圍手術期手術使用抗菌藥物

圍手術期手術使用抗菌藥物第1頁/共23頁抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

1.住院患者抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

2.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%3.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%4.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%5.病原微生物送檢率：非限制級不低于30%；限制級不低于50%；特殊限制級不低于80%；還要注意無菌體液送檢率?？咕幬锱R床應用的指導原則：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

第2頁/共23頁1.預防一種或兩種特定病原菌2.預防在一段時間內發(fā)生的感染3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。若原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。4.通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者?？咕幬锱R床應用的基本原則2治療性應用4預防性應用內科及兒科外科(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理1.診斷為細菌性感染者2.盡早查明感染病原3.按照藥物的作用特點4.綜合患者、病原菌種類及抗菌藥物特點重要！1.預防性應用抗生素的指征2.預防用抗生素的選擇3.預防用抗生素的用藥時機4.預防用抗生素的療程框架介紹：第3頁/共23頁目錄：一.手術切口分類二.外科手術預防用藥目的三.外科手術預防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時機、療程四.常用手術預防用抗菌藥物表五.臨床工作中的注意事項第4頁/共23頁1.清潔手術（I類切口）：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。2.清潔-污染手術（II類切口）：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。3.污染手術（III類切口）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。手術切口分類：第5頁/共23頁一外科手術預防用藥目的：

預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。第6頁/共23頁二外科手術預防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時機、療程1預防用抗菌藥物指征：I類切口原則上不需要預防用藥，只有以下情況需要預防使用：手術范圍大，或持續(xù)時間長（一般是超過2小時，或者是超過該手術一般的手術時間）；涉及重要臟器，如：大血管、頭顱、眼部、心臟等；異物植入術；高齡（>70）;糖尿病、腫瘤、免疫功能低下以及營養(yǎng)不良的患者等。II類切口，以及部分III類切口（涉及進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術）術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。第7頁/共23頁二外科手術預防用藥基本原則：下列手術原則上不預防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術的患者原則上不預防使用抗菌藥物。I類切口腫物切除術、骨科的內固定取出術、取活檢術、白內障等原則上不預防使用抗菌藥物。二外科手術預防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時機、療程第8頁/共23頁2預防用抗菌藥物的選擇：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。二外科手術預防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時機、療程第9頁/共23頁可按病情選藥，若術前感染未完全控制，所選藥物能覆蓋手術總可能感染的病原菌，則圍手術期間不需要換藥；若術前感染已經得到控制則圍手術期應按預防用藥選藥。按手術部位常見致病菌選藥：①手術切口部分常見的致病菌：金黃色葡萄球菌②涉及膽道、胃腸道、泌尿道、女性生殖道的常見菌：G-③下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口腔黏膜的頭頸部手術的常見菌：厭氧菌對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。預防厭氧菌感染選用甲硝唑。第10頁/共23頁

預防用藥不能選擇:

青霉素類[引起過敏性休克]、頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）[保護頭霉素在治療中的作用]、氨基糖苷類[毒副作用大，具有耳、腎毒性]、喹諾酮類（泌尿外科選擇環(huán)丙沙星除外）[變態(tài)反應大]等抗菌藥物在頭孢菌素中．一代頭孢對葡萄球菌具有最強的殺菌活性．但對于革蘭陰性腸道桿菌．則其殺菌活性不如二代頭孢．更不如三代頭孢。因此，預防頭、頸、四肢手術后切口感染，宜選用一代頭孢(頭孢唑啉，頭孢拉定)；在預防胸、腹部手術部位感染時，則廣泛使用二代頭孢(頭孢呋辛等)。在復雜、有污染的大手術也可以使用三代頭孢(頭孢曲松等)；四代頭孢一般不用于預防。下消化道手術(或創(chuàng)傷)且有明顯污染時．預防用藥應當覆蓋常見的厭氧菌．一般是加用甲硝唑或克林霉素。二外科手術預防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時機、療程第11頁/共23頁3預防用抗菌藥物用藥時機：

靜脈滴注給藥在術前0.5～2小時內，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。（在病房給藥為時過早，應予摒棄）剖宮產手術應在夾住臍帶后給藥。需腸道準備者術前24h內給藥。萬古霉素可術前>2h給藥.必須保證抗生素有效濃度覆蓋手術的全過程。手術時間超過3h或失血>1500ml，術中應給予第二劑；使用半衰期較長的抗生素則無需補充給藥（如：頭孢曲松）。達到足以殺滅細菌的濃度避免個體差異造成的濃度不夠二外科手術預防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時機、療程第12頁/共23頁4預防用抗菌藥物的療程：接受清潔手術者（I類切口），抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者（II類切口）的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術（III類切口）可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。二外科手術預防用藥基本原則

——使用指征、選藥、用藥時機、療程第13頁/共23頁醫(yī)療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照38號文《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。但是在醫(yī)療實踐中，手術預防用藥經常無適應證而用藥，這種不必要的預防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機會，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產生。醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定。附：常用手術預防用抗菌藥物表第14頁/共23頁手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）附：常用手術預防用抗菌藥物表第15頁/共23頁注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。第16頁/共23頁手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g頸部外科（含甲狀腺）手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g經口咽部粘膜切口的大手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g；可加用甲硝唑0.5g乳腺手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g周圍血管外科手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g腹外疝手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g胃十二指腸手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g闌尾手術頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；可加用甲硝唑0.5g結、直腸手術頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；可加用甲硝唑0.5g肝膽系統(tǒng)手術頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g胸外科手術(食管、肺)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g心臟大血管手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g泌尿外科手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、環(huán)丙沙星一般骨科手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g婦科手術頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；涉及陰道時可加用甲硝唑0.5g剖宮產頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g附：常用手術預防用抗菌藥物改良表第17頁/共23頁急診來了喝酒的需要手術的病人，如何選擇圍手術期抗菌藥物？雙硫侖樣反應，又稱戒酒硫樣反應，是由于應用藥物（比如：頭孢類）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導致的體內“乙醛蓄積”的中毒反應。酒精進入體內后，首先在肝細胞內經過“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細胞線粒體內經過“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸進一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于某些化學結構中含有“甲硫四氮唑側鏈”，抑制了肝細胞線粒體內乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產生后不能進一步氧化代謝，從而導致體內乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應。第18頁/共23頁根據(jù)說明書和相關文獻查閱：引起雙硫侖樣反應的藥物有頭孢類和咪唑衍生物。頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應。另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝，服藥后飲酒可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應。因此，有關喝酒患者圍手術期預防選用抗菌藥物的建議：克林霉素、頭孢硫脒、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星（泌尿外科手術）。第19頁/共23頁臨床藥師點評圍手術期抗菌藥物病歷時，在選擇手術病歷的時候要注意：手術抽樣需剔除非手術操作病歷：1.內窺鏡診斷或治療：支氣管鏡、喉鏡、鼻竇內窺鏡、食管鏡、胃鏡、結直腸鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡。