腦梗死病人的個(gè)案護(hù)理

PAGEPAGE10/12腦梗死病人的個(gè)案護(hù)理學(xué)生姓名：黃新雯 指導(dǎo)老師：吳玉目 錄一、介紹 1頁二、生理解剖·························2-4頁三、病因及病理生理······················4-5四、個(gè)案資料 5頁五、入院評(píng)估·························5-6六、相關(guān)檢查 6七、護(hù)理計(jì)劃·························6-7八、護(hù)理診斷 7九、預(yù)期目標(biāo) 7頁十、護(hù)理措施·························7-9十一、健康教育 10十二、體會(huì) 10頁十三、參考文獻(xiàn)·······················10-11附錄····························11-12附錄一：腦梗死介紹附錄三：NIHSS介紹一、介紹腦梗死（cerebralinfaiction,CI)又稱缺血性腦卒中(ischemiscstroke)，在腦血70%（見附錄50-60歲以上中1-2日內(nèi)達(dá)到高峰。患者大多意識(shí)清楚或有不同程度的意識(shí)障礙。腦梗死后應(yīng)用適時(shí)、合理的護(hù)理程序，對病人進(jìn)行治療、護(hù)理、健康教育時(shí)使病人一目了然，可預(yù)知自己住院期間的治療、護(hù)理計(jì)劃及目標(biāo)，這樣既滿足了病人的知二、生理解剖1、腦由腦干、小腦、間腦、和端腦組成。腦干自上而下由中腦、腦橋和延。端腦是腦的最高級(jí)部分，主要由左、右大腦半球組成，劃分有額、頂、顳、枕、島葉，大腦的表層為灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，深面的白質(zhì)稱髓質(zhì)。大腦劃分為多個(gè)不同的功能分區(qū)，負(fù)責(zé)支配隨意運(yùn)動(dòng)、感覺、說話、情感和行為等（圖二。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個(gè)部分。丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊（稱中間塊）Y形的白質(zhì)板（稱內(nèi)髓板）分隔成(圖三。前核群：位于內(nèi)髓板分叉部的前上方，是邊緣系統(tǒng)中的一個(gè)重要中繼站，其功能與內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)。內(nèi)側(cè)核群：居內(nèi)髓板內(nèi)側(cè)，（圖三）丘腦核群模式圖（圖一）腦的正中矢狀面（圖二）大腦皮質(zhì)重要中樞2、腦血液循環(huán)：腦是體內(nèi)代謝最旺盛的器官，因而血液供應(yīng)十分豐富。腦的動(dòng)脈分屬兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)：即頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎--基底動(dòng)脈系。概言之，以頂枕溝2/31/3布區(qū)的一個(gè)缺血軟化灶。三、病因及病理生理1、病因腦血栓形成最常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，若同時(shí)伴有高血壓，兩者相互影響，使病情加重。高血脂、糖尿病可加速腦動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。另外，各種動(dòng)脈炎、先天性血管狹窄、腫瘤、血液高凝狀態(tài)均可引發(fā)該病。2、病理生理在動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等病因基礎(chǔ)上，使腦血管受損，檢查未能發(fā)現(xiàn)栓子，或因栓子大小，或已于生前或死后溶解（如圖。四、個(gè)案資料患者,歲，于2012-3-6,18時(shí)左右，休息時(shí)無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體乏力，表現(xiàn)為左下肢站立不穩(wěn)向左傾斜，無摔倒，說話不清，但能與家人3-8即由家人送至我院急診科因“”CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞”可能，建議進(jìn)一步磁共振檢查，遂收住我科進(jìn)一步治療。起病后患者無抽搐、意識(shí)障礙，無頭暈，飲水嗆咳，吞咽困難，視力模糊，肢體麻木，精神睡眠差，混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直2mm435級(jí)（見附錄。骶尾部皮膚完整。℃、P：76次/分、R：18次/分、BP:164/79mmHg122極高危組。病人入院后遵醫(yī)囑給予抗炎、溶栓、抗凝及脫水治療，防治并發(fā)癥及支持等處理，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)進(jìn)行治療。五、入院評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目：患者一般情況：患者入院時(shí)急性面容，查體較合作，應(yīng)答較切題，NIHSS10雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑為2mm，對光反射靈敏，語言表達(dá)含糊，四肢活動(dòng)無力，不能完全自理。P：76次/R：18次/分、BP:164/79mmHg。口腔衛(wèi)生良好，營養(yǎng)中等，聽、視力正常。睡眠差，自訴“晚上不易睡著，睡著6年，否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷輸注血史，預(yù)防接種史不詳，無跌倒史。個(gè)人史與社會(huì)關(guān)系：出生于四川，原籍長大，已婚，否認(rèn)疫水接觸史及疫源地居住史。小學(xué)畢業(yè)，現(xiàn)在東莞打工，說普通話，無煙酒嗜好。家族史：否認(rèn)家族中遺傳病、傳染病及精神病患者存在。心理及情感：入院時(shí)患者急性面容，言語少，睡眠障礙，興趣缺乏，食欲不振，溝通被動(dòng)，交談時(shí)表現(xiàn)出明顯的對病情的憂慮。六、相關(guān)檢查1、CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞”可能；磁共振示：1)胼胝體膝部、右側(cè)半卵圓中心腦梗塞（新鮮灶）；2)腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠多發(fā)腦梗塞、軟化灶；3)腦白質(zhì)疏松。2、入院急查靜脈血檢驗(yàn)結(jié)果：凝血酶時(shí)間（TT）23.5秒；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）9.310E9/L；淋巴細(xì)胞百分比1.89mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDC--C）0.63mmol/L；載脂蛋白A(APOA)1.00g/L；尿素氮（BUN）9.39mmol/L;肌酸激酶（CK）202.5U/L。七、護(hù)理計(jì)劃→共同建立護(hù)理目標(biāo)→選擇護(hù)理方法→協(xié)同實(shí)施護(hù)理計(jì)劃→院天數(shù)，并增加護(hù)士的護(hù)理知識(shí)和操作能力。八、護(hù)理診斷1、軀體移動(dòng)障礙(自理缺陷） 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。2、排尿異常-留置導(dǎo)尿 與神經(jīng)病變膀胱括約肌麻痹有關(guān)。3、有跌倒的危險(xiǎn) 與病人肌力減退和過于自信有關(guān)。4、抑郁 與突然發(fā)病不能正常工作有關(guān)。5、睡眠型態(tài)紊亂 與進(jìn)入新環(huán)境、疼痛和睡眠習(xí)慣改變有關(guān)九、預(yù)期目標(biāo)1、滿足病人日常生活所需，并確保病人一個(gè)星期后能維持一定的自理能力。2、置管期間無尿路感染，拔除導(dǎo)尿管后能自行解小便。3、病人能夠達(dá)到最佳的活動(dòng)水平，并能避免跌倒。4、做好心理護(hù)理，使病人情緒穩(wěn)定。5、病人能建立良好睡眠習(xí)慣，患者睡眠型態(tài)能達(dá)到最佳平衡狀態(tài)。十、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、環(huán)境要求環(huán)境安靜、安全，溫濕度合適，防止受涼、感冒；常規(guī)安置床欄，以防患者不安時(shí)墜床。2、休息與活動(dòng)急性期告知絕對臥床休息，急性期過后注意功能鍛煉。3飲食與飲水 給予低鹽低脂易消化的食物供給足夠的熱量與水分證營養(yǎng)平衡，多吃蔬菜、水果，以刺激腸蠕動(dòng)，防止便秘。4生活護(hù)理 將日用品和呼叫器置于患者健側(cè)隨手可及處指導(dǎo)和協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、入廁、穿脫衣服及搞好個(gè)人衛(wèi)生；保持床單位整潔、干燥；定翻身拍背，飯后漱口，保持口腔清潔，早晚溫水全身擦浴，促進(jìn)肢體血液循環(huán)感覺舒適；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)配合和使用便器，保持大小便通暢和會(huì)陰清潔。（二）病情觀察嚴(yán)密觀察意識(shí)、血壓、脈搏、瞳孔、體溫變化，如果患者再次出現(xiàn)偏（三）對癥護(hù)理1、滿足病人日常生活所需，并確保病人一個(gè)星期后能維持一定的自理能力。鋪干潔；2服、整理床鋪、如廁，以提高病人日常生活的自理能力；健側(cè)跨過身體的病側(cè)取物品，增加對患側(cè)的關(guān)心和注意；④予適宜輔助器，協(xié)助病人使用輪椅、四腳架等；⑤協(xié)助病人肢體功能位，指導(dǎo)按摩肢體，每日2~3次，每次15~20min止關(guān)節(jié)僵硬。評(píng)價(jià)：病人生活需要得到滿足，310同下可以借墻邊扶手走路。2、置管期間無尿路感染，拔除導(dǎo)尿管后能自行解小便。①妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流；②注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化；③遵醫(yī)囑用消毒液棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天兩次；④遵醫(yī)囑用0.02%的呋喃西林液膀胱沖洗，預(yù)防感染的發(fā)生。3~4排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)；⑥指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。目的。評(píng)價(jià)：置管期間無尿路感染，311解小便。3、病人能夠達(dá)到最佳的活動(dòng)水平，并能避免跌倒。①在患者床頭放置醒目的高危跌倒警示標(biāo)記；堆放雜物，衛(wèi)生間使用坐式馬桶，安裝扶手；時(shí)，一定要有人陪伴?；颊哌\(yùn)動(dòng)功能；⑤穿合腳的防滑布鞋，衣褲大小要合適。31154倒的發(fā)生。4、心理護(hù)理①患者因活動(dòng)長期受限易產(chǎn)生自卑，消極的心理，可變得性情急躁，愛發(fā)脾氣，這樣常常會(huì)使血壓升高，加重病情，我們應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，從思想上開導(dǎo)患者；友之間進(jìn)行養(yǎng)身經(jīng)驗(yàn)交流，以增強(qiáng)患者與疾病做斗爭的信心。作上的擔(dān)心；8情有所好轉(zhuǎn)，310日上午面帶笑容主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員問好。5、病人能建立良好睡眠習(xí)慣，患者睡眠型態(tài)能達(dá)到最佳平衡狀態(tài)。①了解干擾患者晚上睡眠的因素，如環(huán)境、睡覺習(xí)慣、疼痛等，并能適當(dāng)?shù)臏p除其原因；②提供患者舒適的環(huán)境，改正以前不規(guī)律睡眠習(xí)慣；4小時(shí)進(jìn)食含咖啡因的飲料，如茶、咖啡等；④必要時(shí)，可依醫(yī)囑提供鎮(zhèn)靜劑。評(píng)價(jià)：38遵醫(yī)囑用藥后可入睡，310日，初步建立了良好的睡眠習(xí)慣，能自行間斷入睡。十一、健康教育菜、ft楂、香蕉、海帶、大棗豆類、食醋等，保證營養(yǎng)，保持大便通暢。5-10min作能力，早日重返家庭和社會(huì)。十二、體會(huì)十三、參考文獻(xiàn)：1版．北京:人民衛(wèi)生出版杜．1991:197．《神經(jīng)解剖學(xué)》主編：蔣文華副主編：劉才棟復(fù)旦大學(xué)出版社第一版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》主編：李小萍副主編：王克芳段功香 人民衛(wèi)生出版社第二版。P212-213。蔣樂龍，呂云玲主編。內(nèi)科護(hù)理學(xué).第四軍醫(yī)大學(xué)出版社。P484-488。萬雪梅,劉肇清.理.現(xiàn)代護(hù)理雜志,8(5),2002：334~335.尤黎明等主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第四版.2006.8：62321(5)，2005：73—74．附錄一 腦梗死的介紹定義：腦梗死（cerebralinfaiction,CI)又稱缺血性腦卒中(ischemiscstroke),是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化。分類：腦梗死臨床上常見的類型有腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死附錄二 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：級(jí) 肌肉完全癱瘓，無收縮。級(jí) 可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。級(jí) 肌肉在不受重力影響下可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)即肢體能在床面上移動(dòng)但能抬高。級(jí) 能對抗一定的阻力，但較正常人為低。級(jí) 正常肌力。附錄三 NIHSS介紹NIHSS即美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分，1989年，Thmos等為了急性15個(gè)項(xiàng)目的神經(jīng)功能檢查量表