惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座

惡性高血壓腎硬化癥診療與治療

惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第1頁(yè)

惡性高血壓（MHT）是指一個(gè)嚴(yán)重高血壓狀態(tài)，經(jīng)常累及心、腦、腎等多個(gè)臟器，病程兇險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，80%患者將在兩年內(nèi)死亡，腎臟是最易受累臟器，63%-90%MHT患者有腎臟受累表現(xiàn)。

惡性高血壓腎損害可表現(xiàn)惡性小動(dòng)脈硬化，即惡性高血壓腎硬化癥，快速進(jìn)入腎衰竭。臨床上多發(fā)展到疾病晚期才表現(xiàn)出顯著臨床癥狀，所以早期診療，早期干預(yù)對(duì)于改進(jìn)MHT腎硬化癥預(yù)后有著主要意義。

概述惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第2頁(yè)一、惡性高血壓(MHT)二、腎小球硬化癥三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后五、診療及判別診療六、治療

概述惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第3頁(yè)一、惡性高血壓(MHT)MHT是一個(gè)少見(jiàn)類(lèi)型，表現(xiàn)為血壓急劇升高，舒張壓連續(xù)≥130mmHg,伴有眼底出血，滲出和視乳頭水腫及多器官系統(tǒng)受累。腎臟受累尤為突出。臨床上頭痛，視力含糊，腎臟損害突出，連續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，病情進(jìn)展快速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭，腦卒中或心力衰竭。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第4頁(yè)一、惡性高血壓(MHT)

MHT依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓

原發(fā)性惡性高血壓：普通與遺傳和環(huán)境原因相關(guān)（飲食高鹽,精神刺激）以中青年多見(jiàn)，老年患者少見(jiàn)。

繼發(fā)性惡性高血壓：由一些確實(shí)疾病引發(fā)血壓升高，占高血壓5%，繼發(fā)性高血壓盡管占百分比不高，但絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多。繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、腎性高血壓等。其中腎實(shí)質(zhì)性MHT是繼發(fā)性原因主要組成部分，可占全MHT患者20%-50%，繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥患者分布年紀(jì)更廣。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第5頁(yè)一、惡性高血壓(MHT)繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥在腎實(shí)質(zhì)性MHT中IgA腎病為主要原因（占繼發(fā)性40%）,提醒IgA腎病是一個(gè)輕易出現(xiàn)MHT腎實(shí)質(zhì)疾病。另外，糖尿病腎病、膜性腎病、硬皮病相關(guān)腎病、膜增生性腎小球腎炎、腎硬化性腎小球腎炎等慢性腎病也可繼發(fā)MHT。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第6頁(yè)二、腎小球硬化癥

美國(guó)年匯報(bào)造成ESRD（終末期腎?。└哐獕耗I硬化癥占24%,我國(guó)年統(tǒng)計(jì)已占13%。高血壓硬化癥可由良性及惡性高血壓引發(fā)。前者稱(chēng)為良性高血壓腎硬化癥，后者稱(chēng)為惡性高血壓硬化癥。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第7頁(yè)二、腎小球硬化癥

1、良性高血壓腎硬化癥：它與系統(tǒng)性高血壓患者腎血管自動(dòng)調(diào)整機(jī)制受損相關(guān)。首先，腎小球前小動(dòng)脈過(guò)分收縮，久之管壁增厚，管腔狹窄，造成缺血性腎實(shí)質(zhì)病變，包含腎小球缺血性硬化。而后，殘余腎單位入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，高血壓傳入腎小球，誘發(fā)腎小球高壓、高灌注、高濾過(guò)（“三高”），促進(jìn)局灶節(jié)段性腎小球硬化發(fā)生，最終出現(xiàn)腎功效不全。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第8頁(yè)二、腎小球硬化癥

2、惡性高血壓腎硬化癥急劇升高重度高血壓，將損傷小動(dòng)脈血管內(nèi)皮，出現(xiàn)內(nèi)皮變性及纖維素樣壞死，血小板沉積及血栓形成，并可損傷腎小球毛細(xì)血管，造成腎小球纖維素樣壞死及新月體形成。此重度高血壓還能刺激有絲分裂因子及移動(dòng)因子產(chǎn)生，從而促進(jìn)小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增生、分化形成肌內(nèi)膜細(xì)胞，移行至內(nèi)膜，造成嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄、腎實(shí)質(zhì)缺血。血管活性物質(zhì)如血管擔(dān)心素II，兒茶酚胺及內(nèi)皮素等參加上述致病，而腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血后，它們又將深入被刺激分泌，形成惡性循環(huán)。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第9頁(yè)三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn)MHT可造成嚴(yán)重腎臟小動(dòng)脈病變及腎實(shí)質(zhì)損害，形成惡性高血壓腎硬化癥。1、腎小動(dòng)脈病變

惡性高血壓與良性高血壓一樣，也主要侵犯腎小球前動(dòng)脈，二者病變性質(zhì)卻十分不一樣。惡性高血壓主要病變是：入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維素樣壞死，以及小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重肌內(nèi)膜增厚。入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈纖維素樣壞死：光鏡檢驗(yàn)可見(jiàn)中層平滑肌細(xì)胞壞死，纖維素樣物質(zhì)沉積，管壁增厚，管腔變窄；電鏡檢驗(yàn)：血管壁上可見(jiàn)大塊電子致密物，內(nèi)含纖維素；免疫熒光檢驗(yàn)：管壁上有纖維蛋白，IgM及補(bǔ)體等血漿成份沉積。伴隨疾病進(jìn)展，管壁中纖維素及壞死組織均將被膠原取代，最終管壁顯著增厚并纖維化。

小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚：受累動(dòng)脈肌內(nèi)膜高度增厚，細(xì)胞外基質(zhì)顯著增加，基質(zhì)與細(xì)胞沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸呈同心圓形排列，使血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀，高度增厚血管壁侵占管腔，管腔高度狹窄乃至閉塞。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第10頁(yè)三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn)2、腎實(shí)質(zhì)損害MHT患者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，腎小球可能展現(xiàn)兩種病變：一個(gè)病變?yōu)槿毖圆∽?，與良性高血壓時(shí)所見(jiàn)相同；另一個(gè)病變?yōu)楣?jié)段性壞死增生性病變，受累腎小球出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死（由入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死延伸而來(lái)），球囊黏連、毛細(xì)血管血栓，系膜細(xì)胞增生，腎小囊新月體形成，惡性高血壓時(shí)這兩種腎小球病變進(jìn)展都十分快速，將很快造成腎小球硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。

當(dāng)前有些人認(rèn)為，MHT腎硬化癥屬于血栓性微血管病（TMA）范圍，TMA主要特征是微血管病性溶血，血小板降低，微血管內(nèi)血栓形成.經(jīng)典血栓性微血管病主要指溶血性尿毒癥綜合征（HUS）及血栓性血小板降低性紫癜（TTP）。其它常見(jiàn)血栓性微血管病病因，還包含惡性高血壓，硬皮病腎危象，妊娠相關(guān)腎損害及抗磷脂綜合癥。

惡性高血壓繼發(fā)TMA臨床表現(xiàn)上與HUS和TTP有所不一樣，即惡性高血壓患者出現(xiàn)微血管病性溶血性貧血并不常見(jiàn)，同時(shí)血小板降低也少見(jiàn)。這可能與發(fā)病機(jī)制不一樣相關(guān)。

原發(fā)性MHT出現(xiàn)動(dòng)脈壁“洋蔥皮”樣改變,較實(shí)質(zhì)性MHT顯著增多，而腎實(shí)質(zhì)性MHT患者腎小球系膜細(xì)胞增殖較原發(fā)性MHT患者為重。還含有原發(fā)性腎病病理特征。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第11頁(yè)病理改變惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第12頁(yè)惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第13頁(yè)四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后惡性高血壓占高血壓病發(fā)生率1%-4%63%-90%惡性高血壓患者將出現(xiàn)腎損害，即惡性高血壓腎硬化癥，臨床患者可有血尿，蛋白尿（可展現(xiàn)大量蛋白尿），管型尿（紅細(xì)胞管型及顆粒管型）及無(wú)菌性白細(xì)胞尿。尿量逐步降低，出現(xiàn)少尿及不一樣程度水腫，腎功效進(jìn)行性惡化，數(shù)周至數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭，腎損害進(jìn)展快速，也呈”惡性。”化驗(yàn)血漿腎素、血管擔(dān)心素、醛固酮水平顯著增高，因?yàn)槿┕掏?，尿鉀排泄增高，可出現(xiàn)低鉀血癥。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第14頁(yè)四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后惡性高血壓致嚴(yán)重腎損害，而腎損害又加重高血壓，二者形成惡性循環(huán)，如不及時(shí)治療，最終患者常因高血壓，心、腦并發(fā)癥或腎衰而死亡。MHT預(yù)后與各種原因相關(guān)，與原發(fā)病親密相關(guān)。96%MHT高血壓慢性腎炎患者3-5月后就已發(fā)展至ESRD，需血液透析。原發(fā)性MHT患者，36-54個(gè)月后發(fā)展至ESRD，依賴(lài)血透僅18%。慢性腎炎MHT患者5年腎存活率0。而原發(fā)性MHT為60%。

不一樣臨床表現(xiàn)MHT患者預(yù)后不一樣，發(fā)覺(jué)有尿蛋白者，發(fā)生死亡危險(xiǎn)性是無(wú)尿蛋白者17.4倍。尿蛋白嚴(yán)重者是尿蛋白輕微者15.4倍。24h尿蛋白≥1.5g患者進(jìn)展為ESRD危險(xiǎn)性顯著高于24h尿蛋白<1.5g患者。另一個(gè)影響惡性MHT腎存活原因是肌酐水平，肌酐越高，預(yù)后越差。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第15頁(yè)五、診療及判別診療1、診療：

具備以下兩條即可診療惡性高血壓：①、血壓快速升高，舒張壓超出130mmHg；②眼底病變展現(xiàn)出血、滲出（眼底Ⅲ級(jí)病變）和（或）視神經(jīng)乳頭水腫（眼底Ⅳ級(jí)病變）。假如惡性高血壓患者出現(xiàn)尿化驗(yàn)異常及腎功效進(jìn)行性損害，即應(yīng)診療惡性高血壓腎硬化癥。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第16頁(yè)五、診療及判別診療2、高血壓幾個(gè)概念①”惡性高血壓”與”急進(jìn)型高血壓”，教科書(shū)可等同使用，有些人進(jìn)行區(qū)分，將眼底病變IV級(jí)者稱(chēng)為惡性高血壓，而Ⅲ級(jí)者稱(chēng)為急進(jìn)型高血壓，二者對(duì)腎臟損害無(wú)區(qū)分。②高血壓并發(fā)癥1）高血壓危象因各種原因致血壓急劇升高，影響主要臟器血液供給而產(chǎn)生危急狀態(tài)，在高血壓各期均可發(fā)生，危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力含糊及對(duì)應(yīng)靶器官缺血癥狀（冠狀動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈等）。2）高血壓腦病發(fā)生重癥高血壓患者，過(guò)高血壓造成腦循環(huán)障礙引發(fā)腦水腫，顱內(nèi)壓升高。臨床以腦病癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第17頁(yè)診療及判別診療3、判別診療主要是原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥與繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥病因判別：（1）慢性腎炎繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥與原發(fā)惡性高血壓腎硬化癥二者都可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿量降低及腎功效急劇惡化，假如慢性腎炎患者，病史清楚，二者判別不難。常需病理檢驗(yàn)判別。原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥常見(jiàn)：入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維樣壞死，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈“洋蔥樣”肌內(nèi)膜增厚，腎小球纖維素樣壞死、微血栓、新月體形成及腎小球缺血性硬化。慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓腎硬化癥時(shí)，上述經(jīng)典表現(xiàn)并不常見(jiàn)，小動(dòng)脈病變常較輕，慢性腎炎病理改變（腎小球增生硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化）卻顯著。臨床上慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓腎硬化癥遠(yuǎn)比原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥常見(jiàn)，尤其是IgA腎病引發(fā)者。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第18頁(yè)（2）、急進(jìn)性腎小球腎炎惡性高血壓腎硬化癥與急進(jìn)性腎炎判別惡性高血壓腎硬化癥急進(jìn)性腎炎高血壓病史普通皆有無(wú)血壓上升速度急驟較緩高血壓嚴(yán)重程度重度舒張壓>130mmhg中度眼底改變高血壓眼底、Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)腎炎眼底改變心腦并發(fā)癥常見(jiàn)少有大量蛋白尿少有Ⅱ、Ⅲ型常有腎病綜合征普通無(wú)Ⅱ、Ⅲ型常有腎組織病理檢驗(yàn)惡性高血壓小動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)病變新月體腎炎惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第19頁(yè)六、治療①惡性高血壓治療A、搶救：惡性高血壓是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)救治，關(guān)鍵是快速降低血壓。

為了快速降壓，治療早期均從靜脈給藥。1）血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉、硝酸甘油。2）α和β受體阻滯劑：拉貝洛爾、烏拉地爾。3）α受體阻滯劑：酚妥拉明。4）鈣通道阻滯劑：尼卡地平0.5ug/kg速度靜點(diǎn)，維持0.5-6ug/kg。min5）ACEI：依那普利、卡托普利注射液。6）多巴胺D1受體激動(dòng)劑：非諾多泮：起效5分鐘，約20分鐘到到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，主要刺激多巴胺DA1受體，小動(dòng)脈擴(kuò)張，降壓、改進(jìn)腎血流量。靜點(diǎn)0.1-1.5ug（kg.min）降壓速度要掌握好，過(guò)快或過(guò)慢皆不妥。普通方案：在治療初1-2天將血壓降達(dá)160-170/100-110mmHg，而后，在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)再逐步將血壓降至正常。

待血壓下降后，即可服用降壓藥品維持治療，鞏固療效?？诜祲核帒T用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。近年新藥腎素拮抗劑阿利吉侖150mg每日一次口服，試用。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第20頁(yè)六、治療B、降壓藥品1）利尿劑：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿三類(lèi)。

噻嗪類(lèi)：氫氯噻氫、氯噻酮。痛風(fēng)禁用（影響低鉀、血脂、血糖、血尿酸代謝）

袢利尿劑：速尿。

保鉀利尿劑：安體舒通等。2）β受體阻滯劑：有選擇性（β1）、非選擇性（β1-β2）和兼有α受體阻滯劑三類(lèi)。慣用有美托洛爾（倍他樂(lè)克），比索洛爾、卡維洛爾，拉貝洛爾。不能突然停藥，可發(fā)生撤藥綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘禁用。3）鈣拮抗劑：依據(jù)作用于細(xì)胞膜L型通道不一樣亞單位，可分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。前者代表硝苯吡啶類(lèi)，后者維拉帕米和地爾硫卓。長(zhǎng)期有效：氨氯地平、拉西地平、非洛地平。維拉帕米不宜在心衰、竇房結(jié)功效低下、心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用。惡性高血壓腎硬化癥專(zhuān)家講座第21頁(yè)六、治療4）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

依據(jù)化學(xué)機(jī)構(gòu)分為硫基、羧基、磷酸基三類(lèi)。慣用有卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。

作用遲緩3-4周達(dá)最大作用，干咳發(fā)生率10%-20%。高血鉀，妊娠婦女，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。血肌酐超出265umol/L慎用5）血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑

慣用有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、不引發(fā)干咳，繼續(xù)治療依從性高。6）α受體阻滯劑

哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，注意體