HP治療新進(jìn)展的課件資料

HP治療新進(jìn)展的課件資料第1頁/共56頁概述Hp的發(fā)現(xiàn)是過去20年中最重要的醫(yī)學(xué)事件Hp研究成果改變了慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌病因的認(rèn)識，導(dǎo)致防治策略發(fā)生根本變革2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎頒發(fā)給發(fā)現(xiàn)Hp的科學(xué)家馬歇爾和沃倫Hp感染治療的研究成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者馬歇爾和沃倫第2頁/共56頁幽門螺旋桿菌Hp

HelicobacterpyloriHp第3頁/共56頁Hp在胃內(nèi)定植并生存Hp通過其獨特的帶鞭毛的形態(tài)結(jié)構(gòu)能在胃內(nèi)穿過粘液層移向胃粘膜Hp分泌的黏附素及產(chǎn)生的適應(yīng)性酶和蛋白有利于其在胃腔酸性環(huán)境的胃粘膜定植生存Hp之所以能在胃的酸性環(huán)境中生存是因為其脲酶活性非常高脲酶可將存在于胃液中的尿素轉(zhuǎn)化為堿性的氨和二氧化碳，從而保持細(xì)菌周圍中性環(huán)境第4頁/共56頁Hp發(fā)病機制定植后的Hp可產(chǎn)生多種毒素和有毒性作用的酶破壞胃、十二指腸粘膜屏障，使機體產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)損傷粘膜屏障，最終導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明Hp感染是發(fā)生慢性胃炎，十二指腸及胃潰瘍，胃癌，胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）4種上消化道疾病發(fā)生的輔助因子Hp感染人群中臨床結(jié)局差異很大，絕大多數(shù)Hp感染者從未發(fā)病第5頁/共56頁Hp感染的流行病學(xué)Hp是世界各地最常見感染性疾病病原之一許多研究表明，Hp感染后能導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍病的發(fā)生人是目前唯一被確認(rèn)的Hp傳染源人與人之間密切接觸口-口和糞-口傳播是Hp主要傳播途徑Hp感染通常在出生后的最初數(shù)年內(nèi)發(fā)生，而且有無限期持續(xù)存在的趨勢，很少自發(fā)清除，除非得到治療第6頁/共56頁Hp感染的流行病學(xué)全世界自然人群中至少50%感染Hp社會地位低、經(jīng)濟落后、居住環(huán)境差、文化低，不良衛(wèi)生習(xí)慣與Hp感染呈正相關(guān)我國屬Hp高感染率國家一項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果我國Hp感染率為40-90%，平均59%，最低地區(qū)是廣東省42%，最高西藏90%第7頁/共56頁

H.pylori感染治療的目標(biāo)抗菌治療的目標(biāo) 根除H.pylori，防止復(fù)發(fā)根除標(biāo)準(zhǔn)根除（eradication）是指抗菌治療停藥4周后Hp仍保持陰性清除（clear）

H.pylori陽性病例抗菌治療結(jié)束時Hp消失，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn)第8頁/共56頁H.pylori感染的診斷診斷方法侵入性依賴胃鏡取粘膜檢測快速尿素酶試驗（RUT）胃粘膜組織切片染色鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測（PCR，寡核苷酸探針雜交）免疫快速尿素酶試驗（IRUT）第9頁/共56頁H.pylori感染的診斷非侵入性 不依賴胃鏡檢查C13-或C14-呼氣試驗（UBT）糞便H.pylori抗原（HpAS）檢測血清和分泌物（唾液、尿液）抗體檢測第10頁/共56頁Hp的檢測方法-侵入性方法快速尿素酶試驗（RUT）快速、方便、經(jīng)濟準(zhǔn)確性〉90%（1h內(nèi)）臨床診斷H.pylori感染的首選方法RUT試驗陽性足已開始根除治療有假陰性的可能第11頁/共56頁Hp檢測-侵入性組織學(xué)檢查直接觀察Hp Warthin-Starry等特殊染色，能提高檢出率胃粘膜表面的Hp(銀染色）第12頁/共56頁Hp的檢測方法-侵入性方法H.pylori培養(yǎng)診斷Hp金標(biāo)準(zhǔn)，費用高、費時，用于科研多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）極高的敏感性和特異性，不經(jīng)濟，用于科研第13頁/共56頁Hp的檢測方法-非侵入性方法C13-或C14-尿素呼氣試驗（UBT）無需做胃鏡，痛苦小準(zhǔn)確性〉95%準(zhǔn)確、實用，臨床易開展根除治療后復(fù)查的首選方法第14頁/共56頁Hp的檢測方法-非侵入性方法血清學(xué)試驗 檢測血中Hp抗體價低，簡便，宜大規(guī)模使用診斷準(zhǔn)確性較低，假陽性率較高，對現(xiàn)癥感染診斷價值有限可用于流行病學(xué)研究，不適合臨床患者的處理血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染消化性潰瘍出血胃MALT淋巴瘤萎縮性胃炎近期或正在使用抗生素、PPI等藥物應(yīng)用第15頁/共56頁Hp的檢測方法-非侵入性方法糞便Hp抗原檢測（HpSA）采集糞便標(biāo)本，簡便，容易，適合大批量檢測診斷的特異性和敏感性較高方法繁瑣，費用較高，糞便標(biāo)本必須貯存-20°C流行病學(xué)調(diào)查、兒童的檢測、消化不良或內(nèi)鏡檢查前、治療后的監(jiān)測都具有較好的臨床應(yīng)用價值第16頁/共56頁H.pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp現(xiàn)癥感染胃粘膜組織RUT、組織切片染色、Hp培養(yǎng)三項中任意一項陽性C13-或C14-呼氣試驗（UBT）陽性HpAS檢測陽性血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染（Hp根除后抗體滴度在半年后降至正常），從未治療過可視為現(xiàn)癥感染？第17頁/共56頁Hp根除（eradication）標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束后至少進(jìn)行4周后Hp檢測仍保持陰性者符合下列3項之一者判斷Hp根除C13-或C14UBT陰性HpSA檢測陰性基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性第18頁/共56頁H.pylori感染的診斷H.pylori檢測假陰性的問題檢測手段的敏感性不足出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤近來或正在使用藥物特別是PPI/抗菌素在進(jìn)行H.pylori檢測診斷前（除血清學(xué)指標(biāo)） 要求停用有關(guān)藥物尤其是PPI2周第19頁/共56頁Hp感染治療的現(xiàn)狀十多年的探索和臨床實踐證實了三聯(lián)療法根除Hp是較為理想的方案各國制訂Hp感染的方案醫(yī)師對方案的掌握程度并遵循與否？不同國家地區(qū)的區(qū)別？耐藥性問題日漸突出臨床存在的問題和困惑第20頁/共56頁Hp感染治療的關(guān)鍵誰應(yīng)該接受Hp根除治療？

Whototreat？如何治療？

Howtotreat？如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生？第21頁/共56頁國內(nèi)外Hp診治共識意見歐洲Hp研究組的診治共識—國際上權(quán)威性的準(zhǔn)則MaastrichtⅡ-2000共識報告MaastrichtⅢ-2005共識報告中國2007年廬山共識意見（草案）第22頁/共56頁國內(nèi)外Hp診治共識意見2005年歐洲HP研究小組組織全世界26個國家50個學(xué)者進(jìn)行研討，對指南進(jìn)行更新根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)模式，對推薦和支持的證據(jù)強度進(jìn)行了分級，獲70%專家投票同意達(dá)成MaastrichtⅢ-2005共識

—Hp感染最新診治指南第23頁/共56頁推薦是基于五個等級的科學(xué)證據(jù)1、設(shè)計良好有恰當(dāng)對照的研究2、設(shè)計良好的定群或病例對照研究，稍有缺陷的研究，或有說服力的間接證據(jù)3、病例報道研究的系統(tǒng)回顧，或單項病理對照研究4、臨床經(jīng)驗5、無充足證據(jù)可形成意見MaastrichtⅢ

-2005共識第24頁/共56頁指征（Hp陽性）證據(jù)科學(xué)性DU/GU

(活動或不活動，包括有并發(fā)癥史者）

1胃MALT淋巴瘤2萎縮性胃炎2胃癌術(shù)后3胃癌患者的一級親屬患者3患者希望治療（與患者的內(nèi)科醫(yī)師商討后）

4根除治療指征MaastrichtⅢ

-2005共識第25頁/共56頁指征（Hp陽性）證據(jù)科學(xué)性功能性消化不良1服用NSAID1胃食管反流病（GERD）2不明原因的缺鐵性貧血（IDA）3特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）3根除治療指征MaastrichtⅢ

-2005共識第26頁/共56頁PPI（RBC）bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,療程最少一周失敗PPIbid+鉍劑120mgqid（）阿莫西林+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid療程最少一周推薦的根除治療方案一線治療二線治療采取補救措施再次失敗三線治療MaastrichtⅢ

-2005共識第27頁/共56頁Hp根治一線治療

PPI+C+A/M始終是被推薦的一線方案療程7天以上，可獲更好療效甲硝唑耐藥菌株-PPI+C+A有優(yōu)勢四聯(lián)治療是可選擇的一線治療治療策略MaastrichtⅢ

-2005共識第28頁/共56頁MaastrichtⅢ

-2005共識治療策略二線治療一線治療失敗含鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法為優(yōu)無鉍劑PPI+A+T+M三線治療

PPI+A+左旋氧氟沙星

PPI+A+利福霉素，利福布丁補救治療依據(jù)抗生素敏感試驗第29頁/共56頁Hp陽性疾病必須支持消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴萎縮糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計劃使用NSAID√部分功能性消化不良FD√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√不明原因缺鐵性貧血√其他相關(guān)性疾病(淋巴細(xì)胞性胃炎等)√個人要求治療者√根除治療適應(yīng)癥中國廬山-2007共識第30頁/共56頁PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+A(1.0g)PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+C(0.5g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+C(0.5g)+M(0.4g)/F0.1

一線治療中國廬山-2007共識Hp根除治療方案基本與Maastricht共識相仿，呋喃唑酮為我國特色第31頁/共56頁PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B

（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+M(0.4gtid)+

T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+F(0.1g)+T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+F(0.1g)+A(1.0g)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

+L（0.5qd)+A(1.0g)

補救治療或再次治療中國廬山-2007共識Hp根除治療方案第32頁/共56頁療程歐洲Maastricht共識意見一線方案療程至少為7天以上，14天的根除率優(yōu)于7天我國廬山共識療程7~10天，耐藥嚴(yán)重地區(qū)考慮療程延長至14天由于Hp耐藥升高等因素，一線根除Hp方案的療效有不同程度下降，故療程不宜短于一周FD根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當(dāng)延長第33頁/共56頁Hp根除治療后復(fù)查方法與時機根除治療后的復(fù)查首選非侵入性方法，應(yīng)安排在完成治療后＞4周后進(jìn)行Hp陽性病例抗菌治療結(jié)束時Hp檢測陰性，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn)說明Hp僅短暫清除（clear），根除治療失敗第34頁/共56頁Hp根除的指征及相關(guān)的觀點未經(jīng)調(diào)查的消化不良Hp的“檢測和治療”在FD病人是一種合適的選擇

MaastrichtⅢ

-2005共識第35頁/共56頁未經(jīng)調(diào)查的消化不良年齡<45歲排除GERD、NSAID、胃癌家族史、報警癥狀Hp檢測和治療報警癥狀：原因不明體重減輕吞咽困難消化道出血或貧血體檢發(fā)現(xiàn)異常實施檢測和治療策略主要檢測方法-----非侵入性UBT或HpSAMaastrichtⅢ

-2005共識第36頁/共56頁檢測和治療：在特定年齡人群中胃癌發(fā)病率低的西方實施，得到肯定；經(jīng)濟、有效、不做胃鏡；不能明確診斷檢測和胃鏡檢查:在胃癌高發(fā)地區(qū)應(yīng)實施，不優(yōu)于直接胃鏡檢查。經(jīng)濟學(xué)無優(yōu)勢

直接胃鏡檢查：我國胃癌高發(fā)，胃鏡價低，首選未經(jīng)調(diào)查的消化不良MaastrichtⅢ

-2005共識第37頁/共56頁Hp與NSAIDHp和NSAID相互獨立的危險因子，兩因素共存增加消化性潰瘍出血的危險性（6.13倍）根除Hp期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)根除Hp對長期服用NSAID者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā)MaastrichtⅢ

-2005共識Hp根除的指征及相關(guān)的觀點第38頁/共56頁暴露于NSAID/Aspirin病人處理初次使用NSAID者

Hp根治可部分預(yù)防DU和/出血長期服用NSAID和PU/潰瘍出血者預(yù)防PU復(fù)發(fā)和/出血：PPI維持優(yōu)于Hp根治長期服用Aspirin并有顯著的臨床出血者應(yīng)檢測Hp，如陽性應(yīng)接受Hp根治

MaastrichtⅢ

-2005共識Hp根除的指征及相關(guān)的觀點第39頁/共56頁Hp與GERDHp感染率與GERD負(fù)相關(guān)根除Hp的藥物治療并不引起/加重GERDHp與萎縮性胃炎根除Hp防止萎縮性胃炎的發(fā)展，可能導(dǎo)致胃粘膜萎縮的逆轉(zhuǎn)，但對腸化的影響不肯定

Hp根除的指征及相關(guān)的觀點MaastrichtⅢ

-2005共識第40頁/共56頁Hp與PPIPPI過度抑酸可影響胃炎類型分布，偏向胃體為主胃炎長期過度抑酸治療可能加速導(dǎo)致萎縮性胃炎的特定腺體消失過程Hp與缺鐵性貧血

在伴有不可解釋的缺鐵性貧血，應(yīng)該尋求有無Hp感染并進(jìn)行治療MaastrichtⅢ

-2005共識Hp根除的指征及相關(guān)的觀點第41頁/共56頁Hp與缺鐵性貧血可能機制慢性糜爛性胃炎的隱性失血慢性胃炎低酸或無酸所致的鐵吸收減少細(xì)菌對鐵的攝取或利用增加根除Hp可逆轉(zhuǎn)無癥狀胃炎IDA和提高鐵吸收MaastrichtⅢ

-2005共識Hp根除的指征及相關(guān)的觀點第42頁/共56頁Hp與ITPITP患者由較高的Hp感染率根除Hp可誘導(dǎo)顯著的血小板應(yīng)答不明原因的ITP因檢測Hp感染并行根除治療可能機制為存在相關(guān)交叉抗原MaastrichtⅢ

-2005共識Hp根除的指征及相關(guān)的觀點第43頁/共56頁胃癌的預(yù)防Hp根治防止胃粘膜癌前病變（腸化、胃粘膜萎縮）的發(fā)展Hp的根治減少胃癌發(fā)生的危險根除Hp的時機應(yīng)選擇在癌前病變（萎縮、腸化生）發(fā)生前

MaastrichtⅢ

-2005共識第44頁/共56頁Hp根除失敗原因Hp耐藥菌株的發(fā)生率不斷上升抗生素治療后慢性胃炎胃粘膜中發(fā)現(xiàn)球形Hp-抗生素不敏感Hp再感染流行病學(xué)調(diào)查與生活環(huán)境、生活習(xí)慣相關(guān)經(jīng)濟狀況和衛(wèi)生條件文化程度低，居住擁擠，水源不潔治療不規(guī)范根治前運用PPI/H2RAHp菌株宿主因素第45頁/共56頁Hp感染耐藥性問題細(xì)菌對抗生素的耐藥性Hp根除中最大難題，治療失敗主要原因尤其是硝基咪唑類，在亞洲高于西方我國人群中感染的Hp對甲硝唑的耐藥率已達(dá)到50%～70%推薦的PPI三聯(lián)療法對甲硝唑耐藥者的療效低于20%克拉霉素耐藥不斷增加阿莫西林和四環(huán)素耐藥較少第46頁/共56頁Hp感染耐藥性問題我國2005~2006年16省市多中心協(xié)作Hp對甲硝唑耐藥50~100%（73.3%）Hp對克拉霉素耐藥0~40%（23.9%）Hp阿莫西林耐藥0~2.7%HpHp第47頁/共56頁如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生嚴(yán)格掌握Hp根除治療的適應(yīng)癥按照正規(guī)方案，聯(lián)合用藥，避免單一用藥使用鉍劑/RBC