A級(jí)本科呼吸系統(tǒng)疾病

A級(jí)本科呼吸系統(tǒng)疾病第1頁(yè)/共58頁(yè)授課內(nèi)容：

第一講：慢支、肺氣腫、支擴(kuò)

肺心病

肺炎(大、小葉性、間質(zhì)性)

非典(SARS)與禽流感

第二講：硅肺、石棉肺

鼻咽癌、肺癌第2頁(yè)/共58頁(yè)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

一、慢性支氣管炎(chronicbronchitis)

為氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。

臨床：反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有

喘息癥狀，每年至少持續(xù)3個(gè)月，

連續(xù)2年以上。第3頁(yè)/共58頁(yè)(一)病因和發(fā)病機(jī)制

感染、吸煙、大氣污染與氣候變化、過(guò)敏因素

(二)病理變化

肉眼觀察病變不明顯，或表現(xiàn)為粘膜粗糙、充血、水腫，管壁增厚和管腔內(nèi)粘液、膿性分泌物。第4頁(yè)/共58頁(yè)鏡下檢查：

1.支氣管粘膜被覆上皮變性、壞死、脫落，纖毛粘連、變短、脫失，上皮再生修復(fù)時(shí)杯狀細(xì)胞增多，常見(jiàn)鱗狀化生；

2.粘膜下腺體增生肥大并粘液腺化生；

3.支氣管壁充血水腫，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)……平滑肌損傷，軟骨萎縮及骨化…第5頁(yè)/共58頁(yè)第6頁(yè)/共58頁(yè)第7頁(yè)/共58頁(yè)(三)臨床病理聯(lián)系

咳嗽——支氣管粘膜炎癥刺激（分泌物增多，粘液潴留；

咳痰——粘膜下腺體增生肥大并粘液腺化生，杯狀細(xì)胞增多及分泌亢進(jìn)；

喘息——支氣管平滑肌痙攣及粘液、滲出物阻塞。

病變反復(fù)遷延，可并發(fā)肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺心病、肺內(nèi)感染。第8頁(yè)/共58頁(yè)二肺氣腫(pulmonaryemphysema)

末梢肺組織因彈性減弱而過(guò)度充氣，呈永久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞→肺容積增大。(一)病因

慢支、吸煙、大氣污染、遺傳和老年性因素等。

發(fā)病機(jī)制

1、細(xì)支氣管阻塞性通氣障礙：分泌物潴留、管壁增厚、支撐組織破壞；

2、彈性蛋白酶活性增強(qiáng)，肺泡壁彈性受損。這與其抑制物α1-抗胰蛋白酶遺傳性缺乏，或慢支、吸煙等引起的α1-AT活性減弱有關(guān)。第9頁(yè)/共58頁(yè)（二）類(lèi)型：代償性肺氣腫其他類(lèi)型間質(zhì)性肺泡性腺泡中央型全腺泡型腺泡周?chē)头螝饽[瘢痕旁肺氣腫肺大泡老年性肺氣腫第10頁(yè)/共58頁(yè)間質(zhì)性肺氣腫：由于肺內(nèi)壓急劇升高，細(xì)支氣管壁或肺泡間隔破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)所致。（圖中可見(jiàn)肺膜下串珠狀氣泡，呈網(wǎng)狀分布。)第11頁(yè)/共58頁(yè)肺大泡(bullaelung)是指局部肺泡氣腫，囊腔直徑>2cm并破壞肺小葉間隔第12頁(yè)/共58頁(yè)病理變化

肉眼：肺膨大，灰白色，切面蜂窩狀，彈性減弱。第13頁(yè)/共58頁(yè)鏡下：肺泡擴(kuò)張，間隔斷裂；肺泡壁毛細(xì)血管減少，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚；小支氣管和細(xì)支氣管可見(jiàn)慢性炎。第14頁(yè)/共58頁(yè)（三）臨床病理聯(lián)系

輕型：癥狀不明顯或原有慢性咳嗽、咳痰等

重型：呼氣性呼吸困難、胸悶，氣短，發(fā)紺

可并發(fā)肺心病、自發(fā)性氣胸、肺感染

體征：

桶狀胸，肋間隙增寬

X線--肺野透亮度增強(qiáng)第15頁(yè)/共58頁(yè)三、支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)

以肺內(nèi)支氣管管腔持久性擴(kuò)張伴管壁纖維性增厚為特征的慢性呼吸道疾病。擴(kuò)張的支氣管常因分泌物潴留而繼發(fā)化膿性炎癥。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1、支氣管壁炎性損傷---支氣管壁支撐組織破壞及支氣管管腔阻塞；

2、支氣管先天性發(fā)育缺陷及遺傳因素。

3、部分病因不明，可能與機(jī)體免疫失調(diào)有關(guān)。第16頁(yè)/共58頁(yè)（二）病理改變

多發(fā)生于一個(gè)肺段，左肺>右肺，下葉>上葉。

肉眼：

擴(kuò)張的支氣管可呈圓柱狀(cylindrical)或囊狀(sacculus)，部分呈節(jié)段性，部分可直達(dá)肺膜下。擴(kuò)張的支氣管管腔常有多量粘液膿性滲出物，管壁明顯增厚。第17頁(yè)/共58頁(yè)第18頁(yè)/共58頁(yè)第19頁(yè)/共58頁(yè)第20頁(yè)/共58頁(yè)鏡下：

①支氣管粘膜上皮萎縮或增生，鱗化；

②支氣管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨萎縮、變性甚至消失，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成，管周纖維化；

③肺組織纖維化。第21頁(yè)/共58頁(yè)（三）并發(fā)癥

肺炎、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺心病等

（四）臨床病理聯(lián)系

典型表現(xiàn)：慢性咳嗽伴大量膿痰(痰量與體位改變有關(guān)；痰液靜置可分三層)和反復(fù)咯血；胸痛；發(fā)紺伴杵狀指(趾)。第22頁(yè)/共58頁(yè)杵狀指第23頁(yè)/共58頁(yè)慢性肺源性心臟?。╟hroniccorpulmonale)

是指由慢性肺疾病、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病及肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，形成以右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心臟病。（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1.支氣管、肺疾病

慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫、支哮、支擴(kuò)、塵肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、慢性纖維空洞型肺結(jié)核…2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見(jiàn)，如胸廓畸形、胸膜廣泛性纖維化…

3.肺血管病變甚少見(jiàn)，如反復(fù)發(fā)生的肺小動(dòng)脈栓塞、先天心引起的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥等。第24頁(yè)/共58頁(yè)（二）病理變化

（1）肺－除原有肺部疾病，主要表現(xiàn)為肺小動(dòng)脈改變,如肌層增厚、血栓形成。肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少。

（2）心－體積增大，重量增加，右心室肌肥厚和擴(kuò)張，肺動(dòng)脈圓錐膨隆。

（三）臨床病理聯(lián)系

漸進(jìn)性呼吸功能不全和右心衰竭。

嚴(yán)重者肺性腦病(首要死因)。第25頁(yè)/共58頁(yè)肺炎(pneumonia)肺的急性滲出性炎癥。原發(fā)性，繼發(fā)性。臨床：急性感染癥狀和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。分類(lèi)：按病因分按病變性質(zhì)分按病變發(fā)生的部位和累及的范圍分第26頁(yè)/共58頁(yè)Ⅰ.細(xì)菌性肺炎

一、大葉性肺炎(lobarpneumonia)

屬于急性、滲出性、纖維素性炎。多見(jiàn)于青壯年。

1.病因和發(fā)病機(jī)制

病因：肺炎鏈球菌（95%）

誘因：受寒、過(guò)勞、醉酒…第27頁(yè)/共58頁(yè)2.病理改變

多侵犯一側(cè)肺，左肺下葉多見(jiàn)，病變常累及一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。

不同期的病變?nèi)庋郾憩F(xiàn)也不同。第28頁(yè)/共58頁(yè)

第29頁(yè)/共58頁(yè)鏡下：主要病變是肺泡腔內(nèi)的纖維素炎（肺組織因而實(shí)變）。

典型病例自然發(fā)展過(guò)程可分為四期：

充血水腫期

紅色肝樣變期

灰色肝樣變期

溶解消散期第30頁(yè)/共58頁(yè)（1）充血水腫期

肉眼：肺葉腫脹，充血，暗紅色，擠壓切面可見(jiàn)淡紅色漿液溢出。鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔充滿漿液，少量中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞。臨床：寒戰(zhàn)，高熱，白細(xì)胞增多，聽(tīng)診可聞及濕性羅音，X線肺紋理增粗。第31頁(yè)/共58頁(yè)（2）紅色肝樣變期（實(shí)變?cè)缙冢?/p>

肉眼：肺葉腫脹，紅色，質(zhì)實(shí)如肝，切面呈微細(xì)顆粒狀。肺膜有纖維素性滲出物被覆。鏡下：肺泡壁血管仍充血，肺泡腔有大量紅細(xì)胞、少量的纖維素和白細(xì)胞。肺泡內(nèi)的纖維素通過(guò)Cohn孔連接。臨床：咳鐵銹色痰，發(fā)紺，肺實(shí)變體征。第32頁(yè)/共58頁(yè)（3）灰色肝樣變期（實(shí)變晚期）

肉眼：肺葉腫脹、灰白、質(zhì)實(shí)如肝；切面干燥粗糙；胸膜披覆多量纖維素性滲出物。鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管受壓而充血不明顯。肺泡腔內(nèi)充滿大量纖維素和中性粒細(xì)胞，相鄰肺泡內(nèi)的纖維素網(wǎng)連接更明顯。臨床：胸痛，胸膜摩擦音，胸透大片致密陰影第33頁(yè)/共58頁(yè)第34頁(yè)/共58頁(yè)第35頁(yè)/共58頁(yè)第36頁(yè)/共58頁(yè)第37頁(yè)/共58頁(yè)（4）溶解消散期

發(fā)病1周后。

肉眼：肺葉變軟，實(shí)變?cè)钕?，肺膜滲出物溶解吸收。

鏡下：中性粒細(xì)胞變性、崩解，纖維素溶解，巨噬細(xì)胞增多；肺泡壁再現(xiàn)充血。臨床：體溫漸降，肺功能恢復(fù)，胸透陰影密度減低或呈云霧狀。第38頁(yè)/共58頁(yè)3.合并癥

①肺肉質(zhì)變(carnification)

②肺膿腫及膿胸；

③敗血癥或膿毒敗血癥；

④中毒性休克。

由于中性粒細(xì)胞滲出過(guò)少，其釋出的蛋白酶不足以溶解肺泡腔內(nèi)的纖維素，被肉芽組織取代而機(jī)化，病變肺組織呈褐色肉樣外觀。第39頁(yè)/共58頁(yè)二、小葉性肺炎(lobularpneumonia)

又稱(chēng)支氣管肺炎（bronchopneumonia)

是以細(xì)支氣管為中心，累及肺小葉的急性滲出性、化膿性肺炎。多見(jiàn)小兒、久病臥床、年老體弱患者。臨床多為繼發(fā)性感染所致。第40頁(yè)/共58頁(yè)1.病因和發(fā)病機(jī)制

主要由細(xì)菌引起，多為混合感染。

常見(jiàn)誘因：

（1）急性傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良-抵抗力降低

（2）心衰、長(zhǎng)期臥床者-肺循環(huán)不良

（3）全麻術(shù)后、昏迷病人--異物吸入

第41頁(yè)/共58頁(yè)2.病理變化

肉眼：病變常累及兩肺各葉，呈多發(fā)性、小灶狀、散在分布，以下葉和背側(cè)較重，病灶呈灰黃、質(zhì)實(shí)，可相互融合成片。第42頁(yè)/共58頁(yè)第43頁(yè)/共58頁(yè)鏡下：

①多數(shù)是以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥；②肺組織內(nèi)各病灶可呈炎癥的不同發(fā)展階段，病變不一致；

③病灶間肺組織正常或呈代償性氣腫。第44頁(yè)/共58頁(yè)3.合并癥

遠(yuǎn)較大葉性肺炎多見(jiàn)且預(yù)后較差

心力衰竭

呼吸衰竭

肺膿腫、膿胸、膿氣胸

膿毒敗血癥第45頁(yè)/共58頁(yè)Ⅱ.病毒性肺炎(viralpneumonia)

由各種病毒感染引起的急性間質(zhì)性肺炎，故又稱(chēng)為病毒性間質(zhì)性肺炎。

呼吸道傳播，冬春散發(fā)，兒童多見(jiàn)。

1.病因：各種病毒，常見(jiàn)的有流感病毒、麻疹病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒…（SARS，禽流感等）第46頁(yè)/共58頁(yè)2病理改變

基本病變?yōu)殚g質(zhì)性肺炎；病變始于支氣管，沿肺間質(zhì)向縱深發(fā)展；病變形態(tài)多樣化(1)肺泡間隔明顯增寬，肺間質(zhì)充血、水腫及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)；

(2)肺泡腔內(nèi)一般無(wú)滲出物或偶見(jiàn)少量漿液；

(3)支氣管和肺泡上皮可增生并形成多核巨細(xì)胞；在增生的上皮細(xì)胞內(nèi)可找到病毒包涵體。(4)若合并細(xì)菌感染常見(jiàn)壞死和化膿性病變。第47頁(yè)/共58頁(yè)

病變主要位于肺泡間隔，表現(xiàn)為肺泡間隔明顯增寬，肺間質(zhì)充血、水腫及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。第48頁(yè)/共58頁(yè)圓形或橢圓形，紅細(xì)胞大小，嗜酸性染色，其周?chē)Ｓ幸磺逦该鲿灠w：圓形或橢圓形，紅細(xì)胞大小，強(qiáng)嗜酸性，其周?chē)Ｓ幸磺逦该鲿?。部位：?xì)胞核內(nèi)（腺病毒，單純皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒）細(xì)胞質(zhì)內(nèi)（呼吸道合胞病毒）核內(nèi)及胞質(zhì)內(nèi)（麻疹病毒）

第49頁(yè)/共58頁(yè)肺透明膜，常見(jiàn)于流感肺炎第50頁(yè)/共58頁(yè)傳染性非典型肺炎(“非典”)重癥急性呼吸綜合征

(SeverAcuteRespiratorySyndrome，SARS)第51頁(yè)/共58頁(yè)“傳染性非典”/SARS的特點(diǎn)※由變異的冠狀病毒所引起?！越嚯x空氣飛沫和密切接觸傳播為主，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象?！饕∽?yōu)閲?yán)重的間質(zhì)性肺炎，伴肺泡內(nèi)大量滲出及透明膜形成等。※其傳染性強(qiáng)，病情較重、進(jìn)展快，死亡率高，危害大。第52頁(yè)/共58頁(yè)禽流感

為禽流行性感冒的簡(jiǎn)稱(chēng)，是由禽流感病毒(AIV)引起的一種禽、畜、人共患的急性傳染病，表現(xiàn)為從呼吸系統(tǒng)疾病到嚴(yán)重性敗血癥等多種癥狀的綜合病癥，具有極高的死亡率。禽流感病毒屬正黏病毒科，甲型流感病毒屬。根據(jù)植物血凝素(hemagglutinin，H)和神經(jīng)氨酸酶(neuramindase，N)的不同，目前可分為15個(gè)H亞型(H1～H15)和9個(gè)