重肝：激素的應(yīng)用

重型肝炎：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用？

——“雙刃劍”武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科

龔作炯重肝發(fā)病機(jī)制“二次”打擊1、HBV2、內(nèi)毒素“三次”打擊？3、其他：如缺血、缺氧重型肝炎的分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度可分為四類：1、急性重型肝炎2、亞急性重型肝炎3、慢加急性重型肝炎4、慢性重型肝炎重型肝炎的分類

根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭可分為早期、中期和晚期早期：1、極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；2、黃疸進(jìn)行性加深（血清TBIL>171μmol/L或每日上升>17.1μmol/L）；3、有出血傾向，PTA<40%；4、未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：1、出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病和（或）明顯腹水；2、出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20%<PTA<30%晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：1、有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；2、出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。?、有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA<20%1、糖皮質(zhì)激素是一種廣譜免疫抑制劑，可通過抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞等淋巴細(xì)胞的功能而阻止或延緩過強(qiáng)細(xì)胞免疫所致的原發(fā)性肝損傷；2、糖皮質(zhì)激素能抑制肝細(xì)胞膜表達(dá)ICAM-1，從而阻止細(xì)胞毒性T細(xì)胞等淋巴細(xì)胞對HBV感染肝細(xì)胞的攻擊破壞；3、糖皮質(zhì)激素能抑制肝內(nèi)外單核-吞噬細(xì)胞釋放TNFα、IL-1等多種炎癥介質(zhì)，從而阻止或延緩繼發(fā)性肝內(nèi)微循環(huán)障礙的發(fā)生；4、糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的功能糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎的可能機(jī)制：因此有學(xué)者認(rèn)為短期試用糖皮質(zhì)激素可直接阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步崩解壞死，阻抑肝功能的快速進(jìn)行性惡化，為肝細(xì)胞再生和其它治療藥物發(fā)揮效應(yīng)贏得寶貴時間

然而，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使機(jī)體免疫功能受抑制，導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍，一旦停用后，受抑制的機(jī)體免疫功能就會反彈，重新?lián)p傷肝臟，甚至再次引起肝衰竭，因此，有學(xué)者主張用糖皮質(zhì)激素治療的重型乙型肝炎患者應(yīng)盡可能選用抗病毒治療重肝中激素應(yīng)用的不同觀點(diǎn)用還是不用？1、激素在肝衰竭指南治療中就兩個字“慎用”。應(yīng)用得好，可控制病情發(fā)展，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；應(yīng)用得不好，出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)感染、出血等，加重病情2、激素應(yīng)用中，有3個問題是關(guān)鍵：①強(qiáng)效快速的抗病毒；②減少出血；③抗感染。目前這些方面已經(jīng)有了很多有效的方法，如果加強(qiáng)這幾個方面，激素的應(yīng)用就可以做到揚(yáng)長避短3、缺乏隨機(jī)對照研究，最好不用激素，易發(fā)生醫(yī)患糾紛。因?yàn)樽罱谒痉ㄨb定中心，有許多案件是因?yàn)榧に刂委煻疳t(yī)療糾紛

應(yīng)用時機(jī)1、早期肝臟處于水腫期，并有嚴(yán)重消耗，黃疸急劇上升，但還沒有出現(xiàn)出血、感染等其他并發(fā)癥時2、在肝衰竭的分期中，隨著膽紅素升高、病情加重的上升期，這個時期就是激素使用的最好時期，這時的免疫反應(yīng)非常強(qiáng)烈；處于免疫衰竭期的患者易發(fā)生各種感染，這個時候激素肯定不能用3、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在充分考慮患者病情、充分溝通、充分知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行謹(jǐn)慎治療過強(qiáng)的免疫反應(yīng)在急性重型肝炎的發(fā)生發(fā)展中起著十分重要的作用，因此應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療急性重型肝炎就成為一種自然的思路

只要沒有合并消化道出血、細(xì)菌感染或真菌感染及其它糖皮質(zhì)激素使用禁忌證，所有急性重型肝炎早中期患者均可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎的適應(yīng)癥選擇1．急性重型肝炎鑒于亞急性、慢性重型肝炎的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，并不完全與過強(qiáng)的免疫反應(yīng)有關(guān)，以及眾所周知的副作用，糖皮質(zhì)激素的使用指征必須嚴(yán)格掌握，反對不分具體情況，常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素治療的做法若病程早期，病情發(fā)展較緩和，不用該藥；若病情發(fā)展迅猛，為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以慎選此療法2．亞急性、慢性重型肝炎

此外，對于經(jīng)濟(jì)困難無力承擔(dān)人工肝支持系統(tǒng)、肝移植等治療的早中期患者，糖皮質(zhì)激素治療是一種較為經(jīng)濟(jì)的選擇，對挽救患者的生命有一定幫助①惡心、嘔吐等消化道癥狀較為嚴(yán)重，血清總膽紅素上升較快；②沒有明顯腹水；③沒有消化道出血、顱內(nèi)出血及其它器官出血者；④沒有合并細(xì)菌感染或真菌感染者；⑤無消化性潰瘍病史者；⑥無肝腎綜合征、腦疝等致死性并發(fā)癥者；⑦無糖尿病合并癥者；⑧B超、CT等影像學(xué)檢查未提示明顯肝硬化者；⑨無其它糖皮質(zhì)激素使用禁忌證應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的具體指征如下：主要適用于神志清醒者，40～60mg，每日早晨一次頓服，待患者消化道癥狀明顯減輕、血清總膽紅素下降50%左右時才逐漸減量，開始每10～14天減少10mg，從20mg開始一般每10～14天減少5mg，從10mg開始一般每10～14天減少2.5mg，減至2.5mg后維持一段時間，總療程一般約為4～6個月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的具體方法1．強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍150～300mg加入葡萄糖注射液100～200ml中，每日1～2次靜脈滴注，待患者消化道癥狀明顯減輕、血清總膽紅素下降50%左右時逐漸減量，一般7～10天減量，總療程一般約為1～2個月2．氫化可的松琥珀酸鈉10～20mg，靜脈推注或靜脈滴注，待患者消化道癥狀明顯減輕、血清總膽紅素下降50%左右時改換成強(qiáng)的松口服并逐漸減量3．地塞米松

國內(nèi)有學(xué)者對糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎進(jìn)行對照研究，結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素組病死率明顯低于對照組，提示重型肝炎早期患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可降低患者的病死率。有些并發(fā)癥是重型肝炎病情加重的固有表現(xiàn)，還是糖皮質(zhì)激素治療的副作用，尚無定論重型肝炎的存活率很低，仍以綜合支持治療為主，有關(guān)重型肝炎的治療研究病例數(shù)較少、且多未采用隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)，因此很難準(zhǔn)確評價某一藥物或療法的確切療效糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎的總體療效尚不肯定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為利少弊多。鑒于重型肝炎病情危重、人院時病情嚴(yán)重程度差異很大，因此國內(nèi)外尚無糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎的大樣本隨機(jī)對照研究副反應(yīng)1、并發(fā)或加重感染；2、誘發(fā)潰瘍或使原有潰瘍者易出現(xiàn)出血及穿孔；3、HBV活