上消化道出血護理教學查房演示文稿

上消化道出血護理教學查房演示文稿當前1頁，總共58頁。（優(yōu)選）上消化道出血護理教學查房當前2頁，總共58頁。查房流程疾病介紹護理問題3病史回顧12435護理措施、提問討論護理問題體格檢查疾病介紹當前3頁，總共58頁。病情回顧

患者，陳文健，男性，32歲，浦江人，大學文化，經(jīng)商，因“嘔血、黑便2小時”于2014-7-2418:55急診平車入院。患者入院前2小時飲酒后出現(xiàn)嘔吐，為咖啡色樣物，排黑便2次，量共約100克，伴有頭暈，四肢乏力，無明顯腹痛，無胸悶心悸、無暈厥，送入我院急診。查血常規(guī)：白細胞13.35×109/L,紅細胞4.43×1012/L,血紅蛋白131g/L，凝血四項未見異常。大便隱血試驗：4+，現(xiàn)為進一步診治擬以上消化道出血收入我科。否認既往史及藥物過敏史，育有一女，體健。家庭關(guān)系和睦，平素飲食不規(guī)律，應(yīng)酬多，有煙酒嗜好。當前4頁，總共58頁。床邊體檢當前5頁，總共58頁。護理查體生命體征：T：36.4℃、

P：124次/分

、R：18次/分、BP：120/82mmHg一般情況：精神好，輕度貧血貌，口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，腹無明顯壓痛反跳痛，無腹壁靜脈曲張、移動性濁音陰性，腸鳴音每分鐘8次，肝脾腎未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，四肢肌力正常。當前6頁，總共58頁。2014-7-24

入院后患者無嘔血，排黑便100克，伴頭暈、乏力等不適。予以臥床休息、禁食、止血、護胃、抑制腺體分泌、補液等對癥支持治療，心電監(jiān)護提示：竇性心律，心律80-100次/分。2014-7-25患者無嘔血、排黑便50克、伴有輕微頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。查體：腹軟，無壓痛，腸鳴音每分鐘4次，。血常規(guī)：白細胞13.79×109/L，紅細胞3.68×1012/L，血紅蛋白109g/L，大便隱血試驗：3+。胃鏡示：賁門撕裂伴出血，慢性淺表性胃炎，予鈦夾夾閉。繼續(xù)禁食、止血、護胃、抑制腺體分泌、補液等對癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑便。病情回顧當前7頁，總共58頁。2013-7-26患者無嘔血、無頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。解黃色成形軟便一次，生命體征平穩(wěn)。予停心電監(jiān)護，給予全流飲食。血常規(guī)：白細胞6.12×109/L，紅細胞3.38×1012/L，血紅蛋白100g/L2013-7-28患者無頭昏及腹部不適，要求出院，醫(yī)囑予出院。當前8頁，總共58頁。疾病相關(guān)知識概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血當前9頁，總共58頁。胃、十二指腸的生理功能胃、十二指腸的生理功能

儲存、粉碎和攪拌食物

分泌：酸性液,助消化和殺菌內(nèi)因子,維生素B12在回腸吸收

蠕動和收縮:將食糜推向幽門十二指腸

分泌:粘液、激素、電解質(zhì)和酶類、腸液,約3升，呈弱堿性

收縮和蠕動:推進腸內(nèi)容物當前10頁，總共58頁。

胃十二指腸潰瘍急性糜爛出血性胃炎門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂胃癌其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等病

因當前11頁，總共58頁。十二指腸潰瘍并出血當前12頁，總共58頁。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）當前13頁，總共58頁。急性糜爛性胃炎當前14頁，總共58頁。胃潰瘍并出血當前15頁，總共58頁。胃動脈出血當前16頁，總共58頁。食管靜脈曲張當前17頁，總共58頁。胃癌當前18頁，總共58頁。臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別當前19頁，總共58頁。

注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。當前20頁，總共58頁。嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物當前21頁，總共58頁。1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)當前22頁，總共58頁。

臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。當前23頁，總共58頁。

臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；當前24頁，總共58頁。

臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。當前25頁，總共58頁。輔助檢查1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢查

是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜當前26頁，總共58頁。上消化道出血的確立診斷根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降可作出診斷排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血咯血與嘔血的鑒別診斷排除進食引起的黑糞動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等當前27頁，總共58頁。治療：止血藥物一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。當前28頁，總共58頁。止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、靜脈注射、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)當前29頁，總共58頁。止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI），抑制胃酸分泌奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑當前30頁，總共58頁。止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）。通過收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，來控制急性出血。4、心得安（心率減慢25％）當前31頁，總共58頁。器械治療三腔二囊管鈦夾內(nèi)鏡下治療

經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑

電凝微波激光止血

內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入當前32頁，總共58頁。三腔二囊管的應(yīng)用當前33頁，總共58頁。氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施當前34頁，總共58頁。注射止血術(shù)首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%當前35頁，總共58頁。機械止血——鈦夾當前36頁，總共58頁。機械止血——鈦夾當前37頁，總共58頁。機械止血——鈦夾當前38頁，總共58頁。機械止血——鈦夾當前39頁，總共58頁。熱凝止血——高頻電凝當前40頁，總共58頁。護理問題有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)活動無耐力：與體液丟失過多焦慮與恐懼：與鈦夾使用后，擔心疾病后果有關(guān)知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識有關(guān)潛在的并發(fā)癥：上消化道出血

當前41頁，總共58頁。護理措施有效血容量不足1、體位：大出血時病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。給予吸氧，床邊備負壓吸引器2、治理護理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速補液，給予止血護胃補液等對癥支持治療，立即配血，做好輸血準備。觀察用藥的反應(yīng)當前42頁，總共58頁。3、病情監(jiān)測：①嚴密監(jiān)測病人生命體征，必要時進行心電監(jiān)護，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。②準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。③觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；④定期復查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止4、飲食護理：急性期應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后改全流飲食，出血停止后改營養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食5、做好?？谱o理及安全護理：如口腔護理及皮膚護理有效血容量不足當前43頁，總共58頁。失血量估計1.大便隱血試驗陽性提示每天出血量＞5-10ml。2.出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃內(nèi)積血量達250-300ml時可出現(xiàn)嘔血。4.一次出血量在400ml以下時可不出現(xiàn)全身癥狀。5.出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。6.出血量超過1000ml，即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。當前44頁，總共58頁。失血量估計當前45頁，總共58頁。出血是否停止的判斷1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止當前46頁，總共58頁。護理措施活動無耐力1、休息與活動：大出血要絕對臥床休息，定時變換體位，注意保暖，治療和護理計劃集中進行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。2、安全和護理：有活動性出血時指導病人坐起、站起時有人陪伴，動作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士，指導床上大小便，多巡視病人，用床欄保護。3、生活護理：協(xié)助病人日常生活活動，重征病人注意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護。當前47頁，總共58頁。護理措施焦慮與恐懼

關(guān)心安慰病人，以減輕病人的緊張情緒，解釋安靜休息有利于止血，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，經(jīng)常巡視使其有安全感，嘔血或解黑便后及時清除血跡污物，解釋各項檢查、治療措施，解答病人的提問，減輕思想疑慮。講解鈦夾的相關(guān)知識及注意事項當前48頁，總共58頁。金屬鈦夾鈦夾止血術(shù)主要應(yīng)用于為直徑2～3mm的出血血管，最初作為消化性潰瘍和消化道息肉切除后出血的治療方法，現(xiàn)也用于治療賁門黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指腸憩室出血。鈦夾是一種精巧的機械裝置，利用夾子閉合產(chǎn)生的機械力夾閉出血血管及周圍組織，阻斷血流，達到止血的目的，其效果與外科血管縫合或結(jié)扎相當。郭世斌等報道：經(jīng)內(nèi)窺鏡金屬夾鉗夾術(shù)治療上消化道出血的即時止血率達100%，當前49頁，總共58頁。金屬鈦夾金屬鈦夾止血術(shù)不適合癌性潰瘍血管殘端的止血，這與病變部位組織脆弱、止血夾易脫落有關(guān)；亦不適合十二指腸球腔狹小變形的出血，與出血視野不能充分暴露、鈦夾不能打開有關(guān)。彌漫性黏膜出血也不適合鈦夾止血。殘端血管位于病變中央且面積>3cm的消化性潰瘍和出現(xiàn)嚴重組織壞死的出血，鈦夾止血效果欠佳，即使勉強夾住也易因過早脫落而復發(fā)。當前50頁，總共58頁。金屬鈦夾止血術(shù)的注意事項：飲食指導：術(shù)后禁食2-3d，若無出血可進溫流質(zhì)食物，逐漸過渡到少扎飲食。要注意營養(yǎng)補充。切忌進食過熱。過硬及辛、辣等刺激性食物。注意休息：術(shù)后患者絕對臥床休息，切忌劇烈活動及起床用力過猛。保持大便通暢，避免用力排便，可適當給與緩瀉劑。當前51頁，總共58頁。注意事項：觀察止血鈦夾脫落情況：1）術(shù)后1-3周病灶局部肉芽組織形成，金屬鈦夾可自行脫落，經(jīng)腸道隨糞便排出體外，如過早脫落（一般指3d內(nèi)脫落），容易導致再次出血。2）出血部位較深的患者應(yīng)用鈦夾夾閉后若出現(xiàn)腹痛，應(yīng)警惕穿孔；3）安置的鈦夾未脫落前不能接受MRⅠ檢查。4）出院前患者進行X線腹部平片或復查內(nèi)鏡，觀察鈦夾脫落情況。當前52頁，總共58頁。患者用力打噴嚏后，出現(xiàn)面色發(fā)白，全身出汗，惡心嘔吐，為咖啡色，內(nèi)含血凝塊，量約1000ml，枕套上灑滿鮮紅色血液，患者主訴：“口渴、頭暈、乏力、心悸及上腹部不適感明顯，有便意感”。測脈