ICU感染與抗菌藥應(yīng)用

ICU感染與抗菌藥應(yīng)用第1頁/共58頁ICU醫(yī)院感染類型與危險因素感染來源分：內(nèi)源性（自身）感染（endogenousinfection）外源性（交叉）感染感染部位分：下呼吸道感染、泌尿道感染、腹部感染、傷口感染、血源感染；感染與治療器械關(guān)系分：呼吸機相關(guān)性肺炎、血管留置導(dǎo)管相關(guān)性菌（敗）血癥等。

第2頁/共58頁ICU醫(yī)院感染類型與危險因素CCU、SICU、RICU及NICU感染發(fā)病率不同。外科ICU：泌尿道感染、血液感染、傷口感染和腹腔感染居多。內(nèi)科ICU：肺部感染最常見。第3頁/共58頁ICU獲得肺部感染肺炎、氣管炎、支氣管炎和肺部其它感染誘因：器械操作、麻醉、氣管切開、呼吸機或藥物應(yīng)用等使吞咽和呼吸道防御功能減弱所致。第4頁/共58頁病原菌：

G-桿菌約占60.%。大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、流感桿菌G+球菌占28.5%，金葡菌、肺炎球菌、糞腸球菌等。厭氧菌、需氧菌混合感染真菌：念珠菌屬、曲菌屬、隱球菌屬或卡氏肺囊蟲、CMV等；第5頁/共58頁典型肺炎表現(xiàn)：

X線示肺斑片狀陰影。支氣管炎、氣管炎X線無異常陰影。醫(yī)院感染肺炎病死率達35%，免疫缺陷及二重感染的銅綠假單胞菌肺炎病死率-高達70%以上。第6頁/共58頁尿路感染

含有癥狀、無癥狀菌尿癥及其它尿路感染。無癥狀菌尿癥易漏診，在尿感中與導(dǎo)管相關(guān)菌尿癥達37.3%～56.0%。病原菌：G-菌占80%。腸桿菌科和假單胞菌。G+菌占20%，D組鏈球菌及金葡菌、真菌誘因：導(dǎo)尿、保留尿管及膀胱鏡檢。典型表現(xiàn)：發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，下腹觸痛及腎區(qū)叩痛，尿膿細胞或WBC≥3個/高倍視野，尿細菌計數(shù)≥105/ml。第7頁/共58頁血管導(dǎo)管相關(guān)性感染

院感敗血癥35%-45%發(fā)生在ICU，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染NICU最高，達1.4/1000例.日，CCU、內(nèi)科ICU為6.9/1000例.日，綜合ICU、外科ICU為5.3/1000例.日。易患因素：1歲以下、60歲以上；白細胞少；免疫治療；皮膚破損；嚴重基礎(chǔ)疾?。贿h距離感染灶等。導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，安置方法及時機。第8頁/共58頁ICU獲得感染病原學(xué)特點

細菌：95%為細菌，60%-65%為G-菌，如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、不動桿菌

G+菌：金葡菌、表葡菌、腸球菌、B組鏈球菌真菌：念珠菌屬，條件致病真菌、隱球菌。病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹-水痘病毒、肝炎病毒、CMV、輪狀病毒、冠狀病毒等。寄生蟲：卡氏肺囊蟲、弓形蟲、隱孢子蟲及糞類圓線蟲等。第9頁/共58頁常見病原菌特點

常見院感病原菌主要是條件致病菌。多屬人體正常菌群，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用耐藥菌逐漸增加。特別是MRSA和表皮葡萄球菌（MRSE）報道日益增多。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、陰溝桿菌等耐藥菌株，有的菌耐藥性很強，很難清除。第10頁/共58頁ICU獲得性感染的預(yù)防與控制ICU特殊環(huán)境、收治特殊對象（宿主）及采取特殊診療操作構(gòu)成感染危險因素?；A(chǔ)病、病情程度及免疫狀態(tài)等難干預(yù)。特殊診療操作是搶救治療必需的；抗菌藥物合理應(yīng)用等可以實現(xiàn)。環(huán)境因素及診療操作中易致污染和感染的諸多環(huán)節(jié)可以改善和避免。第11頁/共58頁ICU獲得性感染的預(yù)防與控制

消毒：呼吸治療器械，尤其呼吸機消毒是薄弱環(huán)節(jié)螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可折卸部分定期（24-48H）更換消毒，更換時防止冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干過程避免污染主機部分消毒較困難，可用甲醛蒸汽消毒，但對金屬有致銹及腐蝕作用?？捎铆h(huán)氧乙烷消毒。第12頁/共58頁ICU獲得性感染的預(yù)防與控制

嚴格無菌操作接觸病人的醫(yī)護操作者，特別是吸痰時應(yīng)洗手、截手套。導(dǎo)尿及各種穿刺均應(yīng)嚴格操作規(guī)程，預(yù)防污染。第13頁/共58頁ICU獲得性感染的預(yù)防與控制

合理使用抗菌藥物根據(jù)病原菌種類、感染部位、藥物敏感與動態(tài)變化，抗菌藥物的吸收、分布、排泄、半衰期、血漿蛋白結(jié)合率等藥代學(xué)特點與抗菌活性用藥，以及不良反應(yīng)等。第14頁/共58頁ICU獲得性感染的預(yù)防與控制

加強監(jiān)測：監(jiān)測器械及患者呼吸道定植菌，交叉感染流行或耐萬古腸球菌感染，應(yīng)追溯感染源并隔離患者。

改善宿主狀態(tài)：加強營養(yǎng)，重建免疫防御機制等。第15頁/共58頁合理使用抗菌藥物第16頁/共58頁細菌耐藥性

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌常迅速出現(xiàn)耐藥性而使治療失敗。臨床普遍存在的耐藥性，對感染性疾病尤其是嚴重感染患者構(gòu)成威脅。第17頁/共58頁細菌耐抗菌藥物現(xiàn)狀●

80年-耐藥G+菌、真菌?！?0年-MRSA↑,VRE，PRP,多重耐藥結(jié)核菌↑。第18頁/共58頁第19頁/共58頁第20頁/共58頁第21頁/共58頁第22頁/共58頁第23頁/共58頁第24頁/共58頁

抗菌藥物耐藥機制

突變耐藥（染色體介導(dǎo)的耐藥）質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥耐藥性發(fā)生機制第25頁/共58頁

突變耐藥性

由染色體介導(dǎo)；物理因素誘發(fā)；化學(xué)因素誘發(fā)；遺傳基因DNA自發(fā)突變。對某種或相似抗生素耐藥，耐藥性恒定，與藥物接觸無關(guān)。如MRSA、耐藥肺炎球菌、G-菌等。第26頁/共58頁質(zhì)粒介導(dǎo)的而藥性

廣泛存在于G-、G+細菌。分型：接合型質(zhì)粒（細菌間接合轉(zhuǎn)移）非接合型質(zhì)粒（轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)）微生物間耐藥質(zhì)粒轉(zhuǎn)移方式：轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合、異位或轉(zhuǎn)座。第27頁/共58頁

耐藥性發(fā)生機制

1.產(chǎn)滅活酶或鈍化酶：

β-內(nèi)酰胺酶200多種，氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氨基甙鈍化酶G-菌產(chǎn)生

2.抗菌藥物滲透障礙：

3.抗菌藥物作用靶位改變：

4.細菌代謝改變及環(huán)境變化等。第28頁/共58頁

產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶

β-內(nèi)酰胺酶常見類型

細菌底物染色體質(zhì)粒

頭孢菌素酶MIR-IMOX-I腸桿菌科頭孢菌素

+--

(AMPC)CMY-1,-2克雷伯菌氨曲南青,頭孢類

tem1-2,shv-1腸桿菌科青霉素,頭孢+oxa1-3腸桿菌科苯唑西林-pse1-4，大腸桿菌羧芐西林-++ESBLtem3-29,42,43腸桿菌科超廣譜-+SHV2-9,PER-1克雷伯菌酰胺類-+金屬酶

CTX-MI,M2,MEN-1

氯膿桿菌羧芐西林++青霉素酶LAT-1,BIL-1克拉維酸+第29頁/共58頁產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶：某些金葡菌、表葡菌、D-鏈球菌、G-菌可產(chǎn)生此酶，使氯霉素轉(zhuǎn)化為無活性的代謝物。氨基糖甙鈍化酶：多由質(zhì)?？刂?，基本由G-菌產(chǎn)生。產(chǎn)生滅活酶是細菌耐藥的重要機制。（包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶等）.第30頁/共58頁抗生素滲透障礙

細胞壁障礙或細胞膜透性改變，抗生素不能進入胞內(nèi)達到作用靶位而發(fā)揮抗菌效能。

G-菌對許多抗生素固有耐藥性即胞壁中類酯－多糖－蛋白復(fù)合物成非特異性屏障所致。

G+菌耐多粘菌素，是因多粘菌素難透過細菌厚細胞壁所致。氨基糖苷抗生素難穿透腸球菌等G+菌細胞壁,與青霉素或頭孢合用對有阻礙胞壁的細菌有協(xié)同作用。第31頁/共58頁抗生素作用靶位改變

改變靶位酶如細菌可改變體內(nèi)二氫葉酸合成酶，使酶與磺胺藥親和力↓引起耐藥。改變靶位生理導(dǎo)致對抗生素耐受，如某些鏈球菌和G-菌可降低其粘肽成分保持細菌形態(tài)和活力中的重要作用，使耐青霉素類。復(fù)制靶位獲抗生素耐藥性，如肺炎鏈球菌、金葡菌能改變其青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)或產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白，后者與β-內(nèi)酰胺類親和力降低而耐藥。第32頁/共58頁其他耐藥性原因

細菌代謝狀態(tài)改變:

營養(yǎng)缺乏或外界環(huán)境變:

如MRSA產(chǎn)新的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2`，與β-內(nèi)酰胺類抗菌素等親和力降低，故對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，僅對萬古霉素敏感。大量抗菌藥物應(yīng)用:殺滅敏感菌后，耐藥菌大量繁殖成優(yōu)勢菌，可導(dǎo)致各種難治性感染。第33頁/共58頁細菌耐藥機制示意圖第34頁/共58頁

細菌耐藥性防治

建立細菌監(jiān)測網(wǎng)，掌握耐藥性資料。嚴格掌握用藥指征，掌握局部、聯(lián)合及預(yù)防用藥指征。防止耐藥菌交叉感染，隔離耐藥菌感染者。質(zhì)粒消除、耐藥質(zhì)粒結(jié)合轉(zhuǎn)移抑制研究。第35頁/共58頁

抗菌藥物合理應(yīng)用

抗菌藥物類型與作用機制抗菌藥選用原則特殊細菌感染的治療值得注意的幾個問題第36頁/共58頁抗菌藥物類型與作用機制類型藥物舉例作用機制β-內(nèi)酰胺青、頭孢類抑胞壁后期合成繁殖期殺菌磷霉素類抑胞壁早期合成繁殖期殺菌糖肽類萬古霉素替可拉林抑胞壁中期合成繁殖期殺菌氨基糖苷慶大霉素丁氨卡那抑制蛋白合成靜止期殺菌大環(huán)內(nèi)脂紅、阿齊抑制蛋白合成快效抑菌第37頁/共58頁抗菌藥物類型與作用機制四環(huán)素類強力霉素抑制蛋白合成快效抑菌氯霉素類氯霉素抑制蛋白合成抑菌劑林可霉素類克林霉素抑制蛋白合成廣譜抑菌氟喹諾酮類氧氟沙星抑DNA合成靜止期殺菌磺胺類SMZ抑葉酸、DNA靜止期抑菌利福霉素利福噴叮抑RNA合成靜止期抑菌鏈陽菌素普魯斯丁/喹奴斯丁抑制RNA合成高濃度殺菌第38頁/共58頁

抗菌藥物作用機制示意圖第39頁/共58頁抗菌藥選用原則1.盡早確立病原診斷

2.熟悉選藥適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動學(xué)

3.根據(jù)患者生理、病理及免疫狀態(tài)用藥：新生兒、老年人、孕婦、肝功能減退腎功能減退免疫缺陷。第40頁/共58頁抗菌藥物經(jīng)驗選用

感染來源：院內(nèi)感染院外感染感染部位：淺表感染/深部感染全身感染/局部感染膈肌以上/膈肌以下感染第41頁/共58頁抗菌藥物經(jīng)驗選用G+球菌:PNC,苯唑青,大環(huán)內(nèi)脂,慶大

G-桿菌:氨芐,慶大,氯,唑啉,第2,3代頭孢,氟喹諾;

綠膿桿菌:

慶大,丁卡,喹諾酮,頭孢哌酮、他定、匹肟、吡肟、克定,泰能等厭氧菌:

甲硝唑,PNCG,克林霉素深部真菌:酮康唑,氟康唑,5-FC;第42頁/共58頁聯(lián)合用抗菌藥物

優(yōu)點：連續(xù)阻斷作用SMZ+TMP→葉酸代謝雙重受阻→抗菌活性↑.

作用于不同點青與氨芐青作用于PBP3,美西林作用于PBP2.

增強抗菌作用抗胞壁藥+氨基苷→療效↑.

減少耐藥性TMP,RFP,SM單用→細菌基因突變↑,合用突變率＜1/萬.

酶抑制劑應(yīng)用克拉維第43頁/共58頁聯(lián)合用抗菌藥物

適應(yīng)癥：混合感染單一藥不能控制：盆腔感染，基礎(chǔ)病并感染；嚴重感染:敗血癥、SIE，難治性感染；長期用藥易耐藥:抗結(jié)核合用可阻止或延緩抗藥性。減輕毒副作用:兩性霉素B+5-FC治隱球菌腦膜炎。

第44頁/共58頁聯(lián)合用抗菌藥物

用藥原則：僅用于少數(shù)病例；合用后可實現(xiàn)協(xié)同或累加作用；一般兩聯(lián)，其中一種對病原菌有較強抗菌活性；根據(jù)體外抗菌藥敏試驗選用。第45頁/共58頁降階梯治療De-EscalationTherapy針對傳統(tǒng)升級療法失敗原因而提出降階梯治療:

遺漏主要的致病菌致病菌已產(chǎn)生耐藥適應(yīng)癥:

院內(nèi)感染中危及生命的嚴重病例目的:

最快速的重擊以迅速控制感染第46頁/共58頁降階梯治療De-EscalationTherapy

方法:

細菌學(xué)未明的嚴重醫(yī)院感染快速應(yīng)用盡可能好的抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療獲得致病菌后或臨床癥狀改善后停用廣譜抗菌藥使用有針對性的窄譜抗生素第47頁/共58頁特殊細菌感染的治療

1.MRSA

糖肽類：萬古霉素30mg/kg/d,分2-3次,靜滴。壁霉素(teichoplanin)轉(zhuǎn)糖酶和轉(zhuǎn)肽酶雙重抑制阻止肽聚糖形成，T1/270-100H,組織分布好,

95%腎排,

對腎毒性小(0.1%)，耳毒性<萬古，嚴重感染萬古無效者，第1天400mg,i,m,oriv,q12h.第2天后400mg/d(6mg/kg)，可與利福平合用,合用可拮抗。其他：泰能、氟氧頭孢、阿米卡星等。

第48頁/共58頁特殊細菌感染的治療

2.CNS感染★常耐許多抗菌藥，尤以MRSE感染難治?！飮乐谻NS感染--萬古霉素?！镏脫Q心瓣膜SIE--萬古+慶大(或+利福平)6周。第49頁/共58頁特殊細菌感染的治療

3.耐萬古霉素腸球菌(VRE)

氨芐或萬古，SIE用：☆氨芐:對慶大、鏈霉素高度耐藥且β-內(nèi)酰酶(-)者.12g/d,8-12W?！钊f古+慶大:β-內(nèi)酰胺酶(+)