COPD慢性阻塞性肺病

COPD慢性阻塞性肺病第1頁/共84頁COPD是什么? Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD不同的國家、不同的時間對其定義不同COPD的組成成分描述不同這些差異影響到我們對COPD在流行病學上的認識第2頁/共84頁3

六版教材：COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切的病因不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。第3頁/共84頁DefinitionofCOPD

ATS-1995COPDisadiseasestatecharacterisedbythepresenceofairflowobstructionduetochronicbronchitisoremphysema;theairflowobstructionisgenerallyprogressive,maybeaccompaniedbyairwayhyperreactivity,andmaybepartiallyreversible.COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或肺氣腫,氣流阻塞呈進行性發(fā)展，可能伴有氣道高反應(yīng)，部分有可逆性,。.第4頁/共84頁三環(huán)理論-ATS慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPDAdaptedfromSnider1995第5頁/共84頁慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞三環(huán)更緊密的聯(lián)系-GOLDCOPDFieladaptedfromSnider1995第6頁/共84頁為什么關(guān)注COPD？

發(fā)病率高發(fā)病率不斷增加社會經(jīng)濟負擔重第7頁/共84頁COPD的嚴峻形勢與病因WHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長中國農(nóng)村慢性病死亡率的首位第8頁/共84頁9病因與發(fā)病機制吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)空氣污染感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎鏈球、流感嗜血桿、卡他莫拉、葡萄球菌。蛋白酶-抗蛋白酶失衡機體的內(nèi)在因素第9頁/共84頁COPD是當前全球第4位死亡原因2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計，1990年COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到疾病負擔第五位，并成為第三大死亡原因第10頁/共84頁我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因死因構(gòu)成比1）惡性腫瘤27.232）腦血管病20.813）心臟病16.494）呼吸系統(tǒng)疾病12.775）損傷和中毒6.696）消化系統(tǒng)疾病3.37第11頁/共84頁死因構(gòu)成比1）呼吸系統(tǒng)疾病21.462）惡性腫瘤203）腦血管病18.574）損傷和中毒11.775）心臟病10.786）消化系統(tǒng)疾病4.202000年中國農(nóng)村主要死亡原因第12頁/共84頁國外COPD現(xiàn)狀在美國，COPD是第四位的死亡原因(僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病)。1985-1995年間，美國因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬上升到1600萬。1995年因COPD住院的人數(shù)估計為50萬醫(yī)療費用估計達到147億美元。第13頁/共84頁COPD的病理改變第14頁/共84頁?GSKCOPD病理生理氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懙?5頁/共84頁COPD的病理生理氣道炎癥分泌物增加平滑肌功能異常肺泡含氣量增多肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞彌散功能下降氣流受限(不完全可逆)通氣功能下降(阻塞性)肺容量改變氣道反應(yīng)性增高激發(fā)試驗(+/-)擴張試驗(+/-)氣體分布異常第16頁/共84頁COPD的病理生理及肺功能特點氣流阻塞

FEV1FEV1/VCPEFMMEF氣道阻力增加部分可逆性改變肺內(nèi)含氣量增加

TLCRVFRCFVC彌散能量下降（肺氣腫病人）

DLCODLCO/VA氣道反應(yīng)性輕度增加運動耐量減少氣體分布不均

N2／L>2.5％血氣分析（II型呼衰）第17頁/共84頁COPD的癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力第18頁/共84頁19COPD的體征肺氣腫征望：桶狀胸觸：語顫減弱叩：過清音、肺肝界下移、心界縮小聽：呼吸音減弱，呼氣延長，干濕羅音第19頁/共84頁COPD呼吸困難情況調(diào)查何時有呼吸困難?n=3265靜坐或躺下上樓說話02080是(%)少許家務(wù)4060洗澡、穿衣2024333468Rennardetal.ERJ2002第20頁/共84頁我們看到的只是冰山上的一角第21頁/共84頁COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD第22頁/共84頁肺功能:正常和COPD第23頁/共84頁肺功能損害與氣促的關(guān)系02550氣促FEV1%(占預計值)75100閾值第24頁/共84頁“沉默的疾病”診斷金標準高血壓:測量血壓糖尿?。貉⒛蛱菧y定COPD：肺功能檢查第25頁/共84頁COPD診斷不足日本的流行病學調(diào)查2,700名患者從20,000個家庭中隨機抽取年齡>40歲,吸煙史>15年,肺功能檢查篩選校正后發(fā)病率為9.1%=530萬患者而，日本健康和福利部之前的發(fā)病率數(shù)據(jù)僅為0.2%=22萬患者YoshinosukeFukuchi第26頁/共84頁COPD診斷不足2002年8月美國疾病控制和預防中心(CDC)在最近進行的全國健康調(diào)查中使用的問卷中，同時詢問受訪者肺功能檢查的結(jié)果受訪者之前是否被診斷為COPD結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國大約有2470萬

COPD患者而此前基于受訪者對醫(yī)生診斷COPD的報告得到的發(fā)病人數(shù)僅為980萬前者是后者2.5倍第27頁/共84頁10COPD哮喘未診斷的氣流阻塞150COPD診斷不足Coultasetal.AJRCCM20015病人%第28頁/共84頁指南與現(xiàn)實IntJQualinHealthCare1998,10:27按照指南進行肺功能檢查的醫(yī)生只有33%Thorax2000:55:789-94在歐洲只有25%的COPD病例得到診斷第29頁/共84頁肺功能對COPD評價的臨床意義肺功能與診斷——金標準肺功能與致殘和壽命肺功能與疾病嚴重程度肺功能與急性發(fā)作肺功能與咳痰肺功能與生活質(zhì)量肺功能與治療第30頁/共84頁被廣泛接受的FEV1簡單流行病學中廣泛采用治療結(jié)果評估廣泛采用用于疾病嚴重程度的劃分（癥狀）與健康狀況相關(guān)（特別是活動能力）預計死亡率預計發(fā)生癌癥的發(fā)病第31頁/共84頁指南 輕 中 重

ATS1995 50 35-49 35

ERS1995 70 50-69 50

BTS1997 60-79 40-59 40GOLD2001 80 30-80 30COPD嚴重程度的判定標準

FEV1％預計值第32頁/共84頁COPD嚴重程度分級（GOLD）第33頁/共84頁根據(jù)FEV1對COPD嚴重性分級標準分級0級：（高危）肺功正常，有癥狀和危險因素I級(輕度) ≥80%II級(中度) 50–79%III級(重度) 30–49%Ⅳ級 （極重度）＜30%或＜50%伴慢呼衰FEV1％預計值急性加重期穩(wěn)定期據(jù)病情可分為：COPD嚴重程度分級（中國）第34頁/共84頁COPD急性發(fā)作并非短期影響，可需6周才能恢復到基線并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降并非費用不高，常是醫(yī)療消費的主要部分并非安全，占醫(yī)院死亡率的10%-30%第35頁/共84頁COPD患者

急性發(fā)作次數(shù)和肺功能下降的關(guān)系研究患者基線特征N=109，男性81名平均年齡68.1(63-74)PaO29.00kPaFEV11.00(0.7-1.3)LFVC2.51(1.9-3.0)L急性發(fā)作頻繁程度的定義>2.92/年頻繁<2.92/年不頻繁隨訪4年Thorax2002;57:847-852第36頁/共84頁研究結(jié)果頻繁急性發(fā)作的COPD患者較非頻繁急性發(fā)作的患者,肺功能的下降更快,兩者有統(tǒng)計學顯著性差異頻繁急性發(fā)作的COPD患者較非頻繁急性發(fā)作的患者,更經(jīng)常住院治療(p=0.0001),并且住院時間更長(p=0.0032)第37頁/共84頁COPD患者的肺功能惡化FEV1加速進展急性發(fā)作FEV1急性發(fā)作加速進展第38頁/共84頁39COPD的鑒別診斷

支氣管哮喘

支氣管擴張

肺結(jié)核

肺癌

其他原因所致呼吸氣腔擴大

第39頁/共84頁40COPD的并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭

自發(fā)性氣胸

慢性肺心病第40頁/共84頁COPD的治療第41頁/共84頁42穩(wěn)定期治療

戒煙

支氣管擴張劑：β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿、LABA

祛痰藥

長期家庭氧療（LTOT）：指征：①PaO2≤55mmHg②PaO255~60mmHg，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細胞增多。

吸氧時間＞15h/d

目的：達到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%第42頁/共84頁目前的認識FEV1

仍是比較好的指標但除FEV1外，

COPD的治療管理中尚有其他指標，且它們也是非常重要的這些觀察指標能反映疾病治療的過程肺功能、急性加重、健康狀態(tài)等及其相互的聯(lián)系是治療患者有效的中心環(huán)節(jié)重點是生活質(zhì)量的提高和預防急性發(fā)作第43頁/共84頁健康狀態(tài)與FEV1r=-0.23p<0.0001Jones.Thorax2001901000SGRQscoreFEV1(%predicted)301050607080204060804020UpperlimitofnormalWorseBetter第44頁/共84頁健康狀態(tài)與活動能力r=-0.51Wedzichaetal.ERJ19985009020SGRQscoreShuttledistance(m)100020025030035050607080150504004503040WorseBetter第45頁/共84頁一年中健康狀態(tài)的改變與急性發(fā)作的頻率

01>22-22-6860-44SGRQscorechange

over1yearNumberofexacerbations/yearJonesetal.AJRCCM2001WorseBetter第46頁/共84頁30SGRQscoreBaseline(atpresentationwithacuteexacerbation)26weeks354045505512weeks4weeksSpencer,Jones.AJRCCM2001COPD急性加重后恢復

第47頁/共84頁

COPD的健康狀態(tài)與死亡率Domingo-Salvanyetal.ERJ2001

存活 死亡Age 63 70BMI 27 25FEV1 49 36SGRQ 40 50303例患者，追蹤隨訪6年第48頁/共84頁步行距離與健康狀態(tài)10008060204002004006008001000Incrementalshuttlewalkdistance(m)SGRQtotaln=25

r=-0.55

p=0.002Dowsonetal.AJRCCM2001第49頁/共84頁高分辨CT密度分析(DMA)Stockley.Dataonfile2002第50頁/共84頁HRCT與步行距離80040200200400600800Distance(m)DMA601000Dowsonetal.AJRCCM2001n=25r= -0.63p<0.001第51頁/共84頁-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.1-0.1-0.2More2141602年中FEV1的改變Patients4681012ChangeinFEV1(L)0Dowsonetal.AJRCCM2001第52頁/共84頁長效B2受體激動劑(LABAs)

對COPD的作用

第53頁/共84頁Salmeterol減輕COPD急性發(fā)作的頻率1.000.80.60.2024681012WeeksoftreatmentMahleretal.Chest1999ProbabilityPlaceboSALM0.4第54頁/共84頁Salmeterol治療1年急性加重的下降率*p<0.0011.501.0Placebo(n=678)MedianexacerbationrateyearSalmeterol50μgbd(n=682)0.519%*GSKDataonfile第55頁/共84頁氣促指數(shù)(Borgscale)Salmeterol減輕活動后氣促*p<0.0005O'Donnelletal.AJRCCM2002SALMPlacebo6053120124568運動時間(min)4*73第56頁/共84頁吸入激素在COPD中的作用

第57頁/共84頁BDP減少COPD的NO呼出量02040-40Ferreiraetal.AJRCCM2001Treatment:500μgbdx2weeks*p=0.003-20PlaceboBDPWashout*ChangesinNO(ppb)第58頁/共84頁PlaceboFPFP減少COPD痰中的中性粒細胞數(shù)量2040Runin8weeks6weekwashout800Neutrophils(%)Yildizetal.Respir200060Treatment:1500μg/day*p<0.05*第59頁/共84頁BDP減少COPD患者BALF中IL-8水平5001000200001500BeforeAfter*Treatment:BDP1500μg/dayx6weeks*p=0.01Balbietal.Chest2000IL-8pg/mL第60頁/共84頁PrePost1.02.03.00FP減少COPD患者氣道巨嗜細胞數(shù)量Treatment:1000μg/dayx6months*p<0.05RatioofCD68+cells/totalareaPlaceboFPPlaceboFP**Verhoevenetal.Thorax2002EpitheliumLaminaPropria第61頁/共84頁BDP減輕粘膜血管通透性020Pre40-40Thompsonetal.ARRD1992-20PostELFalbuminconcentration(μg/ml)PrePostBDPPlaceboBronchialAlveolarTreatment:500μg/dayx6weeks

*p=0.018**p=0.003***第62頁/共84頁FP減輕COPD的咳嗽癥狀None0Paggiaroetal.Lancet1998Mild%ofpatientsModerateSevere20407050103060PlaceboFPTreatment:500μgbdx24weeksp=0.004(FPvsplacebo)第63頁/共84頁FP減少COPD嚴重的急性加重Treatment:500μgbdx24weeks

*p<0.001500402010Paggiaroetal.Lancet1998病例數(shù)PlaceboFP輕度中、重度30*第64頁/共84頁吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD的急性加重治療藥物療程急性加重FP1000μg24周

急性加重的程度FP1000μg3年

次數(shù)25%TAA1200μg3年

次數(shù)53%FP1000μg1年

次數(shù)35%研究項目PaggiaroISOLDELHSIITRISTAN第65頁/共84頁聯(lián)合治療的依據(jù)第66頁/共84頁ResponseDrugA+BDrugBDrugADoseAdditive藥物治療作用的疊加第67頁/共84頁藥物治療的協(xié)同作用ResponseDrugA+BDrugBSynergisticDrugADose第68頁/共84頁BDP增加呼吸道粘膜受體β2數(shù)目BaselineBDPTreatment:100μg/dayx3day*p<0.040.500.40.30.10.2β2-receptor/actinratioBaraniuketal.AJRCCM1997*第69頁/共84頁*NSSalmeterol

增加體外GR核轉(zhuǎn)移（痰巨嗜細胞）BaselineSALM50μg800602040GRtranslocation(%)

at60minUsmanietal.AJRCCM2002FP100μgFP500μgSALM/FP

50/100μg *p<0.05vsFP100μg第70頁/共84頁Salmeterol增加GR核轉(zhuǎn)移Placebo胞槳

GR胞核

GRSALM/FP

50/100μgFP500μgFP

100μgUsmanietal.AJRCCM2002第71頁/共84頁SALM/FP

協(xié)同抑制COPD肺泡巨嗜細胞的IL-8Seetoetal.AJRCCM2002SALM+FP * p<0.05

** p<0.013000100200ControlLPSSALMFP***IL-8(ng/ml)第72頁/共84頁300-5020001000246810EP改善FEV1Mahleretal.AJRCCM2002Time(weeks)SALM50μgPlaceboFP500μgFEV1(mL)12141618202224*

**

*** * p<0.05vsplacebo ** p<0.05vsSALM

*** p<0.05vsFP**SALM/FP50/500μg第73頁/共84頁減少重度患者的急性加重

（FEV1<33%預計值）2.001.0Exacerbationrate0.5GSKDataonfile1.5FP500μgSALM/FP50/500μgPlaceboSALM50μg*???* p<0.001vsplacebo

? p=0.004vsplacebo? p<0.043vsSALM第74頁/共84頁減少重度患者需要口服激素的急性加重率

（FEV1<33%預計值）* p<0.001vsplacebo

? p=0.011vsSALM? p<0.02vsplacebo1.0000.50Exacerbationrate0.25GSKDataonfile0.75FP500μgSALM/FP50/500μgPlaceboSALM50μg?*?*第75頁/共84頁減少解痙劑的使用-0.50.51.0-1.5PlaceboSALM50μgSALM/FP50/500μgMeanNo.Salbutamol(puffs)FP500μgMahleretal.AJRCCM20020.6-0.9-0.4-1.2-1.00 * p<0.05vsplacebo ** p<0.05vsFP***

**第76頁/共84頁減少急性加重的發(fā)生率*p<0.0001#p=0.00360040%reductioninexacerbationrate

vsplaceboSALM50μg20Calverleyetal.Lancet2003(inpress)SALM/FP50/500μgFP500μg202519#*#第77頁/共84頁Differenc