PiCCO參數(shù)的臨床意義

PiCCO參數(shù)的臨床意義第1頁/共32頁2什么是血流動力學?心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進行養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力血液的容量:前負荷心臟克服的血管阻力:后負荷氧交換的場所:肺第2頁/共32頁3CO心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min）

=SV（心臟每次搏血量）×HR（心率）CO↑CO↓第3頁/共32頁4SV每搏量：SVPreload前負荷(回心血量)Afterload后負荷(血管阻力)Contractility心肌收縮力第4頁/共32頁5醫(yī)學歐姆定律：BP=COXSVR

后負荷：SVR循環(huán)阻力

SVR↑SVR↓第5頁/共32頁6CO*每搏輸出量SV*

血壓BP前負荷*

心肌收縮力*后負荷*心率HRSVR*血流動力學參數(shù)總結(jié)第6頁/共32頁7判斷病人的血流動力學狀態(tài)的方法？臨床癥狀體癥—缺乏根據(jù)經(jīng)驗不足差無創(chuàng)心排監(jiān)測：超聲阻抗法準確性全面性？有創(chuàng)心排監(jiān)測：肺動脈/熱稀釋漂浮導管參數(shù)單一準確性？操作及并發(fā)癥?微創(chuàng)血流動力學：PiCCO容量監(jiān)護儀參數(shù)全面準確易操作損傷小第7頁/共32頁8現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?..…..………………心輸出量!前負荷怎樣補液OR利尿?.….………………......…全心舒張末期容積!后負荷如何血管活性藥物?……..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物?..………………......…左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫以及程度?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO臨床應(yīng)用COGEDVdPmxSVREVLW…….*notavailableintheUSA(p63)第8頁/共32頁9熱稀釋法測定以下參數(shù)心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分數(shù)(GEF)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)第9頁/共32頁10脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)第10頁/共32頁11PICCO的血流動力學參數(shù)分類容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積

ITBV

全新舒張末期容積

GEDV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PVV流量/后負荷參數(shù)：心輸出量

CO

每搏量

SV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

心率HR

動脈壓

AP

心肌收縮力參數(shù)：

全心射血分數(shù)

GEF

心功能指數(shù)

CFI

左心室收縮力指數(shù)

dPmx

肺相關(guān)參數(shù)：

血管外肺水

EVLW

肺血管通透性指數(shù)

PVPI第11頁/共32頁12正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分數(shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 第12頁/共32頁13全心舒張末期容積（GEDV）

胸腔內(nèi)血容積（ITBV）

在反映心臟前負荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積2,3,5,6,8,9,13,14,23

ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點是不受機械通氣的影響，可以更準確地反映前負荷的情況2,3,6,7,8,9,13,14,23PiCCO前負荷指標第13頁/共32頁14壓力和容量反映前負荷2?ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,199511第14頁/共32頁15壓力和容量反映前負荷1心指數(shù)（ΔCI）變化與中心靜脈壓（ΔCVP）、肺楔壓（ΔPCWP）和胸腔內(nèi)血容積（ΔITBI）變化的關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機械通氣13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第15頁/共32頁16SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異SVV

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人第16頁/共32頁17SVV

反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20SVV

可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，每搏量變異-SVV第17頁/共32頁18“醫(yī)學之歐姆定律”

動脈血壓

=心輸出量

x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPICCO流量/后負荷指標第18頁/共32頁19t[s]P[mmHg]左心室收縮力指數(shù)dPmx

=

動脈壓力曲線的上升枝PiCCO心肌收縮力參數(shù)第19頁/共32頁20PiCCO心肌收縮力參數(shù)dPmx反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)第20頁/共32頁21全心射血分數(shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分數(shù)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導管）左心室射血分數(shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分數(shù)GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分數(shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)第21頁/共32頁22PICCO心肌收縮力指標心功能指數(shù)CFI=心輸出量CO/全心舒張末期容積

GEDV

與前負荷無關(guān)，能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況第22頁/共32頁23

研究表明：ARDS的病人EVLW含量較高時，聯(lián)合高頻通氣模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，壓力支持通氣比控制通氣的效果更好。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度

顯示與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線7,8,16,21,24,25第23頁/共32頁24PiCCO肺相關(guān)指標

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater第24頁/共32頁25EVLW和氧合21InterstitialspaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte

中度和較多的肺水并不一定會造成氧合的降低。

肺水會首先聚積在比較空的間質(zhì)空隙中（1），當肺水進一步增加時才會進入較緊密的間質(zhì)空隙（2）并影響氣體交換功能24。

B?ck,Lewis,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139*第25頁/共32頁26Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的對比

胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制第26頁/共32頁27在81個重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率1>

肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高第27頁/共32頁28373位重癥ICU病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，49人ARDS，48人頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。Sakkaetal,Chest2002EVLW與死亡率2ELWI[ml/kg]第28頁/共32頁29利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時分成肺動脈導管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進行治療。在EVLW組的病人在ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組第29頁/共32頁30有肺水腫的病人測量血管內(nèi)容積和EVLWI。EVLWI和CVP或PCWP之間沒有相關(guān)性。EVLWI和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。Boussatetal,IntensiveCareMed,2002

感染病人的ELWI和GEDIGEDI[ml/m2]

500100015002000ELWI