蛛網(wǎng)膜下腔出血查房

護理查房科室：XX 主持人：XX記錄者：XX日期：2012.9.12參加人員：XXX\XXX\XXXX\XXXX\XXX\XXXX\XXX主題：蛛網(wǎng)膜下腔出血XXX：XXX簡要匯報一下病情情況。XX：病人介紹患者床，女歲，住院號N15032。以“突發(fā)頭痛伴嘔吐1天為主訴于8月30日19:30平車入院。緣于入院前1天突然出現(xiàn)頭痛，呈全頭持續(xù)樣脹痛，伴頸部及腰背部疼痛，疼痛難以忍受，伴嘔吐胃內容物數(shù)次，非噴射性，未見咖啡樣物，具體量次不詳；無大小便失禁、人事不省、四肢抽搐、口吐白沫，無伴視物模糊、耳鳴、胸悶、呼吸困難，無畏冷、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。急送我院，急診給予行頭部CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血，后擬“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內動脈瘤可能級收入住院。精神差，進食少，大便未解，保留尿管，體重無明顯改變。入院查體： T37.1℃，P72次/分，R19次/分，BP173/112mmHg。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸部抵抗，四肢肌力5級，肌張力、腱反射正常，雙側Babinski征、Kernig征陰性。輔助檢查：頭顱CT（S）示蛛網(wǎng)膜下腔出血。遵醫(yī)囑予一級護理、補液、降顱壓、預防感染、止血、維持24h靜滴等處理。給予尼莫地平組4ml/h泵入。持續(xù)心電監(jiān)護示竇性心律、律齊。做好術前準備，如：監(jiān)測生命體征、觀察瞳孔變化、控制血壓，囑臥床休息，頭部制動、做好術前的心理護理。2012-08-31患者于08:00入介入室，在全麻下行動脈瘤栓塞術，術后平車返回病房。來時神志清楚，呼吸平順，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，右下肢制動，余肢肌5級。右足背動脈搏動正常，右下肢肢端溫暖，感覺正常。留置尿管通暢，尿色淡黃。遵醫(yī)囑予一級護理、禁食等處理。持續(xù)心電監(jiān)護示竇性心率、律齊Spo299%。仍予預防腦血管痙攣藥4ml/h持續(xù)泵入。囑其臥床休息12:00遵醫(yī)囑拔右股動脈鞘，止血器壓迫6小時。18:00遵醫(yī)囑解除右下肢制動，右足背動脈搏動正常，右下肢肢端溫暖，感覺正常。20:50患者神志轉朦朧，雙側瞳孔等圓等大，對光反射均靈敏，四肢肌力檢查不合作，刺痛均可回縮定位。21:00 Spo299%?；颊邿┰瓴话?，予加床欄，約束帶保護，告之家屬有墜床的危險，予加強防護，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥。并加強巡視。2012-09-0102:0010mg遵醫(yī)囑予停止心電監(jiān)護，指導進半流質飲食。10:1510mg舌下含服。2012-09-0309:0021:50CT護理。23:00患者意識朦朧，呼吸平順，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，四5級，可見活動。留置尿管通暢，尿色清，預防腦血管痙攣藥4ml/h持續(xù)泵入，輸液順利進行。2012-09-06遵醫(yī)囑改為二級護理。XX：XXXXX回顧一下該疾病的相關知識。XXX：一、[定義]及[病因]10%，20%。病因：1.先天性動脈瘤腦血管畸形高血壓動脈性硬化動脈瘤腦底異常血管網(wǎng)其它二、[治療]絕對臥床休息4--6w.12～4，4出血?？刂蒲獕?0/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。解除腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。減輕腦水腫20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。止血劑的應用6裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。腰穿放腦脊液治療用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。7.手術治療24～72h術。三、[臨床特點]各年齡均可發(fā)病以青壯年多見女性多于男性多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復發(fā)作頭痛史。 （一）頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多在活動中出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側痛）、頭痛表示后顱凹病變。 （二）意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙但可有煩躁不安危重者可有譫妄不同程度的意識不清及至昏迷少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 （三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期者或深昏迷者可無腦膜刺激征。 （四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)麻痹，臨床表現(xiàn)為：眼球運動障礙、視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。四、[常見并發(fā)癥]SAH腦血管痙攣，是死亡和傷殘的重要原因腦積水其它五、[輔助檢查]1CTSAHCT2、腦脊液2、腦脊液CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF下腔出血需要行腰穿檢查CSF。性，3～4天后開始黃變。3腦血管造影（DS：95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等。條件DSA血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等。條件DSA血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內或3周后進行為宜。六、[治療原則]控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)。1、絕對臥床休息至少四周治療基本同腦出血；230mgTid口服或其它鈣通道阻滯劑頭痛難忍藥物療效不佳又無局限性神經(jīng)體征者可行腰穿一次緩慢放出8～15ml必要時重復一次；3230mgTid口服或其它鈣通道阻滯劑頭痛難忍藥物療效不佳又無局限性神經(jīng)體征者可行腰穿一次緩慢放出8～15ml必要時重復一次；3CT掃描或腦血管造影證實為血腫或腫瘤者及時作血腫或腫瘤摘除術；4、血管內介入治療如為血管畸形或動脈瘤者可直接切除或行夾閉手術或通過導管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物；5、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡較差；XXX：XXXX提出主要的護理診斷和護理措施。XX：護理診斷1.1.頭痛：與血液刺激或顱內壓增高有關2.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關3.生活自理缺陷：與絕對臥床有關4.知識缺乏：缺乏有關疾病和手術方面的知識5.潛在并發(fā)癥：2.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關3.生活自理缺陷：與絕對臥床有關4.知識缺乏：缺乏有關疾病和手術方面的知識5.潛在并發(fā)癥：A.有皮膚完整性受損的危險B.便秘C.腦疝D.有外傷的危險XXX：護理措施1、頭痛15°~30°。遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內壓，從而緩解頭痛。頭痛、頻繁嘔吐等。2、焦慮、緊張向病人講解疾病的相關知識。多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。3、生活自理缺陷：與絕對臥床有關協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。Bid。協(xié)助進食、翻身、被動活動肢體。4、知識缺乏：缺乏有關疾病和手術方面的知識DSA心理疏導。5、潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險每1～2受壓。保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦?；颊邿┰?，有癲癇發(fā)生的可能加強巡視，穩(wěn)定情緒、注意環(huán)境舒適，適宜的溫濕度和控制人員走動，必要時使用約束帶，使用約束帶時，注意患者的肢端皮膚的觀察，保證患者安全，積極發(fā)現(xiàn)癲癇的先兆癥狀，如：四肢抽動、興奮、恐懼、軀干某部位麻木感等。便秘多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。1～215～30或再次出血。腦疝遵醫(yī)囑及時應用降顱壓藥物。通知醫(yī)生。避免用力大便，必要時可用緩瀉劑。有外傷的危險加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。XXX為了防止病情的惡化及復發(fā)，健康教育尤其重要，下面請XXX介紹下對于該病人的健康教育。XXX：健康教育疾病知識指導 指導病人及其家屬了解本病的病因特點危險因素等相關知識以及自我護理的方法樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心還有避免病人過于用力排便咳嗽等行為，以及情緒激動等誘因促使疾病加重。合理飲食 指導病人選擇低鹽低脂充足蛋白質和豐富維生素的飲食如多食谷類和魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果；少吃糖類和甜食；限制鈉鹽和物油的攝入，合理搭配飲食。選擇富含鉀的食物和水果，如：香蕉、桂圓、各豆類、木耳等。心理指導 劇烈的頭痛常使病人煩躁不安應多關心病人避免一切外來不良刺激和干