市基本醫(yī)療保險辦法

-1-基本醫(yī)療保險辦法第一章總則第一條為進一步完善本市基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率、促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障均等化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《XX省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<XX省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法>的通知（X府辦〔2021〕56號）》以及國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：居民醫(yī)保），參加基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱為參保人。第三條基本醫(yī)療保險堅持廣覆蓋、保基本，籌資和管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，按照省級統(tǒng)籌政策方向，不斷完善醫(yī)保政策。第四條全市各級政府應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌做好當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保障工作，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度。堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。多渠道籌集醫(yī)保基金，為基本醫(yī)療保險提供經(jīng)費保障，促進基本醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。第五條醫(yī)療保障部門是基本醫(yī)療保險主管部門，市醫(yī)療保障部門負責(zé)政策制定、組織實施、監(jiān)督管理，及落實基本醫(yī)療保險各項工作，XX有關(guān)部門加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查工作?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的組織實施、基金監(jiān)管等工作。稅務(wù)部門負責(zé)醫(yī)療保險費的征收、宣傳，以及居民醫(yī)保的退費和銀行代扣工作。財政部門按職能負責(zé)財政補助資金的籌集和基金財政專戶的監(jiān)督管理。市財政部門XX市醫(yī)療保障部門共同監(jiān)督各地財政補助資金到位，制定相關(guān)的財務(wù)管理辦法和會計核算辦法，落實經(jīng)費，保障基本醫(yī)療保險工作的開展。公安部門負責(zé)做好戶籍信息的管理，及時向有關(guān)部門提供居民醫(yī)保所需相關(guān)信息。機構(gòu)編制部門負責(zé)完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)人員編制設(shè)置，確?；踞t(yī)療保險工作正常開展。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為，為職工和居民參保人提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。民政部門負責(zé)及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象和最低生活保障邊緣家庭救助對象名單，協(xié)助做好醫(yī)療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。教育部門負責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保工作，各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保宣傳發(fā)動工作，積極配合醫(yī)保征繳部門做好學(xué)生參保工作。人力資源社會保障部門負責(zé)做好失業(yè)人員、工傷職工等繳納職工醫(yī)保工作，做好養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險等醫(yī)保相關(guān)的數(shù)據(jù)共享工作。退役軍人事務(wù)部門負責(zé)做好優(yōu)撫對象的認定和統(tǒng)計工作，做好財政資金資助參保對象的參保組織實施工作。政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)部門負責(zé)將省、市政務(wù)服務(wù)平臺，以及有關(guān)部門的醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)推送醫(yī)療保障部門。鄉(xiāng)村振興部門負責(zé)提供全市返貧監(jiān)測對象名單，做好醫(yī)療救助基金資助參保對象的參保組織實施工作。銀保監(jiān)部門負責(zé)督促醫(yī)療保障相關(guān)銀行，落實居民醫(yī)保代扣代繳，職工醫(yī)保個人賬戶查詢、管理、銷卡等工作。殘聯(lián)負責(zé)做好殘疾人的認定和統(tǒng)計工作，做好財政資金資助參保對象的參保組織實施工作。街道辦事處、鎮(zhèn)政府設(shè)置醫(yī)療保障業(yè)務(wù)辦理窗口，負責(zé)轄區(qū)居民辦理參保登記或者變更手續(xù)、代收代繳個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費、醫(yī)療保險待遇申報等業(yè)務(wù)。審計部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險辦法執(zhí)行情況實施審計監(jiān)督。市場監(jiān)督管理等部門各司其職，共同做好基本醫(yī)療保險工作。第六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險各項待遇的管理業(yè)務(wù)，負責(zé)基本醫(yī)療保險基金申報、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、使用和核算管理，醫(yī)保協(xié)議管理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢、權(quán)益記錄等各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)；負責(zé)居民醫(yī)保參保登記、繳費核定；負責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督管理和考核等業(yè)務(wù)。第七條基本醫(yī)療保險基金分為：職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；穑瑢嵭蟹仲~管理，獨立核算。基本醫(yī)療保險基金管理遵循省級統(tǒng)籌有關(guān)管理規(guī)定，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支、制度政策統(tǒng)一、管理服務(wù)一體的方向。醫(yī)保基金不足支付或預(yù)支付能力不足時，由各級政府共同負擔(dān)解決。職工醫(yī)?；鹪O(shè)個人賬戶，居民醫(yī)保基金不設(shè)個人賬戶。第八條基本醫(yī)療保險年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。第二章醫(yī)保基金籌集第九條職工醫(yī)?；鸹I集來源：用人單位及參保人繳納的醫(yī)療保險費、逾期繳納醫(yī)療保險費的滯納金、職工醫(yī)?；鸬睦ⅰ⒄畵芸?、法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。居民醫(yī)?；鸹I集來源：參保人繳納的醫(yī)療保險費、各級財政補助及補貼、居民醫(yī)?；鸬睦ⅰ⒎煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他收入。第十條職工醫(yī)保的參保對象（以下統(tǒng)稱職工參保人）包括：本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織等（統(tǒng)稱用人單位）的職工（含港、X、臺和外國籍職工）；本市行政區(qū)域內(nèi)靈活就業(yè)人員（統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。居民醫(yī)保的參保對象包括：除按本辦法規(guī)定參加了職工醫(yī)療保險之外的本市戶籍或持有本市居住證的非從業(yè)居民（含港X臺人員），本市行政區(qū)域內(nèi)的各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生，以及幼兒園學(xué)生。第十一條職工醫(yī)保與生育保險合并實施，實行合并征繳。職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人繳費兩部分構(gòu)成，繳費基數(shù)根據(jù)職工應(yīng)稅工資確定，但低于本市上年度職工月平均工資（指城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資）60%的，按照本市上年度職工月平均工資60%繳納；高于本市上年度職工月平均工資300%，按照本市上年度職工月平均工資300%繳納。每年11月底前，市醫(yī)療保障部門按照省醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合統(tǒng)計部門公布的本市上年度職工月平均工資，公布職工醫(yī)保下一年度繳費基數(shù)。職工醫(yī)保用人單位繳費費率：5.5%，職工醫(yī)保個人繳費費率為2%；靈活就業(yè)人員用人單位費率由個人全部承擔(dān)，且無需繳納生育保險費率部分，并按規(guī)定享受生育保險醫(yī)療費用待遇。生育保險繳費費率：0.8%，由用人單位負責(zé)繳納，個人無需繳納。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，建立職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）繳費比例動態(tài)調(diào)整機制，具體繳費比例根據(jù)省級統(tǒng)籌要求進行調(diào)整。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)到單位所在地的稅務(wù)部門辦理申報、繳費手續(xù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。第十二條靈活就業(yè)人員按照自愿原則直接向稅務(wù)部門申報繳納，具體按照《XX省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步做好我省靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十三條用人單位應(yīng)當(dāng)按月全員足額向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)療保險費；職工個人繳納的醫(yī)療保險費由用人單位按月從其工XX代為扣繳。用人單位應(yīng)按月將繳納的醫(yī)療保險費明細情況告知職工本人。第十四條用人單位不得拖欠職工醫(yī)療保險費，拖欠期間職工發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定承擔(dān)。用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)市稅務(wù)部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的醫(yī)療保險費，期限一般不超過1年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的醫(yī)療保險費。第十五條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費（含單位繳納部分和個人繳納部分）從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)按照本市上年度職工月平均工資計算。第十六條職工參保人達到法定退休年齡，已辦理按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老金，同時符合下列條件的，退休后不再繳費，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險待遇：（一）參加職工醫(yī)保的累計繳費年限（含視同繳費年限），包括全國各地參加職工醫(yī)保并已按規(guī)定轉(zhuǎn)移到XX省的實際繳費年限。2022年7月1日起，男滿26年、女滿21年。2023年1月1日起，男滿26年6個月、女滿21年6個月。2024年1月1日起，男滿27年、女滿22年。2025年1月1日起，男滿27年6個月、女滿22年6個月。2026年1月1日起，男滿28年、女滿23年。2027年1月1日起，男滿28年6個月、女滿23年6個月。2028年1月1日起，男滿29年、女滿24年。2029年1月1日起，男滿29年6個月、女滿24年6個月。2030年1月1日起，男滿30年、女滿25年。（二）參加我市職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年。第十七條職工參保人按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老金后，職工醫(yī)保累計繳費年限和在本市的職工醫(yī)保繳費年限不符合本辦法第十六條規(guī)定年限的，應(yīng)按照差額年限多的一次性躉繳醫(yī)療保險費，或者通過銀行代扣代繳方式按月繳納。參保人到達法定退休年齡時，未申請核定醫(yī)保繳費年限且繳費年限未達本辦法第十六條規(guī)定年限的，其繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費的可用于抵扣躉繳費用。躉繳標(biāo)準(zhǔn)：以躉繳時本市上年度職工月平均工資為繳費工資，繳費費率為3%，躉繳費用由退休職工個人承擔(dān)，如原用人單位同意為其全部或部分承擔(dān)的，可由用人單位承擔(dān)。第十八條本市各地職工醫(yī)保制度實施后，繳費年限按實際繳費年限累計計算。本市各地職工醫(yī)保制度實施前，職工醫(yī)保視同繳費年限認定，按照下列規(guī)則認定：（一）本市退休人員，職工醫(yī)保制度實施前，已參加職工基本養(yǎng)老保險的繳費年限（含符合國家、省規(guī)定的計算視同繳費年限）視同職工醫(yī)保的繳費年限。（二）曾經(jīng)在本市參加職工醫(yī)保的市外退休人員申請享受本市職工醫(yī)保待遇的，本市職工養(yǎng)老保險實際繳費年限視同職工醫(yī)保的繳費年限。（三）本市省屬單位退休人員，符合省養(yǎng)老政策規(guī)定的年限視同職工醫(yī)保的繳費年限。（四）經(jīng)組織、人力資源社會保障部門辦理調(diào)動和單位整體轉(zhuǎn)入的參保人，其符合國家政策規(guī)定的連續(xù)工齡視同職工醫(yī)保的繳費年限。第十八條工傷保險中一級至四級傷殘職工繳納醫(yī)療保險費按下列情況分別處理：（一）與用人單位保留勞動關(guān)系的，由用人單位和職工本人每月按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費至其法定退休年齡。達到法定退休年齡時，其醫(yī)療保險繳費年限不足享受退休人員醫(yī)療保險待遇規(guī)定年限的，由用人單位負責(zé)躉繳差額年限的醫(yī)療保險費；（二）職工本人要求終止勞動關(guān)系，辦理傷殘退休手續(xù)的，按本市退休人員不足繳費年限的標(biāo)準(zhǔn)，由工傷保險基金一次性躉繳差額年限的醫(yī)療保險費。躉繳標(biāo)準(zhǔn)：以躉繳時本市上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)，繳費費率為5.5%。第十九條國有企事業(yè)單位改制、破產(chǎn)、終止或因其他原因中止時，距法定退休年齡不足5年的職工，可按距法定退休年齡的年限，以本市上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)和年遞增5%的幅度確定繳費基數(shù)，按單位和個人繳費費率的總和，為其躉繳到法定退休年齡時的醫(yī)療保險繳費年限費用（個人繳納部分由單位代扣代繳），另有規(guī)定的除外。第二十條居民醫(yī)保實行個人繳費與財政補助相結(jié)合為主的籌資方式，建立個人繳費和財政補助同步增長機制。每年的9月1日至12月28日為下一保險年度的繳費期。（一）個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。繳費標(biāo)準(zhǔn)原則上為上一年度全市居民人均可支配收入的1%，計算結(jié)果四舍五入精確到元。如計算結(jié)果低于國家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，按國家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，對本村集體經(jīng)濟組織成員個人應(yīng)繳納的居民醫(yī)保保險費給予補助。（二）財政補助標(biāo)準(zhǔn)。財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省的規(guī)定執(zhí)行，并同步增長。根據(jù)《XX省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)基本公共服務(wù)領(lǐng)域省級與市縣共同財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（X府辦〔2018〕52號），除國家和省的居民醫(yī)保財政補助資金外，剩余財政補助部分由市縣兩級財政按照1:2分擔(dān)。財政補助居民醫(yī)保所需的資金，由各級政府共同分擔(dān)，納入每年財政預(yù)算。第二十一條本市特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、脫貧不穩(wěn)定農(nóng)村低收入人口監(jiān)測對象、以及其他符合法律法規(guī)規(guī)定的人員，其參加居民醫(yī)保所需的個人繳費部分享受醫(yī)療救助基金或財政資金資助。其中，醫(yī)療保障部門負責(zé)對特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、脫貧不穩(wěn)定農(nóng)村低收入人口監(jiān)測對象，申請醫(yī)療救助基金資助；優(yōu)撫對象由退役軍人事務(wù)部門負責(zé)，殘疾人由殘聯(lián)負責(zé)，按規(guī)定申請財政資金資助。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)助提供應(yīng)資助參保的人員名單給退役軍人部門、殘聯(lián)等。第二十二條居民醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，提供相關(guān)依據(jù)材料，可在年度中間參加居民醫(yī)保，但不得重復(fù)參保，繳費標(biāo)準(zhǔn)為全年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：（一）中斷職工醫(yī)保關(guān)系3個月（含3個月）內(nèi)的失業(yè)人員；（二）本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類學(xué)校全日制就讀的學(xué)生；（三）新出生嬰兒（自出生之日起6個月內(nèi)）；（四）新遷入戶人員；（五）刑滿釋放人員；（六）退役士兵；（七）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、脫貧不穩(wěn)定農(nóng)村低收入人口監(jiān)測對象、支出型困難家庭救助對象；（八）其他法律法規(guī)規(guī)定的人群。第二十三條參保人在已繳納居民醫(yī)保費期間與用人單位建立勞動關(guān)系后參加職工醫(yī)保的，繳交的居民醫(yī)保費不退；退役軍人參加基本醫(yī)療保險另有政策規(guī)定的，從其規(guī)定。第三章統(tǒng)籌基金待遇水平第二十四條職工醫(yī)保待遇享受時間：（一）首次參保或中斷繳費后重新繳費的參保人，從繳費成功的次月1日起開始享受職工醫(yī)保待遇。參保人和用人單位停止繳納職工醫(yī)療保險費的，參保人自停止繳費的次月1日起停止享受職工醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保參保人欠繳醫(yī)療保險費的，自欠費次月起三個月內(nèi)（含三個月）按規(guī)定補繳欠費，并與補繳當(dāng)月形成連續(xù)繳費的，視為連續(xù)繳費；其欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，由統(tǒng)籌基金支付。未經(jīng)批準(zhǔn)的停繳，補繳后停繳期間不享受職工醫(yī)保待遇。參保人連續(xù)欠費超過三個月，或自欠費次月起未按規(guī)定補繳超過三個月的，認定為中斷繳費；補繳欠費后，其欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。用人單位經(jīng)批準(zhǔn)緩繳期間，暫停職工醫(yī)保待遇。同意緩繳期內(nèi)其職工的醫(yī)保待遇，在補繳用人單位全部職工的醫(yī)療保險費后按正常待遇核發(fā)。（二）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。停發(fā)失業(yè)保險金且沒有另行繳納醫(yī)保費的月份，不能享受職工醫(yī)保待遇。因疾病住院等特殊情況未能按時失業(yè)簽到而被停發(fā)失業(yè)保險金的月份，經(jīng)所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)補發(fā)該月失業(yè)保險金的，可享受該月職工醫(yī)保正常待遇。（三）參保人在辦理按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老金時，累計職工醫(yī)保繳費符合規(guī)定年限的，從領(lǐng)取退休養(yǎng)老待遇的次月1日起享受退休醫(yī)療保險待遇。參保人在辦理按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老金后，累計職工醫(yī)保繳費不符合規(guī)定年限的，應(yīng)一次性躉繳職工醫(yī)保差額年限或?qū)嵭秀y行代扣按月代繳后才能享受職工醫(yī)保待遇。領(lǐng)取退休金次月底前（含次月）躉繳或?qū)嵭秀y行代扣按月代繳的，從領(lǐng)取退休養(yǎng)老待遇的當(dāng)月1日起享受退休醫(yī)療保險待遇；延遲躉繳的，從躉繳成功的次日起享受退休醫(yī)保待遇。實行銀行代扣按月代繳方式的，停止繳費的次月起停止享受退休醫(yī)療保險待遇。職工參保人存在治療期間的，開始治療時為在職狀態(tài)，結(jié)束治療時為退休狀態(tài)的，治療結(jié)束時按在職醫(yī)保待遇結(jié)算。（四）辦理工傷傷殘退休手續(xù)按月領(lǐng)取傷殘X貼的職工，參照按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老金的退休人員享受職工醫(yī)保待遇。（五）已參加本市居民醫(yī)保的參保人，在居民醫(yī)保年度內(nèi)同時參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費的次月1日開始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇期間不再重復(fù)享受居民醫(yī)保待遇。第二十五條居民醫(yī)保待遇享受時間：（一）征繳期參加居民醫(yī)保的，從繳費所屬年度的1月1日至12月31日期間享受醫(yī)保待遇。未按時繳納醫(yī)療保險費的，次年停止享受居民醫(yī)保待遇；符合中途參保繳費的人員，自繳費的次日開始享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇，但特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、脫貧不穩(wěn)定農(nóng)村低收入人口監(jiān)測對象、支出型困難家庭救助對象可從參保登記之日起享受。（二）新生兒可于出生6個月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前發(fā)生的醫(yī)療費用給予支付；新生兒出生6個月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學(xué)證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。出生后超過6個月參保的，自繳費次月1日開始享受。如新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個居民醫(yī)保年度的，須繳納兩個年度的醫(yī)療保險費，待遇可從出生之日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。（三）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、脫貧不穩(wěn)定農(nóng)村低收入人口監(jiān)測對象自身份認定到辦理參保登記跨兩個居民醫(yī)保年度的，須繳納兩個年度的醫(yī)療保險費，待遇可從身份認定之日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。第二十六條基本醫(yī)療保險參保人可按規(guī)定享受住院、門診特定病種（以下簡稱門特）、普通門診、以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療等方面待遇。第二十七條住院醫(yī)療保險待遇：（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。市內(nèi)就醫(yī)以及按規(guī)定已辦理備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地急診人員等異地就醫(yī)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)均為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）400元/次，二級醫(yī)院800元/次，三級醫(yī)院1200元/次；市外轉(zhuǎn)診或自主選擇市外就醫(yī)的起付線為市內(nèi)同級醫(yī)院起付線的120%。（二）住院支付比例：參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用，由醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)院級別按以下比例支付：職工醫(yī)保：一級醫(yī)院在職91%、退休93%，二級醫(yī)院在職85%、退休90%，三級醫(yī)院在職80%、退休85%；居民醫(yī)保：一級醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)80%，三級醫(yī)療機構(gòu)70%。惡性腫瘤（限放療、化療或手術(shù)治療？）、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、慢性腎功能不全（尿毒癥期，限血液透析或腹膜透析）的，支付比例再提高5個百分點，同時符合以上2種（含2種）情形以上的支付比例不累計提高。第二十八條靈活就業(yè)人員按照《XX省職工生育保險規(guī)定》等文件規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。居民醫(yī)保參保人發(fā)生符合政策的妊娠分娩醫(yī)療費用，陰式分娩限額支付1200元，剖宮產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)及分娩期間合并治療妊娠并發(fā)癥或自身疾病，按住院待遇有關(guān)規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹬Ц丁５诙艞l門診特定病種（簡稱門特）和普通門診主要在參保城市享受，參保人已辦理異地長期居住備案就醫(yī)的城市可以按規(guī)定享受門診待遇。對按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診備案的門特參保人，備案有效期內(nèi)可以享受備案城市享受門特待遇。門特管理規(guī)定按照《XX市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（X醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）等文件執(zhí)行。第三十條普通門診是針對基本醫(yī)療保險參保人門診特定病種以外的門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用給予醫(yī)?；饒箐N：（一）職工參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用報銷比例：一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的，在職職工65%，退休人員70%；二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的，在職職工60%，退休人員65%；三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的，在職職工55%，退休人員60%。年度最高支付限額按照本市上上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2%計算，2022年7月1日起確定為1300元，日后根據(jù)省有關(guān)規(guī)定及醫(yī)保基金運行情況適時調(diào)整并公布。（二）居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用報銷比例：一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)60%；二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)55%；三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)50%。年度最高支付限額按照本市上上年度居民人均可支配收入的2%計算，2022年7月1日起確定為550元，日后根據(jù)省有關(guān)規(guī)定及醫(yī)保基金運行情況適時調(diào)整并公布。（三）參保人員應(yīng)選定1家定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，且1年內(nèi)不予變更，2022年已選定的不再變更。參保人可在每年的12月份申請對下年度選定定點醫(yī)療機構(gòu)進行變更，確因居住地遷移等情形需要變更的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或原定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。其他方面規(guī)定按照XX市普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用管理辦法執(zhí)行。第三十一條參保人因病情需要從市內(nèi)轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，住院及門特實行轉(zhuǎn)診制度，分別按以下比例支付：（一）參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診到其他城市就醫(yī)的，報銷比例比市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低10個百分點。（二）參保人未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，報銷比例比市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低30個百分點，但門特就醫(yī)需符合我市或當(dāng)?shù)爻鞘械闹委熧Y格定點醫(yī)療機構(gòu)。（三）參保人到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費（急診搶救除外），不予報銷。第三十二條按規(guī)定已辦理備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地急診人員，在備案的地級市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用按市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例核報；參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診或不按規(guī)定轉(zhuǎn)診的就醫(yī)情形，按照本辦法第三十一條執(zhí)行。第三十三條參保人在居民和職工醫(yī)保醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的，按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）居民醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)參職工醫(yī)保的，且職工醫(yī)保處于繳費到賬狀態(tài)的，就醫(yī)時按職工醫(yī)保待遇核報。但入院時為居民醫(yī)療保險參保人，住院期間轉(zhuǎn)入?yún)⒓勇毠めt(yī)保的，出院時按照居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定享受待遇，由居民醫(yī)?；鸪袚?dān)。（二）原已參加居民醫(yī)保的參保人，職工醫(yī)保停保后恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。入院時為職工醫(yī)保參保人，住院期間停止繳納職工醫(yī)療保險費，出院時為居民醫(yī)保參保狀態(tài)的，按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保享受時間分別結(jié)算，分別收取起付線，由職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸱謩e承擔(dān)。第四章醫(yī)保待遇管理第三十四條在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。符合本《辦法》第十六條、十七條等規(guī)定的退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%（91元/月-待定）。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。第三十五條醫(yī)療保障部門負責(zé)個人賬戶開設(shè)、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。第三十六條個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。（四）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。（五）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。第三十七條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。第三十八條當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金。（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。（五）參保人員出境（包括港X臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。第三十九條基本醫(yī)療保險基金核報范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)一執(zhí)行省規(guī)定的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用材料的范圍，超出支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療耗材等項目，國家和省已制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用材料按規(guī)定自付一定比例后，再納入醫(yī)?；鹬Ц?，具體按照《XX市基本醫(yī)療保險藥品目錄診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》等文件執(zhí)行。第四十一條參保人住院前門急診醫(yī)療費用的結(jié)算：（一）參保人住院前24小時內(nèi)，在同一家醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以發(fā)票具體出具時間計算），可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用一并列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。（二）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診就醫(yī)，經(jīng)搶救無效死亡的，本次門診所發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。（三）門診留觀的參保人直接轉(zhuǎn)入住院治療的，在同一家醫(yī)院的住院前72小時發(fā)生的門診留觀醫(yī)療費用（以發(fā)票具體出具時間計算）可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用一并列入醫(yī)保基金支付范圍。第四十二條參保人住院期間符合以下條件之一的院外費用，可以納入當(dāng)次醫(yī)保基金支付范圍，與當(dāng)次就醫(yī)的醫(yī)療費用合并計算，由定點醫(yī)療機構(gòu)予以即時結(jié)算：（一）有主管醫(yī)生醫(yī)囑和病歷記錄，確因病情原因或醫(yī)院條件限制需要到院外定點醫(yī)療機構(gòu)做檢查、檢驗所產(chǎn)生的費用；（二）由定點醫(yī)療機構(gòu)指定醫(yī)師開具外配處方，按規(guī)定在外配處方有效期內(nèi)到“雙通道”藥店購買執(zhí)行省、市規(guī)定的“雙通道”藥品費用。（X醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號第五點）第四十三條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。參保人有以下情況的，可在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理，或通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、X省事等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)方式享受線上便捷服務(wù)，依照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇：（一）經(jīng)備案在異地就醫(yī)的駐市外工作或退休的參保人，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)、或回到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按照市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。（二）參保人因急、危、重癥疾病須就近在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，可委托他人在入院10日內(nèi)，且出院之前向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)補辦備案（可通過線下辦理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等方式），其醫(yī)療費用經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，納入基本醫(yī)療保險核報范圍的醫(yī)療費用按市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例支付。（三）參保人既在本市又在異地同時參加基本醫(yī)療保險（指職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保），在異地已辦理過報銷手續(xù)又向本市申報醫(yī)保待遇的，經(jīng)核準(zhǔn)，按本市的標(biāo)準(zhǔn)計算其醫(yī)保待遇，扣除其在異地已享受的醫(yī)保待遇后，支付其差額部分的醫(yī)保待遇。第四十四條參保人服刑期間保外就醫(yī)或監(jiān)外執(zhí)行的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢椿踞t(yī)療保險制度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)核報。第四十五條參加商業(yè)保險的，商業(yè)保險報銷后，再到基本醫(yī)療保險報銷的，重新按照基本醫(yī)療待遇核報，兩者報銷總額之和不能超過發(fā)票金額。第四十六條參保人因意外等原因就醫(yī)，其部分或全部醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的，分兩種情況處理：（一）已明確第三人承擔(dān)醫(yī)療費用的比例，且無證明資料表明第三人不履行的，核報待遇時確定參保人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療費用的比例，其對應(yīng)的醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險待遇的標(biāo)準(zhǔn)計算。（二）第三人無力承擔(dān)或者第三人逃逸的，以及第三人承擔(dān)醫(yī)療費用的比例無法確定的，參保人提供下列證明資料之一后，由基本醫(yī)療保險基金先行支付：1．屬于刑事傷害的，應(yīng)提供公安部門證明或者人民法院的裁判文書；2．屬于交通事故傷害的，應(yīng)提供公安交警部門的證明或者人民法院的裁判文書；3．屬于其他應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)醫(yī)療費情形的，應(yīng)提供有關(guān)各級行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。參保人應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療費用的原始票據(jù)等材料，并憑上述證明資料向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請支付。第四十七條普通疾病出院帶藥量按照衛(wèi)生健康部門處方管理規(guī)定執(zhí)行，出院超量帶藥或帶靜脈注射藥品、出院時或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗項目費用，基本醫(yī)療保險基金均不予支付。第四十八條參保人住院治療已符合出院標(biāo)準(zhǔn)，因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時通知醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，同時遞交參保人病情記錄和符合出院標(biāo)準(zhǔn)的書面報告（需由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科長及主管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院長簽名）。經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核實確定符合出院條件的，自通知其出院之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金均不予支付。第四十九條基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（四）在境外（含港、X、臺）就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。如對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。第五十條基本醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額是指參保人一個年度內(nèi)一次或多次住院、門診特定病種就醫(yī)等待遇項目由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的年度累計支付總額，普通門診年度最高支付限額實行單獨計算?；踞t(yī)療保險基金年度累計最高支付限額按出院、門診日期所屬的年度核定。第五十一條長期住院超過90天（含90天）的參保人，每90天與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。第五十二條參保人醫(yī)療費用按以下方式結(jié)算：（一）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的：起付標(biāo)準(zhǔn)以下、納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人自付部分及自費部分的醫(yī)療費用由參保人直接與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并經(jīng)本人或其親屬簽名確認；起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照結(jié)算管理有關(guān)規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（二）參保人因定點機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)或結(jié)算系統(tǒng)故障等客觀原因不能即時結(jié)算的：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)全額支付住院費用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保所在的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)核報。第五十三條參保人發(fā)生醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)自出院或門診治療結(jié)束之日起3年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報待遇；超過3年的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，因不可抗力、或存在法律糾紛等特殊情況除外。第五章大病保險及其他醫(yī)療保障制度第五十四條全市參保人統(tǒng)一參加大病保險，職工大病保險資金從參保人個人賬戶統(tǒng)一籌集代繳，城鄉(xiāng)居民大病保險資金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，具體金額由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況、待遇水平等因素提出方案，并按省規(guī)定程序報上級部門批準(zhǔn)。對因特殊情形無建立醫(yī)保個人賬戶的參保人，需由個人或用人單位代繳納職工大病保險。第五十五條大病保險保障年度與基本醫(yī)療保險保持一致，大病保險資金對參保人住院及門特超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的醫(yī)療費用，超過部分由大病保險資金按規(guī)定給予報銷，具體按照《XX市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險實施方案》等文件執(zhí)行。第五十六條在基本醫(yī)療保險、大病保險的基礎(chǔ)上建立醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助等保障制度。建立政府引導(dǎo)支持，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，群眾自愿參保，與社會醫(yī)療保險相銜接的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，面向全體基本醫(yī)療保險參保人員的補充型醫(yī)療保險，具體制度另行制定。第六章組織管理第五十七條醫(yī)藥機構(gòu)通過簽訂服務(wù)協(xié)議形式，實行醫(yī)XX點管理，市醫(yī)療保障部門負責(zé)制定定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與全市醫(yī)藥機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。第五十八條定點醫(yī)療機構(gòu)級別原則上以衛(wèi)生健康部門公布為準(zhǔn)，對于未定級別的醫(yī)療機