口腔種植病歷書寫規(guī)范

口腔種植病歷書寫規(guī)范第1頁/共18頁目的記錄與患者醫(yī)療過程相關(guān)的一切資料:癥狀與體征化驗(yàn)與輔助檢查診斷與治療患者或家屬意愿第2頁/共18頁重要性醫(yī)療實(shí)踐記錄醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護(hù)武器第3頁/共18頁背景—概念轉(zhuǎn)換法規(guī):

?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?-義務(wù)(遵守,規(guī)范)

醫(yī)療行為依據(jù)

?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?-復(fù)制,封存,鑒定醫(yī)療鑒定依據(jù)

?民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定?-舉證責(zé)任倒置訴訟舉證依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定-醫(yī)療過程依據(jù)第4頁/共18頁背景—概念轉(zhuǎn)換醫(yī)患關(guān)系:

法律關(guān)系—訴訟賠償?shù)匚黄降取笞鹬貐⑴c選擇—知情同意權(quán)利義務(wù)—溝通交流

第5頁/共18頁病歷記錄重要性醫(yī)療記錄→醫(yī)療質(zhì)量

資料數(shù)據(jù)→科學(xué)研究

法律文件→舉證依據(jù)第6頁/共18頁口腔種植技術(shù)管理規(guī)范

2013年4月23日技術(shù)管理基本要求開展口腔種植治療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的種植門診病歷，其書寫與管理應(yīng)當(dāng)執(zhí)行原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，種植門診病歷還應(yīng)當(dāng)包括X線檢查記錄、手術(shù)記錄、治療記錄、使用材料（含種植體）登記記錄、復(fù)診記錄等。對(duì)具備口腔種植治療適應(yīng)證并同意接受種植治療的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，并簽署種植治療知情同意書。第7頁/共18頁病歷書寫的注意事項(xiàng)第8頁/共18頁法律意識(shí)真實(shí)客觀醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律規(guī)定患者改變醫(yī)患關(guān)系的改變舉證(不能—丟失,無記錄,有假,有欠缺,有過失/錯(cuò)誤)第9頁/共18頁真實(shí):

嚴(yán)肅認(rèn)真,嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)及時(shí):

隨班記錄,隨時(shí)記錄詳細(xì):

不厭其煩,詳細(xì)記錄簽字:

隨時(shí)交代,隨時(shí)簽字第10頁/共18頁要點(diǎn)和原則

保證真實(shí)多查詳細(xì)記錄多想隨時(shí)記錄多記隨時(shí)交代多談隨時(shí)簽字多簽第11頁/共18頁書寫規(guī)范避免涂改書寫規(guī)范:

正規(guī)簡化字國際標(biāo)準(zhǔn)化(名稱/簡寫/縮寫/英文名稱)

標(biāo)點(diǎn)符號(hào)醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)規(guī)范字跡清楚第12頁/共18頁書寫規(guī)范避免涂改避免涂改:

添寫改寫涂抹,刮擦,覆蓋每頁≤3處

第13頁/共18頁口腔種植病歷的內(nèi)容第14頁/共18頁口腔種植病歷的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史?？茩z查輔助檢查診斷治療計(jì)劃術(shù)前談話：知情同意書手術(shù)記錄（Ⅰ期、Ⅱ期）修復(fù)治療記錄隨訪復(fù)診記錄第15頁