FINAL高血壓糖尿病3卒中

FINAL高血壓糖尿病3卒中第1頁(yè)/共65頁(yè)病例介紹張xx，男，80歲病史：陳發(fā)性言語(yǔ)不清及左側(cè)肢體無(wú)力伴頭痛1周既往史：高血壓病10年，最高血壓220/110mmHg，間斷服用多種降壓藥物，血壓可控制在140-160/80-90mmHg近期服用降壓藥物為硝苯地平緩釋片10mg

bid和蒙諾10mg

qd；發(fā)病前2周血壓高達(dá)180-190/90-100mmHg

2型糖尿病8年，未規(guī)律服用降糖藥物或使用胰島素治療高膽固醇血癥3年，間斷服用他汀類藥物腦卒中病史3年，未遺留明顯后遺癥陣發(fā)性房顫病史3年第2頁(yè)/共65頁(yè)體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)查體：身高171cm，體重82kg，腹圍90cm血壓182/92mmHg，心界不大，心率78bpm，心律齊胸、腹部查體無(wú)著征，雙下肢無(wú)水腫神經(jīng)系統(tǒng)查體：神智清楚，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，雙側(cè)病理征（-）第3頁(yè)/共65頁(yè)血生化：BUN3.82mmol/L，Cr86umol/L，TC5.91mmol/L，LDL-C

4.24mmol/L，HDL-C

0.90mmol/L，TG

2.7mmol/L，Glu9.2mmol/L，HbA1C8.2%雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率75%，左側(cè)頸總動(dòng)脈中上段狹窄率３0%，可見混合斑及軟斑超聲心動(dòng)圖：左房?jī)?nèi)徑4.0cm，左室舒張末內(nèi)徑5.1cm，室間隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm，左室射血分?jǐn)?shù)60%

頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)及卵圓孔多發(fā)腔隙灶輔助檢查第4頁(yè)/共65頁(yè)病

例

特

點(diǎn)1、老老年患者，就診時(shí)血壓較高（182/92mmHg），神清2、血壓、血糖及血脂長(zhǎng)期控制不良，發(fā)病前2周血壓進(jìn)一步增高；LDL-C

4.24mmol/L，HDL-C

0.90mmol/L，Glu9.2mmol/L，GHbA1C8.2%3、有腦卒中病史，此次復(fù)發(fā)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯4、有陣發(fā)性房顫史5、超聲心動(dòng)圖：左房擴(kuò)大，左室肥厚6、雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率75%，左側(cè)頸總動(dòng)脈中上段狹窄率３0%，有混合斑及軟斑第5頁(yè)/共65頁(yè)

思考（一）針對(duì)患者的現(xiàn)有體征、病史，還需要增加什么檢查？動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）頭顱核磁（MRI）顱內(nèi)血管多普勒超聲（TCD）第6頁(yè)/共65頁(yè)您的發(fā)現(xiàn)……您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分入院時(shí)血壓182/92mmHg，既往間斷服用降壓藥物，近2周持續(xù)服藥開始進(jìn)行降壓治療前作動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)-2-10+1+2問(wèn)題1：討論及專家組答案-2完全或幾乎完全無(wú)效的提議；-1不可用或部分無(wú)效的建議；0不受影響的建議；+1有用或得到支持的建議；+2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題的相關(guān)性：患者血壓明顯高于正常，明確血壓的晝夜節(jié)律專家組的答案-2-10+1+20%0%18.2%13.6%68.2%第7頁(yè)/共65頁(yè)您的發(fā)現(xiàn)……您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分老老年高血壓患者，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率75%需要做顱內(nèi)血管多普勒超聲(TCD)-2-10+1+2問(wèn)題2：討論及專家組答案-2完全或幾乎完全無(wú)效的提議；-1不可用或部分無(wú)效的建議；0不受影響的建議；+1有用或得到支持的建議；+2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題的相關(guān)性：明確患者有無(wú)顱內(nèi)血管狹窄專家組的答案-2-10+1+20%0%4.5%9.1%86.4%第8頁(yè)/共65頁(yè)血壓的波動(dòng)類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%第9頁(yè)/共65頁(yè)動(dòng)態(tài)血壓第10頁(yè)/共65頁(yè)顱內(nèi)多普勒超聲，異常腦血流單位：Vscm/s大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈交接第11頁(yè)/共65頁(yè)顱內(nèi)多普勒超聲，異常腦血流第12頁(yè)/共65頁(yè)思考（二）此患者發(fā)生再發(fā)腦卒中的原因：血壓控制不佳？血糖、血脂控制不佳？陣發(fā)性房顫導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血栓脫落？頸動(dòng)脈狹窄所致的血流動(dòng)力學(xué)異常？頸動(dòng)脈斑塊脫落所致？第13頁(yè)/共65頁(yè)血管病變動(dòng)脈硬化性病變，

如頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄及閉塞動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成碎片栓子缺血性腦卒中高血壓、糖尿病的血管和心臟病變與缺血性腦卒中AdaptedfromSaccoRLInMerritt'sTextbookofNeurology1995:227–243;PhillipsSJ,WhisnantJPInHypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andManagement1995:465–478.高血壓、糖尿病心臟病變心房擴(kuò)大心室肥厚第14頁(yè)/共65頁(yè)思考（三）此患者如何進(jìn)行降壓治療：腦梗塞急性期何時(shí)進(jìn)行降壓治療合并單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄時(shí)如何降壓老年或老老年高血壓患者的目標(biāo)血壓高血壓合并心房增大、心室肥厚時(shí)如何選擇合適

的降壓藥物高血壓合并腦梗塞時(shí)如何選擇合適的降壓藥物第15頁(yè)/共65頁(yè)您的發(fā)現(xiàn)……您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分陣發(fā)性頭痛伴言語(yǔ)不清及右側(cè)肢體無(wú)力1周，患者入院時(shí)血壓182/92mmHg入院后需要繼續(xù)進(jìn)行降壓治療-2-10+1+2問(wèn)題的相關(guān)性：患者血壓明顯高于正常，應(yīng)該考慮是否繼續(xù)使用降壓藥物問(wèn)題3：討論及專家組答案-2完全或幾乎完全無(wú)效的提議；-1不可用或部分無(wú)效的建議；0不受影響的建議；+1有用或得到支持的建議；+2非常贊同該項(xiàng)提議專家組的答案-2-10+1+24.5%4.5%13.7%4.5%72.8%第16頁(yè)/共65頁(yè)腦卒中急性期的血壓管理不降顱壓高情緒疼痛尿潴留吸痰發(fā)病48小時(shí)短暫的對(duì)癥處理血壓未超過(guò)指南規(guī)定的范圍220/120mmHg不干預(yù)血壓﹤1周第17頁(yè)/共65頁(yè)降血壓急驟升高,對(duì)癥處理無(wú)效溶栓治療前后,若血壓>180/105mmHg應(yīng)及時(shí)降壓合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭

或繼發(fā)腎功能衰竭時(shí),需立即降壓對(duì)分水嶺腦梗死降壓需極為慎重,否則會(huì)加重低灌注腦缺血腦卒中急性期的血壓管理第18頁(yè)/共65頁(yè)腦卒中后何時(shí)開始降壓急性：>220/120mmHg亞急性：高血壓持續(xù)服藥者24小時(shí)即可服降壓藥未服降壓藥者腦卒中后1周開始服用降壓藥慢性：>140/90mmHg第19頁(yè)/共65頁(yè)您的發(fā)現(xiàn)……您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分老老年高血壓患者，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄率75%，TCD提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈高流速目標(biāo)血壓為140/90mmHg-2-10+1+2問(wèn)題的相關(guān)性：老老年患者、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄>70%，且右側(cè)大腦中動(dòng)脈高流速，應(yīng)避免血壓過(guò)低-2完全或幾乎完全無(wú)效的提議；-1不可用或部分無(wú)效的建議；0不受影響的建議；+1有用或得到支持的建議；+2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題4：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+218.2%9.1%18.2%18.2%36.3%第20頁(yè)/共65頁(yè)此患者血壓應(yīng)當(dāng)降至多少？降至160/90mmHg以下？降至150/90mmHg以下？降至140/90mmHg以下？降至130/90mmHg以下？第21頁(yè)/共65頁(yè)恢復(fù)期血壓管理首先要進(jìn)行危險(xiǎn)分層:很高?；颊吆喜⒌呐R床情況:腦血管病和外周血管病雙頸動(dòng)脈狹窄>70％者,降壓要慎重一側(cè)狹窄>70％者，收縮壓應(yīng)在130-150mmHg兩側(cè)狹窄>70％者，收縮壓應(yīng)>150mmHg雙頸動(dòng)脈狹窄<70％可常規(guī)降壓第22頁(yè)/共65頁(yè)RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.頸動(dòng)脈狹窄程度與血壓水平的相對(duì)危險(xiǎn)性第23頁(yè)/共65頁(yè)RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.頸動(dòng)脈狹窄程度與血壓水平的相對(duì)危險(xiǎn)性第24頁(yè)/共65頁(yè)腦卒中患者的目標(biāo)血壓慢性（陳舊性腦卒中）日本高血壓指南：<140/90mmHg中國(guó)高血壓指南：<140/90mmHg老年：<150/90mmHg中國(guó)腦卒中指南：<140/90mmHg第25頁(yè)/共65頁(yè)此患者血壓應(yīng)當(dāng)降至多少？目標(biāo)血壓不應(yīng)＜150/70-80mmHg小劑量開始逐漸增量，達(dá)標(biāo)時(shí)間放長(zhǎng)，可為數(shù)月甚至1～2年第26頁(yè)/共65頁(yè)您的發(fā)現(xiàn)……您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分UCG：左房?jī)?nèi)徑4.0cm，室間隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm使用ARB

-2-10+1+2問(wèn)題的相關(guān)性：心房纖顫、LVH是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素-2完全或幾乎完全無(wú)效的提議；-1不可用或部分無(wú)效的建議；0不受影響的建議；+1有用或得到支持的建議；+2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題5：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+20%0%0%4.5%95.5%第27頁(yè)/共65頁(yè)心臟病變心臟病變與缺血性腦卒中LVH或

心房擴(kuò)大AF左房血流停滯和栓子形成血栓形成或栓子事件缺血性腦卒中AdaptedfromVaziriSMetalCirculation1994:89:724–730;HartRGetalAnnInternMed2003;138:831–838;FyreniusAetalHeart2001;86(4):448–455;ShinokawaNChest2001;120(3):840–846.高血壓第28頁(yè)/共65頁(yè)厄貝沙坦顯著增加房顫未復(fù)發(fā)患者比例MadridAH,etal.Circulation.2002;106;331-336房顫未復(fù)發(fā)患者比例(%)胺碘酮+安博維(N=79)胺碘酮(N=75)兩組比較P=0.007胺碘酮與ARB聯(lián)合應(yīng)用較單用胺碘酮明顯降低房顫的復(fù)發(fā)第29頁(yè)/共65頁(yè)6.7%5.5%7.9%5.1%

Placebo Candesartan Placebo ValsartanEvents/treated 215/3221 177/3225 174/2190 113/2205OR/HR 0.81 0.6395%CI 0.66–0.99 0.49–0.81P 0.048 0.00031086420CHARMVal-HeFTPlaceboARBsPatients(%)CHARM/Val-HeFT:ARB預(yù)防房顫Ducharmeetal.AmHeartJ2006;151;985–91;Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548–57第30頁(yè)/共65頁(yè)BaselineDuringTreatment3.953.93.853.83.753.73.65P<0.001LosartanAtenololMonthsLeftAtriadiameter(cm)3.553.63.653.73.753.83.853.93.95401224364860LosartanAtenololP=0.86P=0.003P=0.077P=0.025P=0.002P=0.01科素亞與阿替洛爾治療對(duì)左房?jī)?nèi)徑的影響氯沙坦顯著減小左房?jī)?nèi)徑第31頁(yè)/共65頁(yè)0612182430364248546066012345678時(shí)間(月)首發(fā)事件患者比例(%)相對(duì)危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001校正后相對(duì)危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005(inpress).阿替洛爾(n=4182)氯沙坦(n=4298)氯沙坦減少新發(fā)房顫33%風(fēng)險(xiǎn)降低33%p<0.001第32頁(yè)/共65頁(yè)氯沙坦比阿替洛爾更有效降低ECG-LVH

-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基線的平均改變(%)p<0.0001Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001氯沙坦阿替洛爾第33頁(yè)/共65頁(yè)LVMI變化(g/m2)

AdaptedfromDevereuxetalCirculation2004;110(11):1456–1462.氯沙坦(n=479)阿替洛爾(n=481)–20–15–10–50–25第1年第2年第3年第4年第5年最后一次

超聲心動(dòng)圖檢查**校正基線LVH和基線及治療期間的血壓，p=0.021氯沙坦比阿替洛爾更有效降低ECHO-LVMI第34頁(yè)/共65頁(yè)Dalh?fBetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress;Berlin,Germany;August31–September4,2002.Poster2163.Adjustedriskreduction49%,p=0.018Proportionofpatientswithfirstevent(%)0642301218243648546066Time(months)阿替洛爾氯沙坦2025151050致死和非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低49%p=0.018氯沙坦比阿替洛爾更有效降低房顫患者腦卒中危險(xiǎn)第35頁(yè)/共65頁(yè)氯沙坦與阻滯劑比較腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)變化RR各亞組人群腦卒中危險(xiǎn)均顯著降低第36頁(yè)/共65頁(yè)您的發(fā)現(xiàn)……您是否會(huì)考慮以下提議？請(qǐng)對(duì)該提議的合理性打分既往有腦卒中病史，本次有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀使用科素亞預(yù)防和治療腦梗死

-2-10+1+2問(wèn)題的相關(guān)性：ARB（科素亞）具有預(yù)防腦卒中的證據(jù)-2完全或幾乎完全無(wú)效的提議；-1不可用或部分無(wú)效的建議；0不受影響的建議；+1有用或得到支持的建議；+2非常贊同該項(xiàng)提議問(wèn)題6：討論及專家組答案專家組的答案-2-10+1+20%0%9.1%13.6%77.3%第37頁(yè)/共65頁(yè)臨床試驗(yàn)人群比較藥物腦卒中危險(xiǎn)

Hope CV高危人群ACEIvs安慰劑

31%SHEP ISH利尿劑vs安慰劑 36%Syst-Europe ISH CCBvs安慰劑 42%Syst-ChinaISHCCBvs安慰劑 38%各類抗高血壓藥物預(yù)防腦卒中的作用ARB?第38頁(yè)/共65頁(yè)RAS與SNS對(duì)高血壓到卒中的雙重控制RAS=renin-angiotensinsystem;SNS=sympatheticnervoussystem;HTN=hypertension;CHF=congestiveheartfailure;ESRD=end-stagerenaldisease;CAD=coronaryarterydisease;LVH=leftventricularhypertrophyBrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32第39頁(yè)/共65頁(yè)血管緊張素II激活前突觸和后突觸RAS及SNSARB對(duì)RAS和SNS的雙重抑制突觸后α1受體突觸后AT1受體交感神經(jīng)元血管緊張素II突觸前AT1受體去甲腎上腺素血管(+)BrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32

ARB

ARBARB獨(dú)特的雙重抑制RAS及SNS激活第40頁(yè)/共65頁(yè)ARB預(yù)防卒中一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)LIFESCOPEARB抑制RAS的功效能否轉(zhuǎn)為臨床收益？第41頁(yè)/共65頁(yè)氯沙坦顯著降低腦卒中的發(fā)生8765432104605452844694408433242734224416641173974192892545884490442443724317424541804119405538941901897腦卒中(致死和非致死性)校正后的危險(xiǎn)減少:24.9%,p=0.0010未校正的危險(xiǎn)減少:25.8%,p=0.0006出現(xiàn)第一次事件的患者人數(shù)百分比(%)危險(xiǎn)中的人數(shù)科素亞阿替洛爾風(fēng)險(xiǎn)降低24.9%p=0.0001氯沙坦阿替洛爾LindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.第42頁(yè)/共65頁(yè)氯沙坦顯著降低腦卒中(ISH亞組)第43頁(yè)/共65頁(yè)STOP-1安慰劑STOP-1阻滯劑/利尿劑LIFE阻滯劑/利尿劑LIFE氯沙坦利尿劑31.316.814.510.8-47%-25%DahlofB,etal.Lancet.200223;359(9311):995-1003

72%vs安慰劑氯沙坦在阻滯劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腦卒中危險(xiǎn)事件/1000pat.ys第44頁(yè)/共65頁(yè)數(shù)量比例0.51.02.0主要心血管事件

心血管死亡

非致死的心梗

非致死的卒中24214554682681524793所有心梗

致死的心梗70186318所有卒中

致死的卒中892411526總死亡259266相對(duì)危險(xiǎn)性**坎地沙坦較好對(duì)照較好坎地沙坦(n=2477)對(duì)照(n=2460)數(shù)量比例26.72.627.930.06.92.012.82.829.0*患者或事件的數(shù)量/1000個(gè)患者-年SCOPE研究坎地沙坦顯著降低卒中24%第45頁(yè)/共65頁(yè)SCOPE研究:坎地沙坦vs安慰劑4,964病人，平均隨訪時(shí)間3.7年血壓降低(SBP/DBPmmHg)在坎地沙坦和安慰劑組分別為21.7/10.8和18.5/9.2所有病人ISH的病人Lithelletal.JHypertens2003;21:875–886.Papademetriouetal.PresentedattheAmericanHeartAssociationAnnualMeeting,10November2003.p=0.04p=nsp=0.05第46頁(yè)/共65頁(yè)降壓試驗(yàn)：ARB預(yù)防卒中EVENTRelativeriskReductionrate95%CIStroke0.7921%0.69,0.90CHD0.964%0.85,1.09Heartfailure0.8416%0.72,0.97MajorCVevent0.9010%0.83,0.96CVdeath0.964%0.85,1.08Totalmortality0.946%0.86,1.02ARBvsControl(4trials,n=16791,BPdifference2/1mmHg)TurmbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535第47頁(yè)/共65頁(yè)ARB預(yù)防卒中二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACCESSMOSESARB抑制RAS的功效能否轉(zhuǎn)為臨床收益？第48頁(yè)/共65頁(yè)急性腦卒中200/100mmHg,36~72小時(shí)內(nèi)使用坎地沙坦與安慰劑比較ACCESS：坎地沙坦預(yù)防再發(fā)卒中第49頁(yè)/共65頁(yè)Schrader.PresentedatXXVIESC,30August2004,Munich,Germany** *

P<0.05vsNitrendipine?Includesrecurrentevents???MOSES：Eprosartan預(yù)防再發(fā)卒中第50頁(yè)/共65頁(yè)科素亞具備了腦卒中預(yù)防及治療的證據(jù)第51頁(yè)/共65頁(yè)復(fù)發(fā)性腦卒中(TIA)高血壓病(藥物控制后3級(jí)，極高危)陣發(fā)性心房纖顫2型糖尿病高脂血癥右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄右側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄臨床診斷第52頁(yè)/共65頁(yè)住院期間早期治療持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，改用科素亞100mgqd血壓一周后平穩(wěn)降低至160/88mmHg24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)過(guò)低的血壓現(xiàn)象胰島素控制血糖（監(jiān)測(cè)血糖變化）血糖：空腹7.4mmol/L，餐后2h11.0mml/L辛伐他汀40mg（調(diào)整血脂，穩(wěn)定斑塊）尼莫地平20mgbid（擴(kuò)張腦血管）拜阿司匹林100mg、波立維75mg（急性TIA，雙重抗血小板）第53頁(yè)/共65頁(yè)住院期間改用科素亞治療的理由住院前患者服用硝苯地平緩釋片10mgBid，蒙諾10qd?；颊呷朐呵把獕翰▌?dòng)較大，夜間過(guò)低的血壓下降導(dǎo)致TIA發(fā)作腦卒中復(fù)發(fā)時(shí)血壓需要緩慢下降，科素亞降壓平穩(wěn)科素亞有抗頸動(dòng)脈化硬化和減少腦卒中的證據(jù)第54頁(yè)/共65頁(yè)大血管病變小血管病變心臟病變氯沙坦降低腦卒中的可能機(jī)制降低ECG–LVH(LIFE)降低ECHO–LVMI(LIFE)降低新發(fā)AF(LIFE)降低頸動(dòng)脈厚度(LIFE)降低阻力動(dòng)脈肥厚改善內(nèi)皮功能AdaptedfromDahl?fBetalLancet2002;359:995–1003;DevereuxRBetalCirculation.2004;110(11):1456–1414;WachtellKetalCirculation2005(inpress);SchiffrinELetalCirculation2000;101:1653–1659;Kr?merCetalCircRes2002;90:770–776;H?ieggenAetalKidneyInt2004;65:1–9.其他因素血小板聚集尿酸抑制劑TXA2引起的血小板聚集降低血清尿酸的升高(LIFE)第55頁(yè)/共65頁(yè)氯沙坦更有效降低頸動(dòng)脈肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的變化(%)內(nèi)膜中層厚度在第3年時(shí)自基線的變化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10氯沙坦