三甲復(fù)審醫(yī)療藥事組醫(yī)療理解與應(yīng)對(duì)

三甲復(fù)審醫(yī)療藥事組醫(yī)療理解與應(yīng)對(duì)第1頁(yè)/共30頁(yè)三甲復(fù)審醫(yī)療藥事組（醫(yī)療）理解與對(duì)策一、評(píng)審規(guī)則是什么？2023/3/132第2頁(yè)/共30頁(yè)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?

醫(yī)院視角VS

病人視角文件規(guī)劃VS落實(shí)管理突擊檢查VS常態(tài)監(jiān)管技術(shù)評(píng)審

VS管理評(píng)審演

繹

法

VS歸

納

法2023/3/133第3頁(yè)/共30頁(yè)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?項(xiàng)目分類名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計(jì)667342636482023/3/134第4頁(yè)/共30頁(yè)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?評(píng)審結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：核心條目C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2023/3/135第5頁(yè)/共30頁(yè)ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)≥20%≥60%≥90%≤10%評(píng)審結(jié)果的理解2023/3/136第6頁(yè)/共30頁(yè)ＤＣＢＡ不合格合格良好優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行有機(jī)制且能有效執(zhí)行有監(jiān)管有結(jié)果有持續(xù)改進(jìn)且有成效僅Ｐ或全無(wú)ＰＤＰＤＣＰＤＣＡ≤10%≥90%≥60%≥20%評(píng)審結(jié)果的理解2023/3/137第7頁(yè)/共30頁(yè)D不合格---Plan有規(guī)章、制度、流程制度、流程、診療常規(guī)、操作規(guī)范？2023/3/138法律、法規(guī)、規(guī)章章法律法規(guī)規(guī)章共計(jì)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性21710第二章醫(yī)院服務(wù)0044第三章患者安全0022第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)324550第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)021113第六章醫(yī)院管理60612合計(jì)1157591第8頁(yè)/共30頁(yè)D不合格---Plan有規(guī)章、制度、流程醫(yī)院科室的制度、流程、診療常規(guī)等等。以評(píng)促改、以評(píng)促建2023/3/139第9頁(yè)/共30頁(yè)C合格---P

Do有機(jī)制且能有效執(zhí)行按照“規(guī)”的內(nèi)容“做”，有機(jī)制、有行動(dòng)、有效執(zhí)行。培訓(xùn)、執(zhí)行力

2023/3/1310第10頁(yè)/共30頁(yè)B良好---PDCheck有監(jiān)管有結(jié)果通過(guò)“做”，找到結(jié)果、成績(jī)、隱患、問(wèn)題、差距?！案摹保横槍?duì)上述結(jié)果，制定相應(yīng)的規(guī)章、制度、流程、措施。2023/3/1311第11頁(yè)/共30頁(yè)A優(yōu)秀---PDCAction有持續(xù)改進(jìn)，成效良好A優(yōu)秀---Action有持續(xù)改進(jìn)，成效良好時(shí)間緊迫完整記錄C合格---Do有機(jī)制且能有效執(zhí)行B良好---Check有監(jiān)管有結(jié)果2-4個(gè)月6個(gè)月D不合格---Plan有規(guī)章、制度、流程2023/3/1312第12頁(yè)/共30頁(yè)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?

3.2.3.1制度及流程P報(bào)告并記錄追蹤與處置正確執(zhí)行DA

C2023/3/1313第13頁(yè)/共30頁(yè)核心是醫(yī)院自身管理與醫(yī)療質(zhì)量安全項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：核心條目C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%

患者受益醫(yī)院受益醫(yī)生受益三甲醫(yī)院和三乙醫(yī)院的要求2023/3/1314第14頁(yè)/共30頁(yè)三甲復(fù)審醫(yī)療藥事組（醫(yī)療）理解與對(duì)策二、我們要做些什么？2023/3/1315第15頁(yè)/共30頁(yè)?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?

4.6.8.3制度及流程P

培訓(xùn)正確執(zhí)行DA

C2023/3/1316第16頁(yè)/共30頁(yè)非計(jì)劃再次手術(shù)---具體執(zhí)行方法

4.6.8.3

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成療效不佳必須施行再次手術(shù)；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。2023/3/1317FOCUS第17頁(yè)/共30頁(yè)非計(jì)劃再次手術(shù)---具體執(zhí)行方法DP2023/3/1318第18頁(yè)/共30頁(yè)非計(jì)劃再次手術(shù)---具體執(zhí)行方法C一、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診。

討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案。

記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。二、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)，由科室主任或科室副主任簽字確認(rèn)；

急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。D2023/3/1319第19頁(yè)/共30頁(yè)非計(jì)劃再次手術(shù)---具體執(zhí)行方法BA三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級(jí)管理制度》基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好與患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。五、醫(yī)務(wù)科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)情況每季度進(jìn)行檢查，同時(shí)針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析匯總，提醒臨床科室保證醫(yī)療安全。CA2023/3/1320第20頁(yè)/共30頁(yè)非計(jì)劃再次手術(shù)---管理流程2023/3/13211/636第21頁(yè)/共30頁(yè)三甲復(fù)審醫(yī)療藥事組（醫(yī)療）理解與對(duì)策三、現(xiàn)場(chǎng)檢查查什么？2023/3/1322第22頁(yè)/共30頁(yè)新周期醫(yī)院評(píng)審體系框架

醫(yī)院書面評(píng)價(jià)

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（追蹤檢查）社會(huì)評(píng)價(jià)2023/3/1323第23頁(yè)/共30頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)追蹤檢查案例---非計(jì)劃再次手術(shù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)，單病種質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)；合理用藥檢測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)。

一、案例描述2023/3/1324第24頁(yè)/共30頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)追蹤檢查案例---非計(jì)劃再次手術(shù)

（一）采樣地點(diǎn)

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、手術(shù)或有創(chuàng)操作的外科病房。（二）采樣內(nèi)容

醫(yī)院在過(guò)去一年中非計(jì)劃再次手術(shù)的管理情況。二、檢查方法2023/3/1325第25頁(yè)/共30頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)追蹤檢查案例---非計(jì)劃再次手術(shù)

（三）具體方法1、查看醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控辦非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度、上報(bào)流程、發(fā)生的例數(shù)、監(jiān)管情況，抽取1~2例追蹤到相關(guān)科室。2、訪談醫(yī)生和科主任有關(guān)非計(jì)劃再次手術(shù)的概念、醫(yī)院和科室對(duì)相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)、分析、管理情況。3、依據(jù)管理情況，抽取科室的運(yùn)行病例、科室病例管理相關(guān)記錄，查看對(duì)發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)的分析和整改情況。二、檢查方法2023/3/1326第26頁(yè)/共30頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)追蹤檢查案例---非計(jì)劃再次手術(shù)

三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款4.4.4.1對(duì)執(zhí)行臨床路徑的病例，再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入檢測(cè)范圍。（DCBA）4.5.7.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。（DCBA）4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（CBA）4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、