、剝脫狀在扁平苔癬、類天皰瘡也均可出現(xiàn)３．大皰性表皮松解癥---少見(jiàn)先天性家族遺傳性皮膚病先天性彈性纖維不全而致皮膚脆弱皰數(shù)不多，數(shù)日愈合，尼氏征陰性口腔粘膜易受刺激而表皮剝脫糜爛第11頁(yè)/共23頁(yè)[治療]長(zhǎng)期過(guò)程，需要個(gè)體化治療方案病情、機(jī)體狀況、對(duì)皮質(zhì)類固醇的敏感性存在差異，１.支持療法大皰和大面積的糜爛可使血清蛋白及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量丟失飲食：高蛋白、高維生素靜脈補(bǔ)充---無(wú)法進(jìn)食者少量多次輸血---衰竭者充足的睡眠和愉快的情緒第12頁(yè)/共23頁(yè)２．腎上腺皮質(zhì)激素首選藥物----“雙刃劍”分為起始、控制、減量、維持四個(gè)階段在起始及控制階段強(qiáng)調(diào)“量大、從速”

在減量與控制階段側(cè)重“漸進(jìn)、忌躁”

潑尼松起始:60-100mg/d切忌由低量再遞加控制:用至無(wú)新的損害出現(xiàn)1-２周即病情控制后即可遞減減量:每次遞減5mg或減原量的10%較穩(wěn)1-2周減一次至低于30mg/d后減量時(shí)間也延長(zhǎng)維持:直到每日５-15mg為維持量第13頁(yè)/共23頁(yè)晨時(shí)一次給藥:（早晨7-8時(shí)）血漿皮質(zhì)激素處自然峰值a增加藥物療效

b對(duì)垂體促皮質(zhì)激素釋放的抑制程度輕

不良反應(yīng):（長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素）消化道潰瘍、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、庫(kù)欣綜合征、各種感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性等預(yù)防和減輕激素治療的并發(fā)癥：給予輔助藥物1魚(yú)肝油丸、鈣片---以預(yù)防骨質(zhì)疏松；2硫糖鋁、氫氧化鋁---保護(hù)胃粘膜；3適當(dāng)補(bǔ)鉀；4堿性液漱口---防止白色念珠菌感染；注意定期檢查：血壓、血糖、大便潛血、胸透

第14頁(yè)/共23頁(yè)３．免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤激素聯(lián)用，減后者用量、降副作用４．抗生素防止并發(fā)感染（細(xì)菌、念珠菌）５．血漿置換療法病情嚴(yán)重進(jìn)展期或激素療效不佳者去除循環(huán)自身抗體，緩解病情６．輔助治療非固醇類抗炎藥如羥基氯喹靜脈免疫球蛋白療法體外光化學(xué)療法去除白細(xì)胞光敏性７．局部用藥用0.25%四環(huán)素或金霉素含漱皮質(zhì)激素軟膏---促愈合干擾抗體在角骯細(xì)胞上的反應(yīng)８．中醫(yī)中藥扶正，補(bǔ)益氣血，減少激素副作用脾虛濕熱型：補(bǔ)中益氣湯、清脾除濕飲等熱毒熾熱型：黃連解毒湯、清瘟敗毒飲、清營(yíng)湯等。第15頁(yè)/共23頁(yè)

第二節(jié)瘢痕性類天皰瘡

又稱良性粘膜類天皰瘡、粘膜類天皰瘡常見(jiàn)，口腔、結(jié)合膜等體竅粘膜水皰為主病程緩慢，平均3-5年可失明無(wú)種族差異［病因］自身免疫性疾病[病理]上皮下皰，無(wú)棘層松解

第16頁(yè)/共23頁(yè)[臨床表現(xiàn)]１．口腔剝脫性齦炎樣的損害最典型、最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)早期：齦緣及近附著齦處有彌散性紅斑2-6mm的皰（清亮，膜較厚）尼氏征陰性（彩圖19）２．眼持續(xù)性的單純性結(jié)合膜炎（癢感、劇痛）（彩圖２０）３．皮膚面部、頭皮、胸、腹、腋下、四肢屈側(cè)紅斑或在正常皮膚上出現(xiàn)的張力性水皰，尼氏征陰性，壁厚破成潰瘍、結(jié)痂４．其他部位偶有受累：咽、氣管、尿道、陰部和肛門(mén)等發(fā)展緩慢，但預(yù)后較好第17頁(yè)/共23頁(yè)[診斷]多竅性粘膜損害，口腔多見(jiàn)牙齦呈剝脫狀或紅斑時(shí)尤其要考慮

口內(nèi)其他部位的水皰或潰瘍面時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，并檢查尼氏征表現(xiàn)在咽腭部常容易發(fā)生瘢痕粘連,口內(nèi)有畸形眼的病損,尤其瞼-球粘連有助于診斷常規(guī)組織病理學(xué)檢查，上皮下皰，無(wú)棘層松解

第18頁(yè)/共23頁(yè)[鑒別診斷]1．與尋常型天皰瘡及大皰性類天皰瘡的鑒別（表５-1)2．多形滲出性紅斑急性炎癥，可起皰、糜爛，唇部表現(xiàn)最突出皮膚為虹膜狀紅斑，多見(jiàn)于四肢３.糜爛型扁平苔薛可為牙齦的剝脫性損害，鮮紅，觸之出血但可見(jiàn)白色條紋４.白塞綜合征口腔粘膜損害：表現(xiàn)為輕型或皰疹型；生殖器肛周損害：為單個(gè)或多個(gè)潰瘍或糜爛眼：為虹膜睫狀體炎皮膚損害：結(jié)節(jié)紅斑、毛囊炎或痤瘡樣皮疹急性發(fā)作，多復(fù)發(fā)第19頁(yè)/共23頁(yè)