外科學(xué)疾病概要腰腿痛與頸肩痛

外科學(xué)疾病概要腰腿痛與頸肩痛第1頁/共53頁腰腿痛和頸肩痛第2頁/共53頁頸肩痛第3頁/共53頁解剖生理概要第4頁/共53頁脊柱頸段構(gòu)成脊柱頸段有7個頸椎，6個椎間盤。第2-6頸椎的橫突有孔，稱為橫突孔，其間為椎動脈通過。當(dāng)頸段脊柱不穩(wěn)定，或椎體側(cè)方骨質(zhì)增生時，可刺激椎動脈使其痙攣，繼發(fā)顱內(nèi)出血。頸椎椎體上緣之側(cè)后方有嵴狀突起，稱為鉤突，椎體下緣之側(cè)后方呈斜坡狀。下一椎體的鉤突與上一椎體的斜坡構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)），能防止椎間盤向側(cè)后方突出，但當(dāng)其退行性變而增生時，反可刺激側(cè)后方的椎動脈，或壓迫后方的頸神經(jīng)根第5頁/共53頁頸椎之間的連接特點頸椎之間的連接有以下特點：①椎體間有五個關(guān)節(jié)相連，及椎間盤、兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；②后縱韌帶在頸段較寬，經(jīng)常退變鈣化，是導(dǎo)致椎管前后徑狹窄，脊髓受壓的一個重要原因；③頸部之棘上韌帶特別堅強，形成項韌帶，其退變鈣化也是頸痛原因之一第6頁/共53頁頸脊柱的活動頸部屈伸主要發(fā)生在下頸段。任何一節(jié)段因病活動受限后，相鄰節(jié)段頸椎各關(guān)節(jié)及韌帶所承受的壓力均明顯增加，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶的變性第7頁/共53頁臂叢組成及其主要分布區(qū)

頸5-胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚。脊神經(jīng)的支配雖然有一定重疊，但有其主要分布區(qū)：上肢外側(cè)為頸5支配區(qū)；拇指為頸6支配區(qū)；示、中指為頸7支配區(qū)；前臂內(nèi)側(cè)、環(huán)、小指為頸8支配區(qū)；上臂內(nèi)側(cè)為胸1支配區(qū)第8頁/共53頁病因和分類損傷炎癥退變發(fā)育及姿勢異常腫瘤及類腫瘤第9頁/共53頁頸椎病

CervicalSpondylosis

指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征第10頁/共53頁病因頸椎間盤退行性變是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因損傷急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎??；慢性損傷對已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀頸椎先天性椎管狹窄胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，椎管矢狀徑小于正常（14-16mm）第11頁/共53頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病

交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈；視物模糊、視力下降；心跳加速、不齊，心前區(qū)痛；頭頸及上肢出汗異常；耳鳴、聽力下降等

交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等椎動脈型頸椎?、傺灑陬^痛③視覺障礙④猝倒⑤其他第12頁/共53頁神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)發(fā)病率最高頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致多為頸肩痛，向上肢放射，在相應(yīng)皮節(jié)皮膚可有麻木、過敏等感覺異常上肢肌力下降、手指動作不靈活突然牽拉患肢可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛第13頁/共53頁神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)病程長者上肢肌可有萎縮在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限上肢牽拉試驗和壓頭試驗陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征第14頁/共53頁神經(jīng)根型臨床表現(xiàn)X線片：顯示頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄CT或MRI：可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況第15頁/共53頁脊髓型臨床表現(xiàn)脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等脊髓受壓易發(fā)生在下頸段脊髓受壓早期，壓迫物多來自脊髓前方，臨床上以側(cè)束、椎體束損害表現(xiàn)突出以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀隨病情加重發(fā)生自上而下的上運動神經(jīng)原性癱瘓X線、CT、MRI與神經(jīng)根型類似第16頁/共53頁診斷病史+體檢+輔助檢查（X線、脊髓造影、椎動脈造影、CT、MRI）第17頁/共53頁第18頁/共53頁第19頁/共53頁神經(jīng)根型鑒別診斷肩周炎和腕管綜合癥胸廓出口綜合癥肌萎縮型側(cè)索硬化癥①對稱性發(fā)病②感覺正常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦正常③無神經(jīng)根性疼痛頸神經(jīng)根腫瘤第20頁/共53頁脊髓型鑒別診斷與頸椎骨折、脫位，結(jié)核和腫瘤所致脊髓壓迫癥鑒別后縱韌帶骨化癥當(dāng)骨化的后縱韌帶厚度超過頸椎椎管的30%時，即可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀第21頁/共53頁椎動脈、交感神經(jīng)型鑒別診斷能引起眩暈的疾病眩暈可分為腦源性、耳源性、眼源性、外傷性及神經(jīng)官能癥等冠狀動脈供血不足鎖骨下動脈缺血綜合癥第22頁/共53頁非手術(shù)治療頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病頸托和圍領(lǐng)：限制頸椎過度活動，而病人行動不受影響推拿按摩理療自我保健療法藥物治療：目前尚無頸椎病特效藥物第23頁/共53頁手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進行性加重者適于手術(shù)治療前路及前外側(cè)手術(shù)后路手術(shù)第24頁/共53頁腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀第25頁/共53頁腰腿痛第26頁/共53頁解剖生理概要第27頁/共53頁脊柱腰段、骶段生理性彎曲特點脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。當(dāng)直立活動時，各種負荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變化第28頁/共53頁脊柱連接、穩(wěn)定和平衡結(jié)構(gòu)脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協(xié)助增強其穩(wěn)定性。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀第29頁/共53頁椎間盤構(gòu)成及特點椎間盤是由上、下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證實，僅纖維環(huán)表層有細小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行修復(fù)第30頁/共53頁體位與職業(yè)和腰段脊柱退變或損傷的關(guān)系通過椎間盤測壓發(fā)現(xiàn)，前屈位活動和負重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢，故有相關(guān)職業(yè)勞動者易于發(fā)生腰腿痛第31頁/共53頁馬尾神經(jīng)走行及神經(jīng)根管及椎間孔狹窄脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，而腰神經(jīng)則呈一角度向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔。因此，腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征第32頁/共53頁病因和分類損傷炎癥退變發(fā)育及姿勢異常腫瘤及類腫瘤第33頁/共53頁疼痛性質(zhì)局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn)第34頁/共53頁壓痛點病人在俯臥位，放松肌肉后易找準(zhǔn)壓痛點。表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確第35頁/共53頁腰椎間盤突出癥

是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高

第36頁/共53頁病因椎間盤退行性變是基本因素損傷積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因遺傳因素妊娠第37頁/共53頁分型及病理從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可做如下分型：膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

第38頁/共53頁臨床表現(xiàn)

常見于20-50歲患者，男/女：4-6/1?；颊叨嘤袕澭鼊趧踊蜷L期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中第39頁/共53頁癥狀腰痛是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀

坐骨神經(jīng)痛引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血馬尾神經(jīng)受壓出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常第40頁/共53頁體征腰椎側(cè)突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

感覺異常肌力下降反射異常

第41頁/共53頁特殊檢查X線平片X線造影B型超聲檢查CT和MRI其他，如電生理檢查等第42頁/共53頁第43頁/共53頁第44頁/共53頁診斷病史：反復(fù)發(fā)作腰痛病史，彎腰勞動或長期坐位工作史癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗及加強試驗，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)X線、CT、MRI第45頁/共53頁與腰痛疾病鑒別腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷第3腰椎橫突綜合癥椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎結(jié)核或腫瘤第46頁/共53頁與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥第47頁/共53頁與坐骨神經(jīng)痛鑒別梨狀肌綜合癥盆腔疾病第48頁/共53頁治療

第49頁/共53頁非手術(shù)治療目的：使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫適應(yīng)癥：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄方法：①絕對臥床休息；②持續(xù)牽引；③理療和推拿、按摩；④皮質(zhì)類固醇硬膜外注射；⑤髓核化學(xué)溶解法第50頁/共53頁手術(shù)治療已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮