復蘇醫(yī)學新進展2010國際復蘇指南解讀

復蘇醫(yī)學新進展——

《2010國際復蘇指南》解讀中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會復蘇專業(yè)委員會委員美國心臟學會心血管急救項目注冊主任培訓師徐惠梁《2010心肺復蘇及心血管急救指南》

以下簡稱《2010復蘇指南》CPR50周年CPR從1960年開始描述1960年美國心臟學家Jude、Kouwenhoven、

Knickerbocker、Safer等首次描述CPR的有效性2000復蘇指南是國際復蘇指南的里程碑1966、1973、1979、1983、1985、1992年召開過五屆國家CPR和ECC會議和一屆國家兒科復蘇會議，但都不是國際的2000年召開了第一屆國際CPR和ECC指南會議：AHA，ERC，RCLA，ARC，HSFC，RCSA等參加，是第一次舉行的計劃、選題、撰寫、總結(jié)、出版方面的國際性會議，首次應用詢證觀點；使用新的推薦分類法本次2010年的國際證據(jù)評估過程包括來自29個國家的356位復蘇專家長達3年時間親自參與各種會議、會議與在線會議包括2010年初于德州達拉斯舉辦的國際CPR與ECC專門技術(shù)基準與治療建議公眾研討會對所進行的復蘇研究廣泛分析、探討和辯論本次2010年的國際證據(jù)評估過程專家就復蘇和ECC方面的277個主題提出411項科學論證審查內(nèi)容過程包括結(jié)構(gòu)化得論證評估、分析和圖書數(shù)據(jù)編目也包括精確的信息公開作業(yè)，與針對可能發(fā)生的利益沖突進行管理《2010年心肺復蘇及心血管急救指南摘要》指南摘要已于2010年10月18日向全球發(fā)表指南摘要能在網(wǎng)上獲得：一、針對所有施救者的主要問題

《2005復蘇指南》中強調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷）的重要性。2005年前后發(fā)表的研究表明：①盡管在實施《2005復蘇指南》后心肺復蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；②各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；③對于大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇?！?010復蘇指南》中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，同時提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。㈠繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復蘇2010指南仍然強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次）成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為

5厘米）。請注意，不再使用5厘米的成人范圍，而且兒童和嬰兒指定的絕對深度較《AHA心肺復蘇及心血管急救指南》早期版本中指定的深度更深。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣㈠繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復蘇對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－通氣比率建議值(30:2)并未更改。在《2010心肺復蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每次1秒的速率進行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓（速率為每分鐘至少100次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每6至8秒鐘1次呼吸的速率進行人工呼吸（每分鐘大約8至10次呼吸）。應避免過度通氣。㈡從A-B-C更改為C-A-B《2010復蘇指南》中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）理由：①絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。②更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進行第一輪30次胸外按壓的時間，大約為18秒鐘；如果有2名施救者為嬰兒或兒童進行復蘇，延誤時間會更短）。③如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇。同樣，鼓勵醫(yī)務人員根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動。如對于推測因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應首先進行胸外按壓并進行人工呼吸，在大約5個周期（大約兩分鐘）后再啟動急救系統(tǒng)。㈢生存鏈通過在AHA心血管急救成人生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)，來強調(diào)心臟驟停后治療的重要性二、非專業(yè)施救者成人心肺復蘇（略）三、醫(yī)務人員基礎(chǔ)生命支持㈠主要問題及更改的總結(jié)

由于心臟驟?；颊呖赡軙霈F(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或瀕死喘息，并導致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應經(jīng)過專門培訓以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。調(diào)度員應指示未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進行單純胸外按壓心肺復蘇醫(yī)務人員在檢查反應時應該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用AED（如果有的話）。已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。㈠主要問題及更改的總結(jié)

進一步強調(diào)進行高質(zhì)量的心肺復蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。施救者應在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。成人的按壓幅度略有增加，從以前大約4至5厘米增加到至少5厘米。繼續(xù)強調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間進一步強調(diào)通過團隊形式給予心肺復蘇。㈡調(diào)度員確認瀕死喘息及應給予心肺復蘇指令為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應向其詢問成人患者的反應，確定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復蘇的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺復蘇的患者。應指導非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復蘇。㈢環(huán)狀軟骨加壓2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。2005（舊）：僅在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。理由：環(huán)狀軟骨加壓方法是對患者的軟狀軟骨施加壓力以向后推動氣管，將食管按壓到頸椎上。環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風險，但這也有可能妨礙通氣。七項隨機研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸。另外，培訓施救者正確使用該方法的難度很大。所以，不建議為心臟驟停患者常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。㈣啟動急救系統(tǒng)2010（新）：醫(yī)務人員在查看患者時應檢查其有無反應，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。2005（舊）：醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)無反應患者后啟動急救系統(tǒng)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。理由：醫(yī)務人員不應延誤啟動急救系統(tǒng)，還應同時獲得兩點信息：施救者檢查患者有無反應以及有無呼吸或呼吸是否正常。如果患者無反應且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者應啟動急救系統(tǒng)并找到AED（如果有），或者由其他人員尋找AED。如果醫(yī)務人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應開始心肺復蘇并使用AED（如果有）㈤強調(diào)胸外按壓*2010（新）：對于經(jīng)過培訓以及未經(jīng)培訓的施救者，都需要強調(diào)胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復蘇培訓，則該旁觀者應該為突然倒下的成人進行單純胸外按壓的心肺復蘇（僅按壓），即強調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操作。施救者應繼續(xù)實施單純胸外按壓心肺復蘇，直至AED到達且可供使用，或者急救人員已接管患者。最理想的情況是所有醫(yī)務人員都接受過基礎(chǔ)生命支持培訓。如果是接受過培訓的人員，急救人員和院內(nèi)醫(yī)務人員自然能夠為心臟驟?；颊咄瑫r實施胸外按壓和人工呼吸。2005（舊）：《2005復蘇指南》未強調(diào)為非專業(yè)施救者與醫(yī)務人員給予不同指導，但已建議調(diào)度員為未經(jīng)培訓的旁觀者提供單純胸外按壓心肺復蘇指導。另外，在《2005復蘇指南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應進行單純胸外按壓。請注意，AHA已經(jīng)在2008年發(fā)表了“單純胸外按壓心肺復蘇”這一說法。理由：未經(jīng)培訓的施救者實施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復蘇更容易，也更便于調(diào)度員通過進行指導。不過，由于醫(yī)務人員受過培訓，所以仍然建議醫(yī)務人員同時給予按壓和通氣。如果醫(yī)務人員無法給予通氣，施救者應啟動急救系統(tǒng)并給予胸外按壓。㈥心肺復蘇程序變化：

C-A-B代替A-B-C*2010（新）：《2010復蘇指南》中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。2005（舊）：成人心肺復蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進行2次人工呼吸后進行30次胸外按壓，之后再進行2次呼吸。理由：對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實施胸外按壓而不是不進行胸外按壓，則存活率可提高。動物數(shù)據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復蘇過程中應盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而確定頭部位置并實現(xiàn)密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理。㈦取消“看、聽和感覺呼吸”*

2010（新）：已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評估呼吸的環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員檢查反應以發(fā)覺心臟驟停癥狀時會快速檢查呼吸。在進行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進行2次人工呼吸。2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估呼吸。理由：通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應且不呼吸或無正常呼吸時實施心肺復蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會同時快速檢查呼吸。進行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會進行2次人工呼吸。㈧胸外按壓速率：

每分鐘至少100次*2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務人員以每分鐘至少100次按壓的速率進行胸外按壓較為合理。2005（舊）：以每分鐘大約100次的速率按壓。理由：心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復自主循環(huán)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進行人工呼吸或進行AED分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，在復蘇過程中給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。㈨胸外按壓幅度*2010（新）：應將成人胸骨按下至少5厘米。2005（舊）：應將成人胸骨按下約4至5厘米。理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度?，F(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，《2010復蘇指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值，且該建議值高于原建議值。㈩以團隊形式實施心肺復蘇2010（新）：基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進一步強調(diào)以團隊形式給予心肺復蘇，因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，由不同的施救者同時完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到并準備好除顫器。2005（舊）：基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評估和操作。流程圖的作用是通過合理、準確的方式展示各個步驟，以便每位施救者學習、記憶和執(zhí)行。理由：在一部分復蘇過程中，只有一名施救者且需要尋求幫助，而在其他復蘇過程中，一開始就有多名自愿的施救者。進行培訓時，應致力于隨著各個施救者的到達來組成團隊，或者在有多名施救者的情況下指定團隊領(lǐng)導者。隨著更多人員的到達，原來由較少施救者依次完成的各項任務職責現(xiàn)在可分配給施救者的團隊，從而同時執(zhí)行這些職責。因此，基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務人員培訓不僅應教授個人技能，還應當訓練施救者作為一個高效團隊的一名成員進行工作。（十一）比較成人、兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作步驟四、電擊治療㈠主要問題及更改的總結(jié)主要主題包括

在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用在醫(yī)院使用AED的注意事項目前可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰兒使用AED

發(fā)生心臟驟停時先進行電擊和先給予心肺復蘇的比較

1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動的對比雙相波和單相波的波形第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對比電極位置裝有植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器進行體外除顫同步電復律㈡自動體外除顫器社區(qū)非專業(yè)施救者AED項目2010（稍有修改）：建議公共場所安保人員進行第一目擊者心肺復蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率?！?010復蘇指南》中再次建議，在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區(qū)域（例如，機場、賭場、體育場館）推廣AED項目。為了盡可能提高這些程序的有效性，美國心臟協(xié)會繼續(xù)強調(diào)組織、計劃、培訓、與EMS系統(tǒng)連接以及建立持續(xù)提高質(zhì)量的過程的重要性。目前證據(jù)不足，還不能確定是否應建議在家庭部署AED。㈡自動體外除顫器院內(nèi)使用AED2010（重新確認的2005版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進行早期除顫（目標是在倒下后不到3分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時間和復蘇后果。㈡自動體外除顫器為兒童使用AED目前包括嬰兒2010（新）：如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復蘇，但沒有兒科型劑量衰減AED，則施救者應使用普通AED。對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如果二者都沒有，可以使用普通AED。2005（舊）：對于1至8歲的兒童，施救者應使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復蘇，但沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的AED，則施救者應使用普通AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為一歲以下的嬰兒使用AED。理由：無法確定為嬰兒和兒童進行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫的劑量上限同樣未知，不過4J/kg以上（最高9J/kg）的劑量可以為兒童心臟驟停在兒童和動物模型進行有效除顫，無明顯的副作用。已成功地將相對高能量劑量的自動體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用。㈢先給予電擊與先進行心肺復蘇2010（重新確認2005版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其他機構(gòu)使用現(xiàn)場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇，并且盡可使用準備好的AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進行心肺復蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現(xiàn)場有AED或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復蘇，同時使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準備進行除顫。在上述情況下，可以考慮進行1?

至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場，應進行心肺復蘇，同時拿到除顫器。對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇。㈢先給予電擊與先進行CPR理由：如果發(fā)生室顫已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除室顫（除顫）并恢復自主循環(huán)的可能性。在發(fā)布《2005復蘇指南》之前，兩項研究證明了先進行心肺復蘇而不是先給予電擊的好處。在這兩項研究中，雖然在給予電擊之前進行1?

至3分鐘的心肺復蘇并不能提高心室顫動的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達時間為4至5分鐘或更長時，先進行心肺復蘇的策略確實可提高室顫患者的存活率。不過，之后進行的兩項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，在急救人員嘗試進行除顫之前進行心肺復蘇并不會明顯影響出院存活率。在一項回顧性研究中，通過將為發(fā)生院外室顫的患者立即進行CPR和立即除顫相比，發(fā)現(xiàn)30天和1年后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提高。㈣1次電擊方案與3次電擊程序2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：在國際復蘇聯(lián)盟(ILCOR)在2010國際指南會議上提出心肺復蘇與心血管急救及治療建議時，兩項新發(fā)表的人體研究對使用1次電擊與3次電擊方案治療室顫導致的心臟驟停進行了比較。這兩項研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除室顫，再進行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進行一次電擊相比，恢復心肺復蘇可能更有價值。考慮到這一事實，再加上動物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與3次電擊方案相比，包括1次電擊的心肺復蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進行單次電擊、之后立即進行CPR而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。㈤除顫波形和能量級別2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波電擊的能量設(shè)定相當于200J或更低的單相波電擊，則終止心室顫動的成功率相當或更高。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）。如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些配置的相對有效性。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應使用制造商為其對應波形建議的能量劑量（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫。㈤除顫波形和能量級別兒童除顫2010（已修改原建議值）：尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限?？梢允褂?至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓，可考慮使用2J/kg的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。2005（舊）：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進行除顫的首劑量是2J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是4J/kg。理由：目前沒有足夠的證據(jù)支持對兒童除顫的現(xiàn)有建議劑量進行重大更改。使用單相波形時，2J/kg的首劑量可消除18%到50%的室顫病例，沒有足夠證據(jù)可用于比較提高劑量的成功率。病例報告的記錄是最高使用9J/kg的劑量進行成功除顫，且沒有副作用。需要更多研究。㈤除顫波形和能量級別固定能量和增強能量2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級別。所以，無法針對后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊至少應使用相當?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮使用更高能量級別。㈥電極位置2010（已修改原建議值）：因為便于擺放和進行培訓，前-側(cè)電極位置是合適的默認電極片位置。可以根據(jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進行除顫。2005（舊）：施救者應將AED電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨-頂端（前-側(cè)）位置。右側(cè)（胸骨）胸部電極片放在患者胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側(cè)）電極片放在患者胸部左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置是右側(cè)和左側(cè)胸壁（雙側(cè)腋部）或者左側(cè)電極片放在標準心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。理由：新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置（前-側(cè)、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同。同樣，為便于進行培訓，美國心臟協(xié)會課程傳授的默認位置仍為2005版指南中建議的位置。沒有研究直接評估了電極片或電極板的位置對除顫成功與否（以恢復自主循環(huán)為標準）的影響。㈥電極位置

裝有植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器患者的體外除顫2010（新）：前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置。對于使用植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器或起搏器的患者，放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲。應該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。2005（舊）：如果通常放置電極片的位置有植入式醫(yī)療裝置，放置的電極片應距離該設(shè)備至少2.5厘米。理由：與2005版本中使用的語氣相比，該建議語句的語氣略顯柔和。如果電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器，則在除顫后對應裝置可能會出現(xiàn)故障。一項電復律研究證明，如果將電極片放在距離上述裝置至少8厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。單極起搏的起搏器尖峰可能會使AED軟件混淆，并妨礙心室顫動檢測（進而妨礙給予電擊）。向施救者傳達的主要信息是注意電極片或電極板相對于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應該導致延誤除顫。㈦同步電復律室上性快速心律失常2010（新）：房顫電復律治療的建議雙相波能量首劑量是120至200J。房顫電復律治療的單相波首劑量是200J。成人房撲和其他室上性心律的電復律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時，一般采用50J至100J的首劑量即可。如果首次電復律電擊失敗，操作者應逐漸提高劑量。2005（舊）：心房纖顫電復律治療的建議單相波能量首劑量是100至200J。現(xiàn)在可使用雙相波形進行電復律治療，但尚未確定使用雙相波形進行電復律治療的最佳劑量。根據(jù)已發(fā)表的、使用指數(shù)截尾波對心房纖顫進行選擇性電復律治療的經(jīng)驗推斷，首劑量可以在100至120J之間，并可根據(jù)需要增強。已證明該首劑量消除心房纖顫的有效率為80%至85%。在獲得更多證據(jù)以前，可以使用該信息推斷其他心律失常的雙相波電復律治療劑量。理由：編寫組對發(fā)布《2005復蘇指南》之后進行的所有雙相波研究的中期數(shù)據(jù)進行研究，并稍加修改以更新電復律劑量的建議值。多項研究證明，使用能量設(shè)定為100至200J的房顫雙相波形電復律治療的有效性取決于特定波形。㈦同步電復律室性心動過速2010（新）：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形電復律（同步）電擊對于成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速的療效較好。如果對第一次電擊沒有反應，應逐步增加劑量。尚未發(fā)現(xiàn)針對該心律的中期研究，所以通過綜合編寫組專家的意見給出建議值。同步電復律不得用于治療室顫，因為裝置若無法檢測到QRS波就無法給予電擊。另外，同步電復律不應該用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）。這類心率需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。2005（舊）：沒有足夠的證據(jù)可用于為單型性室性心動過速給出建議的雙相波劑量?！?005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中建議使用非同步電擊治療發(fā)生多形室性心動過速的不穩(wěn)定型患者。理由：編寫組認為在《2010復蘇指南》中增加單型性室性心動過速電復律的雙相波劑量建議值會有幫助，但希望強調(diào)將多形性室性心動過速作為不穩(wěn)定的驟停心律治療。起搏2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：對于無脈心臟驟?；颊撸⒉唤ㄗh將起搏作為常規(guī)處理。對于有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，醫(yī)務人員應準備好為對藥物無反應的患者進行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓、有經(jīng)驗的操作者可以開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。五、心肺復蘇技術(shù)和裝置㈠主要問題及更改的總結(jié)

到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎(chǔ)生命支持進行標準的傳統(tǒng)（手動）心肺復蘇時始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率?！?010復蘇指南》中的這一部分包含近期臨床試驗的總結(jié)。㈡㈡心肺復蘇技術(shù)已研究出傳統(tǒng)徒手心肺復蘇的替代方法，以便在對心臟驟停實施復蘇過程中增強灌注并提高存活率。與傳統(tǒng)心肺復蘇相比，這些方法通常需要更多的人員、培訓和裝置，或者僅適用于特定的環(huán)境。如果由訓練有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺復蘇技術(shù)可以改善血流動力學或短期存活率。㈡心肺復蘇技術(shù)胸前捶擊2010（新）：胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。2005（舊）：過去未給出建議。理由：根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。不過，通過2組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在室顫病例中進行胸前捶擊不能恢復自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應延誤開始心肺復蘇或除顫。㈢心肺復蘇裝置為院外心臟驟停成人使用阻力閥裝置可提高恢復自主循環(huán)的幾率和短期存活率，但并未提高心臟驟?；颊叩拈L期存活率。在一項多中心的前瞻性隨機對照試驗中，將為院外心臟驟停進行壓力分散帶心肺復蘇(AutoPulse?)與手動心肺復蘇進行比較，結(jié)果證明4小時存活率并未提高且在使用裝置的情況下神經(jīng)功能惡化。采用機械活塞裝置的病例分析報告了不同的成功度。在難以一直實施傳統(tǒng)心肺復蘇的情況下（例如，做一些輔助檢查用于診斷時），可以考慮使用上述裝置。為防止發(fā)生延誤并最大限度地提高有效性，應該經(jīng)常為使用心肺復蘇裝置的操作者提供前期培訓、長期監(jiān)測和再培訓計劃。六、高級心血管生命支持（ACLS）㈠主要問題及更改的總結(jié)2010版心血管病高級生命支持(ACLS)中的主要更改如下：

建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復蘇質(zhì)量。簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計流程以強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇的重要性。進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質(zhì)量并檢測是否恢復自主循環(huán)。不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一。建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助?；謴妥灾餮h(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。㈡二氧化碳圖建議2010（新）：目前，建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析。在為成人使用二氧化碳波形圖進行定量分析方面，目前的應用包括確認氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)護心肺復蘇質(zhì)量和檢測是否恢復自主循環(huán)的建議（請參閱圖3A和3B）。2005（舊）：建議使用呼出二氧化碳(CO2)檢測器或食管檢測器裝置確認氣管插管位置?！?005復蘇指南》中注明，PETCO2監(jiān)測值可以用作了解心肺復蘇過程中產(chǎn)生的心輸出量的無創(chuàng)性指標。㈡二氧化碳圖建議理由：持續(xù)二氧化碳波形圖是確認和監(jiān)測氣管插管位置是否正確的最可靠方法。雖然可選擇其他確認氣管插管位置的方法，但其可靠性都無法與持續(xù)二氧化碳波形圖相比。由于患者氣管插管在轉(zhuǎn)移過程中移位的風險日益增加；操作者應在通氣時觀察連續(xù)的二氧化碳波形，以確認和監(jiān)測氣管插管的位置。由于血液必須通過肺部循環(huán)，二氧化碳才能被呼出并對其進行測量，所以二氧化碳圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標并用于檢測是否恢復自主循環(huán)。無效胸外按壓（可由患者特殊情況或施救者操作造成）的PETCO2較低。心輸出量降低或已恢復自主循環(huán)但再次心臟驟停患者的PETCO2也會降低。與此相對應，恢復自主循環(huán)可能導致PETCO2突然增加。㈢簡化的高級生命支持流程及新流程2010（新）：傳統(tǒng)高級生命支持心臟驟停流程經(jīng)過簡化和綜合，以強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性，并強調(diào)應在心肺復蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作。另外，推出新的環(huán)形流程（請參閱以上圖4）。2005（舊）：《2005復蘇指南》中引用相同的優(yōu)先順序。在方塊和箭頭組成的流程圖中，按順序列出在復蘇過程中執(zhí)行的關(guān)鍵操作。㈢簡化的高級生命支持流程及新流程理由：治療心臟驟停時，ACLS干預措施建立在實施高質(zhì)量CPR的BLS基礎(chǔ)上，這是為了提高恢復自主循環(huán)的可能性。在2005年以前ACLS課程假定已給予有效心肺復蘇，以在特殊復蘇環(huán)境下使用的附加手動除顫、藥物治療、高級氣道處理以及其他補充處理選擇為主要內(nèi)容。雖然ACLS中仍然包含輔助性藥物治療和高級氣道處理，但在2005年，高級生命支持(ALS)的重點又恢復為進一步強調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。《2010復蘇指南》仍然以此為強調(diào)的重點?！?010復蘇指南》中注明，最好通過監(jiān)護生理參數(shù)來指導心肺復蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫，同時由ACLS操作者評估并治療可能的心臟驟停基本病因。目前，沒有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院存活率。㈣不再強調(diào)裝置、藥物和其他操作兩版高級