基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者管理

基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者管理第1頁/共43頁為什么要開展高血壓患者管理高血壓的危害巨大，防治形式嚴峻心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結果顯示，我國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。--社區(qū)綜合防治實踐第2頁/共43頁高血壓的防治目標基本目標提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標盡快控制不斷上升的高血壓患病率。預防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。提高患者生活質(zhì)量。第3頁/共43頁新醫(yī)改—良好的機遇與挑戰(zhàn)國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容之一，為全面推進高血壓防治工作提供了強有力政策和經(jīng)費保障。一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進一步發(fā)展的空間。要切實做好高血壓防治工作，達到項目預期目標，仍需下大力氣抓落實，促進高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護人民群眾的身體健康。第4頁/共43頁主要內(nèi)容高血壓患者管理工作流程---操作手冊高血壓患者管理服務規(guī)范---國家規(guī)范高血壓患者分級管理---中國高血壓防治指南第5頁/共43頁主要依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）河南省基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指導方案(2015)關于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指導方案的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2015〕35號）中國高血壓防治指南（2009基層版）第6頁/共43頁一、高血壓患者管理工作流程第7頁/共43頁各級衛(wèi)生相關部門的管理與服務職能衛(wèi)生行政部門各級疾控機構鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站經(jīng)費補助對象與補助辦法績效考核要點第8頁/共43頁衛(wèi)生行政部門制定下發(fā)促進基本公共衛(wèi)生服務均等化實施方案，成立考核領導小組，組建考核專家?guī)?。制定基本公共衛(wèi)生服務項目考核方案及經(jīng)費的分配標準，督促各級經(jīng)費的及時下?lián)芎吐鋵?。組織基本公共衛(wèi)生服務項目的人員培訓工作。組織基本公共衛(wèi)生服務項目的督導檢查工作。第9頁/共43頁衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖

有專人分管高血壓患者健康管理工作制定高血壓患者健康管理工作年度計劃制定高血壓患者健康管理工作文件召開高血壓患者健康管理工作會議開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題督導檢查工作落實情況總結、報告高血壓患者健康管理工作情況第10頁/共43頁各級疾控系統(tǒng)1、制定促進基本公共衛(wèi)生服務均等化技術方案；2、組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的基本公共衛(wèi)生服務相關培訓工作；3、對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展技術指導工作；4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構及時、真實、準確報送《慢病相關基本公共衛(wèi)生服務報表》，并規(guī)范、完整保存原始報表資料；5、接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務其他相關工作。第11頁/共43頁各級疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖

擬定年度工作計劃依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實際提出：目標、指標明確：工作內(nèi)容、具體措施和時間進度指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展工作指導：制定實施方案培訓：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務團隊提供：相關資料檢查：落實情況督導考核高血壓患者健康管理工作制定督導考核方案資料收集與檔案管理具體參見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》培訓調(diào)查人員實施督導考核調(diào)查評估督導考核結果第12頁/共43頁鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責高血壓患者健康管理的具體實施。高血壓篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查具體內(nèi)容見《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》第13頁/共43頁村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站

1、加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者線索調(diào)查；2、預約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診；3、每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好高血壓患者個案管理；4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應急處理5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務。第14頁/共43頁經(jīng)費補助對象慢性病患者管理服務項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排，完成工作任務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為項目經(jīng)費的補助對象。為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。第15頁/共43頁經(jīng)費補助方法對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的考核評估結果作為各地財政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補助資金和被考核單位主要領導的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機構予以通報表揚，對成績前三名的單位進行獎勵，對考核成績差的機構予以通報批評。第16頁/共43頁經(jīng)費補助計算方法某機構應獲得的基本公共衛(wèi)生服務補助資金=機構考核得分×〔（該縣（市、區(qū)）通過考核后獲得各級財政基本公共服務補助資金總額）/∑（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)所有承擔基本公共衛(wèi)生服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構考核總得分值）〕。某基層衛(wèi)生服務機構的考核得分＝∑（該項任務完成數(shù)量×單項考核得分×補助標準）×滿意度得分。高血壓患者管理補助標準：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次?？崭寡牵?0元/次，心電圖：5元/次。合計補助標準100元/人.年。第17頁/共43頁省級財政部門根據(jù)上年度市（州）的復核結果和省級開展的督導考核結果，核撥各縣（市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務補助資金。第18頁/共43頁績效考核要點衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財政等行政管理部門進行考核。具體考核方法及目標參見表1。疾控中心：有進行技術指導和考核評價的照片、材料、總結等過程資料，具體考核方法及目標參見表2。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問卷調(diào)查等方法進行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標參見表3。第19頁/共43頁表1高血壓患者健康管理督導記錄表（衛(wèi)生局）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導日期：

第20頁/共43頁表2高血壓患者健康管理督導記錄表（疾控機構）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導日期：

第21頁/共43頁

表3高血壓患者健康管理督導記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）單位：

檢查人員：

陪同檢查人員：

督導日期：

第22頁/共43頁二、高血壓患者管理服務規(guī)范第23頁/共43頁高血壓篩查重點人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時測量血壓。機會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。第24頁/共43頁高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。高危人群確定標準：收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽。第25頁/共43頁高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。第26頁/共43頁高血壓篩查流程圖第27頁/共43頁高血壓患者的隨訪頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。第28頁/共43頁高血壓患者的隨訪2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。第29頁/共43頁高血壓患者的隨訪6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。第30頁/共43頁體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉診原因。

高血壓患者隨訪服務記錄表第31頁/共43頁高血壓患者隨訪流程圖第32頁/共43頁高血壓患者的健康體檢高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

第33頁/共43頁考核指標高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8%高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。2010年管理目標：高血壓患者管理率：農(nóng)村45%，城市50%；高血壓患者規(guī)范管理率：農(nóng)村50%，城市60%。第34頁/共43頁三、高血壓患者的分級管理第35頁/共43頁高血壓患者危險分層不是所有的高血壓患者發(fā)生相關疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先進行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及