兒科案例課件川崎病2

兒科案例課件川崎病演示文稿2023/3/111當(dāng)前1頁(yè)，總共68頁(yè)。2023/3/112優(yōu)選兒科案例課件川崎病當(dāng)前2頁(yè)，總共68頁(yè)。疾病概述又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合（mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS）是一種主要發(fā)生在5歲以下兒童的急性發(fā)熱出疹性疾病，表現(xiàn)為全身血管炎綜合征。其中心血管損害是影響預(yù)后最重要的因素，是兒童時(shí)期缺血性心臟病的主要原因。

川崎?。↘awasakidisease,KD）當(dāng)前3頁(yè)，總共68頁(yè)。1967年日本醫(yī)生川崎富作首次報(bào)道川崎病當(dāng)前4頁(yè)，總共68頁(yè)。流行病學(xué)：各國(guó)家地區(qū)發(fā)病率情況

日本(2007)：184.6/100,000韓國(guó)(2000-04):73.7-95.5/100,000臺(tái)灣:69/100,100香港(2007):53/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000上海(2002):16.2-36.8/100,000美國(guó)(白人):9.1/100,000當(dāng)前5頁(yè)，總共68頁(yè)。發(fā)病率當(dāng)前6頁(yè)，總共68頁(yè)。流行病學(xué)

發(fā)病率有年差異，大致平均3年出現(xiàn)一個(gè)流行年。發(fā)病高峰在

3~5月。本病可以復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.89/千人·年，以首次發(fā)病后1年內(nèi)多見(jiàn)。近年大系列的統(tǒng)計(jì)表明：復(fù)發(fā)病例首次和第二次發(fā)病心血管損害發(fā)生率都明顯高于無(wú)復(fù)發(fā)的病例。當(dāng)前7頁(yè)，總共68頁(yè)。川崎病男多于女，男：女約為1.5：1,以嬰幼兒多見(jiàn)，80%在5歲以下，發(fā)病高峰期為1-2歲。川崎病的發(fā)病具有一定的種族差異，2000年美國(guó)進(jìn)行的多中心研究提示，5歲以下的小兒中亞太地裔的發(fā)病率最高，為32.5/10萬(wàn)；白種人最低。流行病學(xué)

當(dāng)前8頁(yè)，總共68頁(yè)。病因?qū)W本病病因至今尚未完全明確。大量流行病學(xué)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)KD具有區(qū)域性流行、明顯季節(jié)性、疾病自限性以及高發(fā)于嬰幼兒而成人罕見(jiàn)的特點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與感染有關(guān)，高度提示KD的病原是一種自然環(huán)境中普遍存在的微生物。免疫系統(tǒng)高度活化導(dǎo)致的血管炎損害已得到公認(rèn)。當(dāng)前9頁(yè)，總共68頁(yè)。川崎?。↘awasakidisease）病因?qū)W：

感染因素？免疫因素？環(huán)境因素？化學(xué)因素？自身免疫性疾??！自身免疫性疾??！當(dāng)前10頁(yè)，總共68頁(yè)。發(fā)病機(jī)制1.目前并不清楚2.與以下一些因素相關(guān):

a.感染:各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等）均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。

b.免疫激活及細(xì)胞因子:介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。

c.遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13%。當(dāng)前11頁(yè)，總共68頁(yè)。發(fā)病機(jī)制假說(shuō)1.超抗原致病學(xué)說(shuō)2.細(xì)菌熱休克蛋白作用學(xué)說(shuō)當(dāng)前12頁(yè)，總共68頁(yè)。雖然至今尚未找到直接的致病微生物，但近年來(lái)許多研究者認(rèn)為KD是微生物毒素以超抗原介導(dǎo)機(jī)制所引起的免疫性血管炎綜合征。

超抗原：某些細(xì)菌產(chǎn)物可使很高比例的T細(xì)胞激活,由于這類物質(zhì)具有強(qiáng)大的激活能力,故被稱為超抗原。主要包括：葡萄球菌腸毒素、中毒性休克綜合征毒素、表皮剝脫性毒素、鏈球菌致熱外毒素、小腸結(jié)腸類耶氏菌膜蛋白。1.超抗原致病學(xué)說(shuō)當(dāng)前13頁(yè)，總共68頁(yè)。川崎病免疫系統(tǒng)異常活化導(dǎo)致的血管炎性損傷，須經(jīng)下述兩個(gè)步驟：該假說(shuō)最新研究提出：

微生物毒素類超抗原引起循環(huán)中TCR2Vβ制性的T細(xì)胞多克隆激活由超抗原活化的T細(xì)胞循環(huán)池中的自身反應(yīng)性T細(xì)胞表達(dá)針對(duì)靶器官(血管組織)的歸巢受體。這些表達(dá)歸巢受體的自身反應(yīng)性T細(xì)胞以特殊機(jī)制滲透入血管壁，并識(shí)別血管組織內(nèi)的自生抗原，觸發(fā)細(xì)胞與分子炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)事件，導(dǎo)致免疫性血管炎的發(fā)生。當(dāng)前14頁(yè)，總共68頁(yè)。研究發(fā)現(xiàn)川崎病患兒對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)和純化蛋白衍生物試驗(yàn)有超敏反應(yīng)性。有學(xué)者認(rèn)為,川崎病患兒起病前可能有細(xì)菌感染過(guò)程,這種外源性細(xì)菌HSP65與人類同源HSP63具有共同的抗原決定簇。前驅(qū)感染后，因交叉抗原刺激,導(dǎo)致免疫自穩(wěn)機(jī)制的錯(cuò)誤調(diào)節(jié),使針對(duì)自身HSP63的T細(xì)胞將血管組織作為靶器官,引起血管的廣泛免疫損傷。2.細(xì)菌熱休克蛋白作用學(xué)說(shuō)當(dāng)前15頁(yè)，總共68頁(yè)。病理生理：血管周圍炎血管內(nèi)膜炎全層血管炎增殖血栓擴(kuò)張川崎病當(dāng)前16頁(yè)，總共68頁(yè)。

川崎病的病程（非常重要）

急性期亞急性期恢復(fù)期

1102160天當(dāng)前17頁(yè)，總共68頁(yè)。病理分期Ⅰ期（急性期）Ⅱ期（亞急性期）Ⅲ期（恢復(fù)期）Ⅳ期（后遺癥期）

數(shù)月至數(shù)年，血栓形成，阻塞的動(dòng)脈可再通－－－－

約1-9天，大、中、小血管炎和血管周圍炎，血細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫約10-21天，主要影響中動(dòng)脈，彈力纖維及肌層斷裂和壞死，血栓形成

約28-31天，中動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫當(dāng)前18頁(yè)，總共68頁(yè)。冠脈病變：川崎病當(dāng)前19頁(yè)，總共68頁(yè)。冠脈病變：川崎病當(dāng)前20頁(yè)，總共68頁(yè)。病理?yè)p傷范圍：皮膚粘膜心臟腎臟肝臟大腦肺臟川崎病當(dāng)前21頁(yè)，總共68頁(yè)。

年齡、性別1.發(fā)熱2.多型紅斑3.周圍肢體變化4.眼結(jié)合膜充血5.頸部淋巴結(jié)（>1.5cm）5歲以下男性多于女性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前22頁(yè)，總共68頁(yè)。

100%患者

>39℃

至少>5天少數(shù)病人≥3周或<10天可有體溫退后1-2天復(fù)升,或3次反復(fù)1.發(fā)熱當(dāng)前23頁(yè)，總共68頁(yè)。發(fā)熱后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn)多形性紅色皮疹:

播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。全身性分布持續(xù)5-7天卡介苗接種處紅斑硬結(jié)2.多形性皮疹當(dāng)前24頁(yè)，總共68頁(yè)。3.四肢變化急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫當(dāng)前25頁(yè)，總共68頁(yè)?；謴?fù)期：指趾端脫屑3.四肢變化當(dāng)前26頁(yè)，總共68頁(yè)。4.眼結(jié)膜炎89-100%患者,急性期發(fā)熱后24-48小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血無(wú)水腫及分泌物

1-2周消退，自限性結(jié)膜充血當(dāng)前27頁(yè)，總共68頁(yè)。5.口腔黏膜病變發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)持續(xù)9-12天與眼充血時(shí)間相近草莓舌口唇黏膜及皮膚交界處皸裂當(dāng)前28頁(yè)，總共68頁(yè)。當(dāng)前29頁(yè)，總共68頁(yè)。當(dāng)前30頁(yè)，總共68頁(yè)。臨床表現(xiàn)：

冠脈炎動(dòng)脈瘤動(dòng)脈血栓—心梗收縮期雜音心音鈍、遠(yuǎn)心律不齊心影擴(kuò)大心力衰竭

ECG

冠脈癥征當(dāng)前31頁(yè)，總共68頁(yè)。

判斷川崎病冠脈損傷程度的最準(zhǔn)確的方法是冠脈造影。當(dāng)前32頁(yè)，總共68頁(yè)。冠狀動(dòng)脈損害

二維超聲心動(dòng)圖是診斷和隨訪CAA的主要工具，對(duì)近段冠狀動(dòng)脈的CAA而言其敏感性達(dá)100％，特異性93～97％。Arjuman等觀察3～16歲小兒，2DE所見(jiàn)左右冠狀動(dòng)脈直徑從2mm緩慢增長(zhǎng)到5mm，略大于冠狀動(dòng)脈造影所見(jiàn)。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，各年齡組小兒冠狀動(dòng)脈直徑主動(dòng)脈內(nèi)徑的0.3倍可認(rèn)為有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大。當(dāng)前33頁(yè)，總共68頁(yè)。KD的超聲心動(dòng)圖檢查可參照下列方案：入院時(shí)，第1周末，病程第28天各作一次如無(wú)條件多次檢查，則第28天單次檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤的幾率最大病后2年內(nèi)，最好能有定期復(fù)查。

CAA的大小與預(yù)后關(guān)系極大一般按Nakano提出的標(biāo)準(zhǔn)劃分為：

I(小型)II(中型)III(大型)直徑<4mm4～8mm>8mm冠狀動(dòng)脈損害當(dāng)前34頁(yè)，總共68頁(yè)。冠狀動(dòng)脈瘤多在病后第2周出現(xiàn)，3～8周發(fā)展到最大，半數(shù)在1/2～2年內(nèi)消散，1/4有所縮小。另一項(xiàng)隨訪資料表明：直徑>9mm的CAA最終都發(fā)生狹窄；<5mm者隨訪8年均未見(jiàn)狹窄病變；5～9mm者與動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度有關(guān)，發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈者若長(zhǎng)度>15mm,發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈者>30mm，多數(shù)發(fā)生狹窄。冠狀動(dòng)脈損害當(dāng)前35頁(yè)，總共68頁(yè)。6.頸部淋巴結(jié)腫大70%病人發(fā)生，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)持續(xù)約10天頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上多單側(cè)發(fā)生非化膿性，觸痛不明顯偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”當(dāng)前36頁(yè)，總共68頁(yè)。7.多器官侵犯

消化系統(tǒng):1/3-1/4急性期泌尿系統(tǒng):1/3急性期骨骼肌肉系統(tǒng):1/3急性期及亞急性期中樞神經(jīng)系統(tǒng):15%急性期心血管系統(tǒng)：1/2急性期及亞急性期當(dāng)前37頁(yè)，總共68頁(yè)。熱疹紅裂腫脫瘤臨床表現(xiàn)小結(jié)

發(fā)熱皮疹眼睛紅口唇干裂淋巴腫手足硬腫后脫皮川崎特征見(jiàn)分明川崎危害何處有警惕冠狀動(dòng)脈瘤當(dāng)前38頁(yè)，總共68頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高血小板增高血沉增高

C-反應(yīng)蛋白增高

末梢血檢輔助檢查當(dāng)前39頁(yè)，總共68頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：球狀囊狀串珠狀

超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈改變當(dāng)前40頁(yè)，總共68頁(yè)。心臟并發(fā)癥:冠狀動(dòng)脈瘤

(coronaryarteryaneurysm,CAA)1.定義:>1.5~2倍2.發(fā)生率:20％~30％3.分型:小中巨4.時(shí)間：亞急性期5.危害:破裂猝死當(dāng)前41頁(yè)，總共68頁(yè)。冠脈病變：當(dāng)前42頁(yè)，總共68頁(yè)。冠脈病變：當(dāng)前43頁(yè)，總共68頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)發(fā)熱超5天結(jié)膜充血口唇充血楊梅舌硬性水腫脫皮多形性紅斑淋巴結(jié)腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前44頁(yè)，總共68頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)A.依據(jù)臨床表現(xiàn)，發(fā)熱為必備條件，上述5項(xiàng)主要表現(xiàn)具備4項(xiàng)者，即可診斷B.5項(xiàng)只具備3項(xiàng)或以下，需心臟彩超證實(shí)有冠脈擴(kuò)張或冠脈瘤，亦可確診。當(dāng)前45頁(yè)，總共68頁(yè)。不典型KD特點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱伴有無(wú)法解釋的“激惹現(xiàn)象”頸部淋巴結(jié)腫大僅位于胸鎖乳突肌前緣卡介苗接種部位出現(xiàn)紅腫結(jié)節(jié)肛周潮紅脫皮陰囊皮膚潮紅血小板計(jì)數(shù)明顯增高心臟彩超提示冠脈擴(kuò)張或瓣膜返流，約60%冠脈擴(kuò)張出現(xiàn)在病程10天內(nèi)，70%心包積液出現(xiàn)在病程8天內(nèi)

川崎?。↘awasakidisease）當(dāng)前46頁(yè)，總共68頁(yè)。卡疤：頸淋巴結(jié)：川崎?。↘awasakidisease）當(dāng)前47頁(yè)，總共68頁(yè)。當(dāng)前48頁(yè)，總共68頁(yè)。鑒別：猩紅熱敗血癥類風(fēng)濕傳單當(dāng)前49頁(yè)，總共68頁(yè)。減輕或緩解血管炎抗凝血或防止血栓治療當(dāng)前50頁(yè)，總共68頁(yè)。發(fā)熱30-50mg/kg/d熱退3-5mg/kg/d

阿斯匹林抗炎、抗凝（血沉、血小板恢復(fù)）治療當(dāng)前51頁(yè)，總共68頁(yè)。

阿司匹林(ASA):具有抗炎、抗血小板作用,為治療本病的首選藥物。

日本學(xué)者推薦中等劑量:

即口服劑量為30～50mg/(kg·d)

熱退后10～30mg/(kg·d)

一般持續(xù)用藥達(dá)3個(gè)月。

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)提出:

大劑量ASA口服劑量為80～100mg/(kg·d)

持續(xù)服藥至病程第14天,以后3～5mg/(kg·d)

至病程6～8周。治療當(dāng)前52頁(yè)，總共68頁(yè)。大劑量靜脈丙種球蛋白：

1984年起多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明與阿司比林聯(lián)合應(yīng)用，療效十分肯定，迅速退熱，炎癥反應(yīng)指標(biāo)恢復(fù)加速。用此方案治療近期冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率僅8％，遠(yuǎn)期降至2％，遠(yuǎn)好于單用阿司比林的對(duì)照組(分別為23%和11%)，而且已有資料說(shuō)明IVIG治療后即使發(fā)生CAL，在1-2年內(nèi)消散的也更多。治療當(dāng)前53頁(yè)，總共68頁(yè)。治療IVIG治療的機(jī)理可能的解釋包括：丙種球蛋白使單核細(xì)胞、血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的Fc受體飽和,阻斷免疫激活過(guò)程;中和可能存在的病原和致病物質(zhì);通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)抑制抗體生成；使抗獨(dú)特型(idiotype)抗體修復(fù)(對(duì)抗原的特異抗體產(chǎn)生達(dá)到一定量時(shí)，引起抗Ig分子獨(dú)特性的免疫應(yīng)答，即抗抗體的產(chǎn)生，它維持免疫應(yīng)答對(duì)穩(wěn)定平衡)；抑制血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)受體途徑的激活。當(dāng)前54頁(yè)，總共68頁(yè)。治療

IVIG已成為嚴(yán)重KD病例的首選治療，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議所有KD病例使用IVIG。但本品價(jià)格昂貴，作為生物制品理論上尚不能完全排除傳播其他疾病的可能，并要求在起病7～10日使用才有肯定療效。最近有資料提示<5天使用IVIG可能是部分病例耐藥的原因。當(dāng)前55頁(yè)，總共68頁(yè)。

治療

IVIG應(yīng)在起病10日內(nèi)給予，一般而言若已出現(xiàn)蛻皮、熱退已數(shù)日的病人不再使用IVIG，因?yàn)镮VIG不可能預(yù)防其CAL的發(fā)生。但是，如果10天后仍持續(xù)發(fā)熱，IVIG仍然應(yīng)當(dāng)考慮，因?yàn)榘l(fā)熱本身是CAL的危險(xiǎn)因素。新近的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)建議指出10天后仍有臨床或?qū)嶒?yàn)室炎癥證據(jù)者（SR,CRP↑）應(yīng)使用IVIG。當(dāng)前56頁(yè)，總共68頁(yè)。400mg/kg/Dx5d1g-2g/kg/Dx1-2d

丙種球蛋白退熱、防治冠脈病變嬰兒C-反應(yīng)蛋白增高早期PTS小于20萬(wàn)冠A病高危因素

治療當(dāng)前57頁(yè)，總共68頁(yè)。目前多采用原田計(jì)分法判斷:(1)白細(xì)胞數(shù)>12×109/L(2)血小板數(shù)>350×109/L(3)CRP強(qiáng)陽(yáng)性(>40.0mg/L)(4)紅細(xì)胞壓積<0.35(5)血漿白蛋白<35g/L(6)年齡≤12個(gè)月(7)男性

治療IVIG療法適應(yīng)證為冠狀動(dòng)脈瘤高?；颊?。發(fā)病7d以內(nèi)計(jì)分,每項(xiàng)為1分。計(jì)分4分以上者為IVIG的適應(yīng)證。當(dāng)前58頁(yè)，總共68頁(yè)。死亡率：丙球治療前3%,

治療后0.5%主要死因：心肌梗死冠脈瘤破裂當(dāng)前59頁(yè)，總共68頁(yè)。潘生丁3-5mg/kg/d維生素E20-30mg/kg/d心肌保護(hù)

其他治療注：一般不用激素

治療當(dāng)前60頁(yè)，總共68頁(yè)。

皮質(zhì)激素:

一般情況下不用，如合并心肌炎，無(wú)法得到大劑量丙球時(shí)及IVIG治療不反應(yīng)時(shí)且病情難以控制時(shí)，可考慮與阿司匹林和潘生丁合用。

治療當(dāng)前61頁(yè)，總共68頁(yè)。恢復(fù)期有關(guān)問(wèn)題

IVIG使用后，非經(jīng)口的減毒活菌苗如麻疹、腮腺炎、水痘、風(fēng)疹的預(yù)防接種應(yīng)延遲至6～11月之后，以免IVIG中的特異抗體成分干擾對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)。此間若接觸水痘，口服阿司比林應(yīng)考慮暫停而代之以潘生丁等。當(dāng)前62頁(yè)，總共68頁(yè)?；謴?fù)期有關(guān)問(wèn)題小～中等大小CAA長(zhǎng)期服阿司比林，不限制一般體力活動(dòng)但要避免競(jìng)技性和耐力性體育。年長(zhǎng)兒可做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，幼兒不合作者可做多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)，若這些負(fù)荷試驗(yàn)提示缺血?jiǎng)t有冠動(dòng)脈造影指針。多發(fā)性CAA或巨大型CAA在阿司比林之外應(yīng)考慮用或不用華法令抗凝。這種病例在10歲以內(nèi)可不限制體力活動(dòng)，以后則應(yīng)在負(fù)荷試驗(yàn)、心肌灌注掃描的基礎(chǔ)上決定，若這些試驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)作冠動(dòng)脈造影。

當(dāng)前63頁(yè)，總共68頁(yè)。隨訪

KD并發(fā)冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右，與KD發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn)，多數(shù)出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的危險(xiǎn)性。中等以上的冠脈瘤消退時(shí)間常以年為單位，在KD慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。因此正確的KD隨訪策略非常重要。當(dāng)前64頁(yè)，總共68頁(yè)。隨訪參照日本循環(huán)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的KD隨訪指南，建議KD隨訪策略如下：(1)在病程中無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或急性期冠狀動(dòng)脈僅呈短暫性擴(kuò)張者，出院后口服阿司匹林3-5mg／(kg·d)，8周后可停用阿司匹林，無(wú)需限制日常活動(dòng)。發(fā)病后