慢性腎小球腎炎臨床路徑

慢性腎小球腎炎臨床路徑一、慢性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎小球腎炎（ChronicGlomerulonephrities，縮寫為CGN，ICD-10:N03）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診斷。1.起病隱匿、緩慢，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短。2.24小時(shí)尿蛋白定量常在1-3g/d，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，伴或不伴水腫和高血壓。3.排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。1.積極控制高血壓。2.減少尿蛋白并延緩腎功能的減退。3.限制食物中蛋白及磷的攝入。4.避免加重腎臟損害的因素5.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物6其他抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類降脂藥、中醫(yī)中藥（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:N03慢性腎小球腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）24小時(shí)尿蛋白定量、尿體液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、血清蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（4）彩色多普勒（雙腎、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：腎活檢、腎組織病理檢查等3根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-B27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腎小球腎小管系列、抗磷脂酶A2測(cè)定、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1．積極控制高血壓力爭(zhēng)達(dá)到目標(biāo)值：如尿蛋白<lg／d，血壓應(yīng)該控制在130／80mmHg以下；如蛋白尿≥1g／d，無(wú)心腦血管合并癥者，血壓應(yīng)控制在125／75mmHg。包括①非藥物治療:限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉（<3g／d），鈉入量控制在80～100mmol，降壓藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行；調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當(dāng)鍛煉等。②藥物治療:常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。2．減少尿蛋白并延緩腎功能的減退3．限制食物中蛋白及磷的攝入：4．避免加重腎損害的因素：感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、非甾體類抗炎藥、造影劑等），均可能損傷腎，應(yīng)避免使用或者慎用。5．糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：是否應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因及病理類型確定。6．其他：抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類降脂藥、中醫(yī)中藥也可以使用。7.如果需要腎穿刺，手術(shù)日為入院第7天，宜提前7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（1）麻醉方式：局麻。（2）術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（3）取材方式：經(jīng)皮腎活檢。（4）組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。（九）穿刺后用藥。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床診斷和/或病理診斷明確。2.臨床表現(xiàn)（尿蛋白、血尿、浮腫、血壓、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。4.如行腎穿刺，傷口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、慢性腎小球腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎小球腎炎（ICD-10:N03）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10—14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3–7天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷□對(duì)癥支持治療□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)、簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書完成慢性腎小球腎炎及其合并癥的診斷完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估簽署腎活檢的知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食□基本藥物以及對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血、尿微量白蛋白測(cè)定、24小時(shí)尿蛋白定量□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、血清蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）□彩色多普勒（雙腎、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖?！跗渌匾獧z查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-B27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腎小球腎小管系列、抗磷脂酶A2測(cè)定、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等?！跗渌厥忉t(yī)囑□根據(jù)患者的疾病表現(xiàn)決定是否腎活檢及相關(guān)的檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食患者既往基礎(chǔ)用藥根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能，肝功能，24小時(shí)尿蛋白定量開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教□宣教□指導(dǎo)病人慢性腎小球腎炎生活及飲食要求觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間住院第8-13天住院第14天（出院日）主要診療工作完成腎穿刺和病理診斷完成必要的其他?？茣?huì)診評(píng)估一般情況、慢性腎小球腎炎并發(fā)癥或合并癥、腎功能、治療副作用等上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案明確出院時(shí)間完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)