免疫性血小板減少性紫癜

免疫性血小板減少性紫癜當(dāng)前1頁，總共35頁。主要內(nèi)容背景發(fā)病機(jī)制診斷&鑒別診斷分型治療方案當(dāng)前2頁，總共35頁。關(guān)注ITP免疫性血小板減少癥(immunethrombocytopenia，ITP)是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。近年的研究均支持ITP的發(fā)病與免疫機(jī)制有關(guān),因此認(rèn)為應(yīng)該稱為免疫性血小板減少性紫癜。當(dāng)前3頁，總共35頁。發(fā)病率:~

3例

/（100,000人*年）罹患率:~20例

/（100,000人*年）121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100合計(jì)年齡(歲）年平均發(fā)病率

(/十萬人*年)女男SchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.年平均發(fā)病率(n

=

1145)當(dāng)前4頁，總共35頁。ITP為排他性診斷（用排除法進(jìn)行診斷），要求邊治療，邊明確診斷，治療反應(yīng)也是主要診斷依據(jù)，如療不佳則重新評(píng)估

。當(dāng)前5頁，總共35頁。

ITP發(fā)病機(jī)制當(dāng)前6頁，總共35頁。ITP發(fā)病機(jī)制對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的血小板破壞巨核細(xì)胞成熟障礙

，血小板生成減少

當(dāng)前7頁，總共35頁。對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞寡克隆增生

(ZhuP2005,FogartyPF2003)血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞凋亡異常

（OlssonB2005）無能T細(xì)胞

（AnergizedTcells）對(duì)血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞的增殖與抗體生成有抑制作用 (PengJ2003;ZhangXL2007)當(dāng)前8頁，總共35頁。1自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除當(dāng)前9頁，總共35頁。Zucker-FranklinD&KarpatkinSNEnglJMed1977;297:517血小板在內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)中被吞噬1自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除當(dāng)前10頁，總共35頁。細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的血小板破壞當(dāng)前11頁，總共35頁。研究表明，2/3ITP患者中血小板生成≤正常75%患者中TPO水平在正常范圍

（TPO合成相對(duì)不足）

自身反應(yīng)性抗體抑制巨核細(xì)胞生成Trail介導(dǎo)的巨核細(xì)胞凋亡異常導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙3巨核細(xì)胞血小板生成減少/成熟障礙

當(dāng)前12頁，總共35頁。當(dāng)前13頁，總共35頁。ITP診斷脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多

或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：低增生白血病、不典型再障、自身免疫性疾病、感染性ITP（EB病毒等）和藥物性ITP（苯妥英鈉、氯霉素、卡馬西平）遺傳性血小板減少癥

至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前14頁，總共35頁。診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：① 血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)：

MAIPA（Monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。②血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS(骨髓增生異常綜合征)。幽門螺桿菌檢測(cè)、HIV、HCV骨髓檢查：排除其他血液病ITP的診斷當(dāng)前15頁，總共35頁。ITP鑒別診斷當(dāng)前16頁，總共35頁。當(dāng)前17頁，總共35頁。

自身免疫疾病

自身免疫疾病早期會(huì)導(dǎo)致血小板減少，甚至為唯一表現(xiàn)

不是所有患兒都要查自身免疫，如果是年齡較大的女性患兒可以做此檢查主要排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和SLE文獻(xiàn)報(bào)道3-16%的SLE早期表現(xiàn)為ITP，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)典型SLE癥狀，血液系統(tǒng)異?？梢允荢LE早期或者唯一的表現(xiàn)。因此對(duì)SLE高發(fā)人群應(yīng)該查自身抗體當(dāng)前18頁，總共35頁。Evans綜合癥ITP可伴隨自體免疫性溶血性貧血，稱之為Evans綜合癥，此時(shí)紅細(xì)胞Coombs試驗(yàn)通常稱陽性反應(yīng)。兒童患者常呈急性發(fā)病，與感染有關(guān)。本綜合征的血小板減少可先于溶血或同時(shí)或季候出現(xiàn)，多數(shù)先出現(xiàn)血小板減少，隨后發(fā)生免疫性溶血。慢性Evans綜合癥對(duì)切脾治療反應(yīng)性差，單純的ITP切脾治療效果明顯優(yōu)于Evans綜合癥。當(dāng)前19頁，總共35頁。

維生素缺乏癥導(dǎo)致的出血和血小板減少

現(xiàn)在典型病例不多，幾乎都是不典型和亞臨床病例

常見的是VC、VK和葉酸

VC本來就是治療ITP的常用藥物，常規(guī)使用

VK缺乏看凝血功能，由此可見凝血功能是必查的

葉酸缺乏看貧血三項(xiàng)，葉酸缺乏癥一般表現(xiàn)為巨幼細(xì)胞貧血，但也可表現(xiàn)為血小板減少，葉酸缺乏癥還和白血病有關(guān)當(dāng)前20頁，總共35頁。

低增生性急性白血病(HAL)

急性白血病(AL)中的一種少見類型。絕大多數(shù)急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時(shí)為全血細(xì)胞減少，外周血可無幼稚細(xì)胞，無肝脾淋巴結(jié)腫大。當(dāng)前21頁，總共35頁。范可尼貧血（Fanonianemia）——

先天性再障綜合征臨床表現(xiàn)主要有多樣的肢體和（或）器官畸形和進(jìn)行性骨髓衰竭。血象表現(xiàn)為一系至三系減少，在全血細(xì)胞減少前先有血小板和（或）白細(xì)胞的減少。貧血多為正細(xì)胞性，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查可見病態(tài)造血的特征，非造血細(xì)胞增多。染色體斷裂試驗(yàn)是本病的診斷性檢查。當(dāng)前22頁，總共35頁。不典型再障再障的診斷主要看血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓像

基層醫(yī)院常規(guī)骨穿困難，而血常規(guī)是必查的，因此網(wǎng)織紅細(xì)胞就有必要檢查

網(wǎng)織紅細(xì)胞建議作為必查項(xiàng)目當(dāng)前23頁，總共35頁。血栓性血小板減少性紫癜典型的五連征為特征，即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。多見于30~40歲左右的成人。血象可見紅細(xì)胞異常表現(xiàn)有微血管病性紅細(xì)胞破壞，血涂片檢查室紅細(xì)胞嗜多色性，點(diǎn)彩樣紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高與貧血程度平行。絕大部分病人血紅蛋白低于100g/L，血小板多低于50×109/L，可有中度白細(xì)胞減少或周圍出現(xiàn)不成熟粒細(xì)胞。以血管內(nèi)溶血為特征，結(jié)合珠蛋白濃度降低，非結(jié)合膽紅素濃度增加，骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細(xì)胞數(shù)目增加。凝血篩選試驗(yàn)正常，血漿vWF測(cè)定顯示異常分子量的vWF存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能試驗(yàn)異常等。當(dāng)前24頁，總共35頁。

ITP分型當(dāng)前25頁，總共35頁。

新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。指確診后3?～12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。

ITP分型慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者。持續(xù)性ITP：當(dāng)前26頁，總共35頁。指血小板＜10×109/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。

ITP分型重癥ITP指滿足以下所有三個(gè)條件的患者：①脾切除后無效或者復(fù)發(fā);②仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP難治性ITP當(dāng)前27頁，總共35頁。

ITP治療當(dāng)前28頁，總共35頁。脾切除藥物治療

硫唑嘌呤環(huán)孢素A達(dá)那唑抗CD20單克隆抗體（美羅華）TPO及其受體激動(dòng)劑:雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長(zhǎng)春堿類

ITP的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松 潑尼松丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：當(dāng)前29頁，總共35頁。兒童脾切除要慎重當(dāng)前30頁，總共35頁?？笴D20單克隆抗體Rituximab

（美羅華）的作用機(jī)制清除CD20+B細(xì)胞克隆1、補(bǔ)體激活（complementactivation）2、ADCC（antibody-dependentcytotoxicity）3、誘導(dǎo)凋亡（apoptosisinduction）4、抗增殖效應(yīng)（antiproliferativeeffect）5、Fc受體多態(tài)性（Fcreceptorpolymorphism）增加Treg細(xì)胞數(shù)量，改善其功能當(dāng)前31頁，總共35頁。當(dāng)前32頁，總共35頁。ITP療效標(biāo)準(zhǔn)完全反應(yīng)(CR)：治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒有出血。有效(R)：治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒有出血。無效(NR)：治療后血小板數(shù)<30×109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7天。當(dāng)前33頁，總共35頁。

兒童ITP預(yù)后良好

1、為自限性疾病，有自愈傾向，