冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其用藥治療

（優(yōu)選）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其用藥治療當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。22.冠心病的流行特點(diǎn)1、國(guó)家分布：歐美國(guó)家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見3、性別特點(diǎn)：男性>女性，女性絕經(jīng)十年后，男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者6、發(fā)病趨勢(shì)：更趨年青化當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)。33.冠心病易患因素當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。465%25-30%1-2%15--20%當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。55.冠心病分型★一、無(wú)癥狀心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)。6冠心病的分型

不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)急性冠脈綜合征ST段抬高性心肌梗死（STEMI)（ACS）冠心病猝死穩(wěn)定型心絞痛慢性冠心病冠脈正常的心絞痛（CAD）無(wú)癥狀的心肌缺血缺血性心肌衰竭

當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。76.心絞痛（anginapectoris)

定義：是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥，可伴有心功能障礙，但沒有心肌壞死。當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。87.心絞痛臨床分型參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)意見，可分為勞累性心絞痛：穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化（即不穩(wěn)定型）自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、中間綜合征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全）梗死后心絞痛混合性心絞痛：為勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)決定心肌耗氧量的主要因素①心室壁張力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收縮力（ventricularcontractility）當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。98.病因及病理機(jī)制冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌張力增加心肌收縮力增加心率無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。10病理機(jī)制１、冠脈狹窄或痙攣２、耗氧量增加心肌張力、收縮力、心率增加(勞累、激動(dòng)、心衰)3、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多肽類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。119.心絞痛放射部位

胸骨體中上段或中段之后，可波及心前區(qū)，范圍手掌大小，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指及小指，或至頸部、咽部或下頜部。當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。1210.心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點(diǎn)1、性質(zhì)：胸痛常為壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴有瀕死的恐懼感。發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。2、誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)，如憤怒、焦急、過度興奮等所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙等亦可誘發(fā)。3、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。4、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。1311.心絞痛的輔助檢查1.靜息心電圖（ECG）檢查穩(wěn)定型心絞痛靜息ECG一般是正常的。最常見異常ECG是ST-T改變，包括ST段壓低、T波低平或倒置，ST段改變更具有特異性。2.發(fā)作時(shí)ECG檢查主要為暫時(shí)性心肌缺血所引起的ST段移位。心內(nèi)膜下心肌容易缺血，故常見ST段壓低0.1mv以上，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。1412.心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時(shí)可正常，發(fā)作時(shí)心電圖：

(1)ST段壓低0.1mv(1mm)

(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運(yùn)動(dòng)負(fù)何試驗(yàn)：ST段水平型下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)。15靜息時(shí)ECG當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。16發(fā)作時(shí)ECGST段壓低0.1mVT波倒置當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。17發(fā)作時(shí)ECGST段抬高T波倒置當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。18鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒等不常有4.時(shí)限短，1-15min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無(wú)效氣喘或水腫極少可有血壓升高或無(wú)顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱無(wú)常有2.血白細(xì)胞增加無(wú)常有

3.血紅細(xì)胞沉降率增快無(wú)常有

4.血清心肌壞死標(biāo)記物無(wú)有心電圖變化無(wú)或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征和動(dòng)態(tài)變化心絞痛和心肌梗死的判斷當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)。19藥物治療A.aspirin抗血小板聚集或（或氯吡格雷）anti-anginaltherapy抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑B.beta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等bloodpressurecontrol控制好血壓C.cholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒煙D.dietcontrol控制飲食diabetestreatment治療糖尿病E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)。2014.抗心絞痛藥物的基本作用

1.降低耗氧量

2.增加心肌供氧

3.改善心肌代謝

4.抑制血栓形成藥物作用通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。2115.抗心絞痛藥物硝酸酯類（Nitrates）腎上腺素β受體阻斷藥（β-blockers）鈣通道阻滯劑（calciumchannelblockers）當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。2216.硝酸酯類藥物（NITRATES）本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）（魯南欣康）當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。2317.硝酸甘油藥理作用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著，尤對(duì)靜脈和冠脈作用明顯。1、降低心肌耗氧量2.擴(kuò)張冠脈，改善缺血區(qū)血液灌注3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。心肌缺血時(shí)的血流量分布應(yīng)用硝酸酯類后的血流量分布血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。2518.臨床應(yīng)用1.各型心絞痛舌下含服緩解癥狀，貼劑預(yù)防發(fā)作2.心肌梗死靜脈給藥反復(fù)連續(xù)使用要限制用量，以免血壓過度降低3.心衰：降低前后負(fù)荷4.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓：舒張肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通氣當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。2619.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)大多數(shù)不良反應(yīng)由血管舒張引起1.一般劑量面頰部皮膚發(fā)紅，搏動(dòng)性頭痛，眼內(nèi)壓升高。2.大劑量直立性低血壓及暈厥3.劑量過大冠脈灌注壓過低，并反射性興奮交感神經(jīng)，增加耗氧，加重心絞痛。4.超劑量高鐵血紅蛋白癥（嘔吐，發(fā)紺）當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。2720.β腎上腺素受體阻斷藥減少心絞痛發(fā)作次數(shù)改善缺血性心電圖增加患者運(yùn)動(dòng)耐量改善缺血區(qū)代謝縮小心肌梗死范圍一線藥物當(dāng)前27頁(yè)，總共32頁(yè)。2821.抗心絞痛作用1降低心肌耗氧量；2改善缺血區(qū)心肌供血3因阻斷β受體，可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量4改善心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取與利用，改善糖代謝，減少心肌耗氧5促進(jìn)氧自Hb的解離，增加組織供氧當(dāng)前28頁(yè)，總共32頁(yè)。29臨床應(yīng)用1.心絞痛尤其是對(duì)硝酸酯類不敏感伴有心律失常和高血壓的穩(wěn)定型患者，不宜用于變異型心絞痛2.心肌梗死縮小心肌梗死的范圍但能抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用。當(dāng)前29頁(yè)，總共32頁(yè)。30用藥注意一般宜口服給藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開始，逐漸增量，久用停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。不宜用于變異型心絞痛、外周血管痙攣者、哮喘病人、心率過慢者和嚴(yán)重心衰者。禁用于血脂異常的患者與硝酸酯類合用效果好硝酸異山梨酯較好，主要用于穩(wěn)定型當(dāng)前30頁(yè)，總共32頁(yè)。31鈣通道阻滯藥