ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀第1頁(yè)/共75頁(yè)2第2頁(yè)/共75頁(yè)3第3頁(yè)/共75頁(yè)不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果休息睡眠不足

疲勞，定向力障礙，易激惹應(yīng)激反應(yīng)加重

心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加

呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞免疫功能降低

持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至MODS

4第4頁(yè)/共75頁(yè)ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。2013指南第5頁(yè)/共75頁(yè)疼痛

疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第6頁(yè)/共75頁(yè)無(wú)論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再推薦采用NRS評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛第7頁(yè)/共75頁(yè)一、疼痛和鎮(zhèn)痛對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語(yǔ)或英語(yǔ)以外的其他語(yǔ)言，效度尚需證實(shí)(B)。不再推薦采用NRS評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛第8頁(yè)/共75頁(yè)疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）9分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)第9頁(yè)/共75頁(yè)10第10頁(yè)/共75頁(yè)11第11頁(yè)/共75頁(yè)較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度第12頁(yè)/共75頁(yè)一、疼痛和鎮(zhèn)痛反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。第13頁(yè)/共75頁(yè)一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。第14頁(yè)/共75頁(yè)一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。第15頁(yè)/共75頁(yè)阿片類新研究結(jié)果阿片類物藥可能通過(guò)改變免疫反應(yīng)致使感染的風(fēng)險(xiǎn)增大FintlC,IhlerCF.ThedffectofsedationonD(+)-xyloseabsorptiontestsin6normalhorses[J].EquineVet,2011,43(39):149-152.FruhwaldS,HolzerP,MetzlerH.Intestinalmltilitydisturbancesinintensivecarepatientspathogenesisandclinicalimpact[J].IntensiveCareMed,2007,33(1):36-44.AfsharimaniB,CabotP,ParatMO.Morphineandtumorgrowthandmetastasis[J].CancerMetastasisRev,2011,30(2):225-238.LamblinV,FavoryR,BouloM,etal.Microcirculatoryalternationinducedbysedationinintensivecarepatients.Effectsofmidazolamaloneandinassociationwishsufentanil[J].CritCare,2006,10(6):176-184.16第16頁(yè)/共75頁(yè)阿片類新研究結(jié)果可抑制有絲分裂原刺激T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞增殖，抑制自然殺傷細(xì)胞(NK)的細(xì)胞毒活性、抗體的產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞的遷移和吞噬功能及IL－2、IFN－γ、TNF－α和NO產(chǎn)生SinghPP,SingalP,Morphine-inductedneuriommunomodulationinmurinevisceralleishmaniasis;therole(s)ofcytokinesandnitricoxide[J].NeuriommunePharmacol,2007,2(4):338-35117第17頁(yè)/共75頁(yè)阿片類新研究結(jié)果銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應(yīng)激時(shí)釋放的阿片類物質(zhì)，使其自身毒力增強(qiáng)ZaborinaO,LepineF,XiaoG,etal.DynorphinactivatesquorumseneingquinolonesignalinginPseudomonasaeruginosa[J].PloSPathog,2007，3(3):30-3518第18頁(yè)/共75頁(yè)阿片類新研究結(jié)果可明顯抑制快眼睡眠，使患者喪失正常的晝夜節(jié)律從而導(dǎo)致睡眠紊亂GayPC.Sleepandsleep-disorderedbreathinginthehospitalizedpatient[J].RespirCare,2010,55(9):1240-1254.19第19頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜焦慮

是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。

第20頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。第21頁(yè)/共75頁(yè)不明原因躁動(dòng)隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴(yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等。22第22頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：

躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。第23頁(yè)/共75頁(yè)24第24頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)

避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用通過(guò)γ-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡25第25頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。第26頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS第27頁(yè)/共75頁(yè)28第28頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上

掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS）第29頁(yè)/共75頁(yè)肌肉活動(dòng)評(píng)分法MAAS自SAS演化而來(lái)，通過(guò)7項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性分值定義描

述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)第30頁(yè)/共75頁(yè)Ramsay評(píng)分

分

值描述1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)第31頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢(shì)指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法，這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評(píng)估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無(wú)法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后第32頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。無(wú)論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶第33頁(yè)/共75頁(yè)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無(wú)需進(jìn)行每日喚醒第34頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺(jué)醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。第35頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日

延長(zhǎng)(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。第36頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評(píng)價(jià)

量表第37頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^(guò)去２４h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS)或昏迷評(píng)分（GＣＳ）是否有波動(dòng)２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺(jué)測(cè)試患者注意力：對(duì)１０個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ＡＳＥ的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者注意力：通過(guò)患者聽(tīng)一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。第38頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)３.思維無(wú)序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無(wú)序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無(wú)常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問(wèn)題：（１）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（２）:海里有魚(yú)嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上問(wèn)題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。第39頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ＩＣＵ）

臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)４.意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過(guò)于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，或?qū)?lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無(wú)意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無(wú)法進(jìn)行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS=主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow昏迷評(píng)分。第40頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此不做任何推薦(0,C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄第41頁(yè)/共75頁(yè)42第42頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄沒(méi)有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄第43頁(yè)/共75頁(yè)三、譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非

苯二氮卓第44頁(yè)/共75頁(yè)四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無(wú)需每日中斷鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。第45頁(yè)/共75頁(yè)四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。第46頁(yè)/共75頁(yè)理想的鎮(zhèn)靜藥無(wú)呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無(wú)藥物之間的相互作用反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第47頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可喚醒√√第48頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過(guò)度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+第49頁(yè)/共75頁(yè)50第50頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.30（0.1-0.2）0.04~0.20安定0.02~0.10

丙泊酚1.00~3.000.50~4.00嗎啡0.03~0.21~3mg/h第51頁(yè)/共75頁(yè)常用藥物比較藥物起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)137min時(shí)間消除半衰期蘇醒時(shí)間咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min52第52頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。第53頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪達(dá)唑侖（10mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50ml的溶液：生理鹽水（ml）+咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），滿足泵注的速度

1ml/hr=1mg/hr。咪達(dá)唑侖25ml微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5ml/hr的速度開(kāi)始泵注，每15min以2.5ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注≥5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以2.5ml/hr的速度減量。第54頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物丙泊酚最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對(duì)鈉和水的重吸收。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與VitE相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h

據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5－3.0mg/kg.h第55頁(yè)/共75頁(yè)Bray在研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”(propofolinfusionsyndrome，PRIS)這一概念，指長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的綜合征56第56頁(yè)/共75頁(yè)右美托咪定高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無(wú)呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第57頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時(shí)間：5~10min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml第58頁(yè)/共75頁(yè)卡馬西平59主治用途1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長(zhǎng)期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對(duì)鋰抗精神病藥抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5.酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑第59頁(yè)/共75頁(yè)卡馬西平60成人常用量口服①抗驚厥，開(kāi)始一次0.1g，一日2—3次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超過(guò)1.2g。②鎮(zhèn)痛，開(kāi)始一次0.1g，一日2次；第二日后每

隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4—0.8g，分次服用；最高量每日不超過(guò)1.2g。③抗利尿，單用時(shí)一日0.3—0.6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服0.2—0.4g，分3—4次服用。④抗躁狂或抗精神病，開(kāi)始時(shí)每日0.2—0.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。一般分3—4次服用。通常成年人的限量，12—15歲，每日不超過(guò)1g，15歲以上一般每日不超過(guò)1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過(guò)1.2g。第60頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度第61頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人第62頁(yè)/共75頁(yè)合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案方案設(shè)計(jì)和實(shí)施二

監(jiān)測(cè)和調(diào)整三每日喚醒四鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離63第63頁(yè)/共75頁(yè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)□有痛嗎？□疼痛程度？◆2~3輕度疼痛◆4~6中度疼痛◆≥7重度疼痛□鎮(zhèn)痛目標(biāo)◆NVPS0~2，CPOT0~1□需要鎮(zhèn)靜嗎？□鎮(zhèn)靜目標(biāo)