以人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)稿

以人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)稿第一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)學(xué)定義：

面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體的新型臨床二級(jí)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科

其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類(lèi)疾病。第二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)學(xué)的主旨

強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體(社區(qū))保健融為一體。第三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)

1、全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性的臨床專(zhuān)科

不僅涉及臨床內(nèi)、外、婦、兒等專(zhuān)科的服務(wù)內(nèi)容，而且還涉及心理學(xué)、行為科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的服務(wù)內(nèi)容。第四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2、是一個(gè)廣度上的醫(yī)學(xué)專(zhuān)科

婦科內(nèi)科外科專(zhuān)科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)范圍廣、內(nèi)容豐富，既與其他各科互相交叉，又有自己獨(dú)特的知識(shí)技能和態(tài)度。較專(zhuān)科醫(yī)學(xué)窄而深的學(xué)科范圍而言，全科醫(yī)學(xué)顯示的是寬而較淺的點(diǎn)。并根據(jù)服務(wù)的健康需要和需求，將各門(mén)相關(guān)知識(shí)、技能有機(jī)的融合為一體，向患者提供綜合性服務(wù)。

第五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

3、全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)獨(dú)立的臨床二級(jí)學(xué)科其知識(shí)體系中包括總論和各論總論部分：全科醫(yī)學(xué)的理論精髓，包括以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧，臨床服務(wù)基本技能和服務(wù)工具等。各論部分：主要包括臨床診療中常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷、處理與評(píng)價(jià)的方法和技術(shù)等。第六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

4、全科醫(yī)學(xué)具有不同的臨床思維方法與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)籠統(tǒng)的思辨的整體論方法不同，全科醫(yī)學(xué)需要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果來(lái)解釋發(fā)生在患者身上的局部和整體的變化，它的哲學(xué)方法是具有科學(xué)基礎(chǔ)的整體論。第七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)療定義

是將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的，是由全科醫(yī)生提供的，以解決社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題為主的一種基層醫(yī)療。它是整合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容的知識(shí)和技能一體化的臨床專(zhuān)業(yè)服務(wù)，也是現(xiàn)階段世界各國(guó)公認(rèn)的基層醫(yī)療的最佳服務(wù)提供模式。第八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)療的基本原則和特點(diǎn)：

提供基層首診服務(wù)（基層醫(yī)療保?。┮匀藶橹行牡恼疹櫼约彝閱挝坏恼疹欉B續(xù)性(照顧)服務(wù)協(xié)調(diào)性(照顧)服務(wù)綜合性(照顧)服務(wù)可及性(照顧)服務(wù)以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作的工作方式

第九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生的定義：全科醫(yī)生是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練,能夠?qū)€(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。其服務(wù)涵蓋了不同的性別、年齡的對(duì)象及所涉及的生理、心理、社會(huì)各層面的健康問(wèn)題；他應(yīng)能在所有與健康相關(guān)的事務(wù)上，為每個(gè)服務(wù)對(duì)象當(dāng)好健康代理人。第十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)展多種形式的全科醫(yī)學(xué)教育高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)管理人員培訓(xùn)其他衛(wèi)生技術(shù)人員全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)學(xué)的全字具體體現(xiàn)在:A.內(nèi)外婦兒知識(shí)和技能都掌握

B.在病人所患的各個(gè)階段全負(fù)責(zé)

C.全方位的健康維護(hù)和生命全過(guò)程長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式的照顧

D.對(duì)某一人從生到死亡的全部負(fù)責(zé)

E.對(duì)家庭的所有事情全部負(fù)責(zé)第十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)學(xué)的基本原則不包括答案：_______A以門(mén)診為主體的照顧B為個(gè)體提供從生到死的全過(guò)程照顧C(jī)為服務(wù)對(duì)象協(xié)調(diào)各種醫(yī)療資源D提供以急診室和家庭病床為主的服務(wù)E提供使社區(qū)群眾易于利用的服務(wù)第十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)療以人為本的服務(wù)模式,在服務(wù)宗旨上體現(xiàn)的是:A.治愈醫(yī)學(xué)

B.倫理醫(yī)學(xué)

C.藝術(shù)醫(yī)學(xué)

D.社會(huì)醫(yī)學(xué)

E.照顧醫(yī)學(xué)第十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生是:A全面掌握各科業(yè)務(wù)技術(shù)的臨床醫(yī)生B提供“六位一體”全部服務(wù)內(nèi)容的基層醫(yī)生C專(zhuān)門(mén)為社區(qū)群眾提供上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)生D經(jīng)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格，在社區(qū)提供長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式醫(yī)療保健的醫(yī)生E以公共衛(wèi)生服務(wù)為主的醫(yī)生答案：_______第十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生應(yīng)有的技能一般不包括：答案：_______A．應(yīng)診技能B．人際交流技能C．解釋技能D．醫(yī)療管理技能E．專(zhuān)科治療技能第十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

以人為中心的健康照顧掌握:

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式全科醫(yī)師應(yīng)診的主要任務(wù)全科醫(yī)師問(wèn)診的方式

熟悉:全科醫(yī)師臨床診療與思維模式第十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

第一節(jié)

以人為中心和以疾病為中心照顧的比較

一、從一個(gè)病例看關(guān)注病人更重要

二、從醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變看病人和疾病

1、生物醫(yī)學(xué)模式

2、生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

第十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日從一個(gè)病例看關(guān)注病人更重要男，48歲，工人。以“頭暈1周”為主訴來(lái)診。既往高血壓病5年。查體：Bp180/100mmHg。曾在幾家大醫(yī)院就診，間斷地服用過(guò)降壓藥，血壓控制的不穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)有合并癥。母親有高血壓病史。問(wèn)題：1.此病人血壓為什么控制不好？2.全科醫(yī)生應(yīng)該如何管理這個(gè)病人？第十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。

--Hippocrates第二十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日病人疾病—醫(yī)生面對(duì)的兩個(gè)重要范疇古代：側(cè)重于“病人”第二十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式是指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題的方式

醫(yī)生關(guān)注點(diǎn)

神靈主義醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

病人病人疾病第二十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心

生物醫(yī)學(xué)模式把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特有的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。疾病是這一模式的中心第二十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日近代：側(cè)重于“疾病”研究疾病興趣研究病人興趣生物醫(yī)學(xué)輝煌進(jìn)展第二十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)：

1、客觀性、科學(xué)性；

2、理論和方法簡(jiǎn)單、直觀易于掌握；

3、輔助資料如實(shí)驗(yàn)室檢查，可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)；

4、可以使醫(yī)師治療許多原來(lái)是致命的疾病并控制了許多尚不能治愈的疾病。

第二十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷只注重人體的生物屬性忽視了人的社會(huì)屬性只注重人的生理功能忽視了人的心理因素只注重人的生物和理化因素忽視了人的行為因素只注重了局部病變忽視了整體變化大醫(yī)院——主要以生物醫(yī)學(xué)模式社區(qū)——必須建立符合自身醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的模式第二十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式——

以人為中心恩格爾：（美國(guó)1977）生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式既把人看作“自然人”，又把人看成是社會(huì)人，既把疾病的發(fā)生發(fā)展看作是一種生物學(xué)狀態(tài)的變化，更看作是心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)的變化。第二十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式——

以人為中心人是包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物、心理、社會(huì)的水平來(lái)綜合考察人類(lèi)的健康和疾病，并采取綜合措施，來(lái)防治疾病，增進(jìn)健康。第二十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)個(gè)人疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類(lèi)學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)病人的宏觀世界與微觀世界第二十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)：

第一，這種模式是生物醫(yī)學(xué)模式的延續(xù)，而不僅僅是它的替代，這種新的模式是建立在生物醫(yī)學(xué)成功的基礎(chǔ)上。第二，這種模式還強(qiáng)調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，重視研究疾病對(duì)病人生活的影響，心理社會(huì)問(wèn)題對(duì)與病人的健康以及對(duì)健康的影響。第三，這種模式對(duì)于健康和疾病的理解不再絕對(duì)，不再認(rèn)為疾病純基于生物醫(yī)學(xué)功能的混亂。第三十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日病人disease

（疾病

：生物學(xué)定位）illness

（病患

：有不適癥狀）sickness

（患病

：社會(huì)承認(rèn)）<三者可單獨(dú)、同時(shí)或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生顯微鏡—細(xì)胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠(yuǎn)鏡—背景……

sickness科學(xué)

+藝術(shù)滿(mǎn)意勝任（服務(wù)者）（消費(fèi)者）

病人的范疇—全方位、立體思維第三十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

第二節(jié)：

一、以人為中心照顧的指導(dǎo)原則

二、全人照顧模式第三十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

一、以人為中心照顧的指導(dǎo)原則

1、關(guān)注患者勝于疾病

2、重視家庭與健康的相互影響

3、突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)

4、把握臨床預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢(shì)

5、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的作用

6、尊重患者的權(quán)利第三十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)療重視人勝于疾病，將病人看做有生命、有感情、有權(quán)利和個(gè)性的人，而不是疾病的載體，不是一架需要修理的機(jī)器或藥物反應(yīng)的容器,其照顧的目標(biāo)不僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是維護(hù)服務(wù)對(duì)象的整體健康。1、關(guān)注病人勝于疾病第三十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日以家庭為單位的照顧是全科醫(yī)學(xué)的重要特征之一，也是以人為中心的健康照顧的重要指導(dǎo)原則。全科醫(yī)療服務(wù)的家庭是個(gè)人生活的重要背景。家庭先天的遺傳及后天的培養(yǎng)，健康觀的建立，對(duì)醫(yī)療的態(tài)度、家庭成員彼此的情感支持，家人患病和家庭所處的發(fā)展階段等，都會(huì)給家庭成員的健康帶來(lái)不同程度的影響。因此，只要可能，最有效的方法是對(duì)整個(gè)家庭也要提供醫(yī)療保健服務(wù)。2．重視家庭與健康的相互影響

第三十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生立足社區(qū)，應(yīng)該充分了解社區(qū)的情況，包括運(yùn)用流行病學(xué)和社會(huì)學(xué)等方法，調(diào)查、分析、掌握社區(qū)的人口學(xué)、生命統(tǒng)計(jì)與疾病統(tǒng)計(jì)，環(huán)境影響因素以及各種衛(wèi)生資源的分利用情況，并能協(xié)調(diào)社區(qū)各方面的衛(wèi)生資源，對(duì)社區(qū)重點(diǎn)人群和重要的健康問(wèn)題實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)。這不僅是全科醫(yī)療整體性與全局性的體現(xiàn)，而且也促進(jìn)了全科醫(yī)療的科研工作。

3.突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)

第三十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生在臨床醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，一體化地提供預(yù)防保健等服務(wù)，是全科醫(yī)療綜合性服務(wù)的要求。全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象既有病人，也有健康與亞健康者，而且他了解他們的家庭及社區(qū)背景，這使其在提供預(yù)防服務(wù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①能把與個(gè)人及其家庭的每一次接觸都作為提供預(yù)防保健服務(wù)的良機(jī)；②作為教育與咨詢(xún)者，他能有效地開(kāi)展一級(jí)預(yù)防，包括健康教育與健康促進(jìn)；③能有針對(duì)性地提供個(gè)體化的臨床預(yù)防保健，提高患者的依從性；④疾病康復(fù)有較多機(jī)會(huì)實(shí)施疾病的二級(jí)預(yù)防，即“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，還大量承擔(dān)慢性病管理等三級(jí)預(yù)防工作。

4．把握臨床預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢(shì)

第三十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日尊重病人的權(quán)利是以人為中心的健康照顧的重要原則。全科醫(yī)生應(yīng)尊重和維護(hù)病人的權(quán)利。我國(guó)現(xiàn)階段病人享有以下基本權(quán)利：①病人享有人格和尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利。②病人享有必要的醫(yī)療和護(hù)理權(quán)利。③病人有參與醫(yī)療和對(duì)疾病認(rèn)知的權(quán)利。④病人享有自主和知情同意的權(quán)利。⑤病人享有拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利。⑥病人享有醫(yī)療保密權(quán)。⑦病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利5．尊重病人的權(quán)利

第三十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日以人為中心的健康照顧,需要為人提供全方位、多層面的衛(wèi)生服務(wù)，這就需要發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效。在各種類(lèi)型的社區(qū)或全科／家庭醫(yī)療服務(wù)組織中，全科醫(yī)生都是其中的核心與組織者，他要同其他人員包括公共衛(wèi)生醫(yī)生、全科護(hù)士、醫(yī)輔人員和社會(huì)工作者等充分合作，只有發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，以共同的目標(biāo)、良好的協(xié)調(diào)、互補(bǔ)的合作，才能提供優(yōu)質(zhì)高效集防、治、保、康一體化的服務(wù)。此外，全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生之間也可形成互補(bǔ)合作的團(tuán)隊(duì)，圍繞全面改善個(gè)體與群體健康狀況和生命質(zhì)量的目標(biāo)共同工作。

6．發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效

第三十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日案例2思考下面這個(gè)案例，全科醫(yī)生如何給這個(gè)病人提供“全人”模式的照顧？李女士,36歲，是一個(gè)家庭主婦。她的丈夫經(jīng)商，有一個(gè)9歲的女兒，家經(jīng)濟(jì)條件好。全科醫(yī)生注意到李女士的臉上總是帶著一種憂(yōu)愁的表情。她在最近兩年里患了較嚴(yán)重的月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)期長(zhǎng)短不一,有時(shí)月經(jīng)淋漓不斷持續(xù)半個(gè)月。此外，還有“肥胖”的問(wèn)題。體格檢查（包括婦科檢查）沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常體征。結(jié)婚10年，一直采用自然避孕法，沒(méi)有肝病、血液病及甲狀腺、腎上腺或垂體疾病史?；A(chǔ)體溫測(cè)定呈單項(xiàng)，診斷性刮宮的結(jié)果是“子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)”，盆腔超聲未見(jiàn)異常。二、全人照顧模式

第四十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日在全人的健康照顧模式中，為病人做出生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)并著手解決病人的軀體問(wèn)題是全科醫(yī)生的一個(gè)首要任務(wù)。除了預(yù)防性訪(fǎng)視以外，絕大多數(shù)到全科醫(yī)生這里來(lái)的病人都是因?yàn)槟撤N軀體問(wèn)題，比如血壓高、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽、外傷等等。全科醫(yī)生具備全面的、綜合的、更新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技能，治愈病人的疾病或解除病人的軀體癥狀是為病人提供全人健康照顧的一個(gè)基本前提。（一）、生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)—解決軀體問(wèn)題第四十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日案例2繼續(xù)全科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給李女士做的生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)是：1）無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血；2）肥胖。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血是一個(gè)婦科常見(jiàn)病，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。在這個(gè)案例中，肥胖也不是一個(gè)孤立的問(wèn)題。臨床上常見(jiàn)到肥胖婦女的月經(jīng)紊亂發(fā)生率較消瘦婦女更高，這是因?yàn)榉逝謰D女體內(nèi)過(guò)多的脂肪增加了雌激素的儲(chǔ)存，同時(shí)，貯存在脂肪細(xì)胞內(nèi)的雌激素又可不斷地釋放進(jìn)入血流，持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，造成“子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)”，甚至發(fā)生癌變。所以，成年肥胖既易伴有月經(jīng)異常，也是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。肥胖婦女發(fā)生月經(jīng)紊亂，應(yīng)慎用雌激素，可用孕激素止血，調(diào)整月經(jīng)周期。第四十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生在面對(duì)一個(gè)病人時(shí)，一方面要考慮發(fā)生了什么樣的病變、病變嚴(yán)重程度如何、疾病診斷是什么、如何治療、治療效果如何等生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)；另一方面也要關(guān)注病人的心理需求與社會(huì)狀況，也就是說(shuō)要做出一個(gè)心理社會(huì)評(píng)價(jià)。病人的心理狀態(tài)如焦慮、生活中發(fā)生的事件如生活的壓力、家庭和工作中的問(wèn)題以及社會(huì)的動(dòng)蕩變化等對(duì)病人的影響與組織和器官的器質(zhì)性變化對(duì)病人的影響一樣大。恰當(dāng)?shù)男睦砩鐣?huì)評(píng)價(jià)是全科醫(yī)生提供全人照顧的一個(gè)很重要的方面。（二）、心理社會(huì)評(píng)價(jià)—關(guān)注心理需求與社會(huì)狀況第四十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日基于上述考慮全科醫(yī)生給李女士的處置是：1）孕激素止血、調(diào)經(jīng)：安宮黃體酮，每日10毫克，于月經(jīng)周期第15天開(kāi)始服用，連續(xù)10天；2）減肥：全科醫(yī)生給她制訂了一個(gè)運(yùn)動(dòng)加飲食的減肥計(jì)劃。在治療的開(kāi)始，孕激素很好地控制了她異常子宮出血的情況。但她的問(wèn)題是停止了應(yīng)用孕激素，月經(jīng)紊亂的情況就又出現(xiàn)了，體重在頭半年里也沒(méi)有降下來(lái)，她說(shuō)很難堅(jiān)持醫(yī)生給她制訂的減肥計(jì)劃。

是否在“功能失調(diào)性子宮出血”和“肥胖”的背后還有一些會(huì)影響她神經(jīng)內(nèi)分泌問(wèn)題的精神因素一直存在？第四十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日了解患病的人是一個(gè)什么樣的人與了解病人得的是什么病同樣重要。病人之間既有共性又有個(gè)性，在充分地了解患病的人的基礎(chǔ)上，醫(yī)生會(huì)更好地理解病人所患的病及其意義。完整的背景包括社會(huì)背景、社區(qū)背景、家庭背景和個(gè)人背景。。全面地了解病人

第四十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日疾患對(duì)病人的影響與病人的生活背景、個(gè)性特征、健康信念模式等有關(guān)。有的重病人由于失去了正常的生活感受，或軀體出現(xiàn)功能障礙，他們會(huì)感受到某種程度的與社會(huì)的疏離，或心理與軀體的分離。病人常躲避他人，因其自我感覺(jué)不好，不愿意追求正常的社會(huì)關(guān)系。慢性病人、特別是有軀體殘疾者面臨更多的問(wèn)題，如活動(dòng)范圍變小、身體形象變壞、受到社會(huì)歧視等。他們不僅面對(duì)醫(yī)學(xué)方面的問(wèn)題，還要面對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)乃至人生價(jià)值方面的調(diào)整，這些對(duì)于患者都是巨大的挑戰(zhàn)。理解病患對(duì)病人的影響第四十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

案例2繼續(xù)全科醫(yī)生在考慮是否在“功能失調(diào)性子宮出血”和“肥胖”這生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的背后存在著會(huì)影響李女士神經(jīng)內(nèi)分泌狀況的心理因素？一次應(yīng)診中，在談了疾病本身的問(wèn)題后，全科醫(yī)生問(wèn)到她的家庭情況，尤其關(guān)心地問(wèn)到她丈夫及他們夫妻關(guān)系這個(gè)問(wèn)題。說(shuō)到這的時(shí)候，她的眼睛馬上紅了，眼淚也止不住地流下來(lái)。她說(shuō)她丈夫在經(jīng)濟(jì)方面對(duì)家庭還是滿(mǎn)盡責(zé)任的，但最近這一、兩年對(duì)她的態(tài)度卻總是不理不睬的，更令她心情煩亂的是他似乎對(duì)性生活一點(diǎn)也提不起興趣來(lái)，已經(jīng)有將近一年沒(méi)有正常的夫妻性生活了。她感覺(jué)丈夫不象有外遇的樣子，但就是對(duì)她冷淡、沒(méi)有什么熱情，這使得她的心情很糟，她心情不好的時(shí)候，就很想吃東西，所以堅(jiān)持減肥計(jì)劃很難。第四十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

關(guān)注病患與家庭間的相互影響是全科醫(yī)生臨床應(yīng)診的重要內(nèi)容。因?yàn)榧彝ナ且唤M在生命上、情感上、倫理上有關(guān)聯(lián)的人，家庭又是一個(gè)人重要的支持系統(tǒng)，另外，個(gè)人和家庭存在著相互作用、相互影響，家庭可以通過(guò)遺傳、社會(huì)化、環(huán)境和情感反應(yīng)等途徑影響家庭成員的健康，甚至影響整個(gè)家庭的結(jié)構(gòu)和功能。

（三）、家庭評(píng)價(jià)—關(guān)注病患與家庭間的相互影響第四十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

案例2繼續(xù)醫(yī)生較深入的了解了李女士的病情，為了她的家庭，有必要見(jiàn)一見(jiàn)她的丈夫。在取得了李女士的同意后，給她的丈夫掛了一個(gè)電話(huà)，說(shuō)很想和他談一談他妻子的健康問(wèn)題，同時(shí)也想了解一下他的身體情況，他答應(yīng)了。在約定的面談時(shí)間里，醫(yī)生談到了他妻子“月經(jīng)紊亂”和“肥胖”的問(wèn)題，說(shuō)要根治這些問(wèn)題，最重要的不是藥物，而是精神狀態(tài)的調(diào)整和生活方式的改變，這需要做丈夫的支持和幫助。在接下去的談話(huà)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了他在最近兩年的時(shí)間里，出現(xiàn)了多飲、多食、多尿和消瘦的問(wèn)題，因?yàn)樗麤](méi)有什么不舒服的感覺(jué)并沒(méi)有引起重視。醫(yī)生懷疑他可能患了糖尿病，接下來(lái)的化驗(yàn)檢查結(jié)果證實(shí)了他確實(shí)患了糖尿病。第四十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病患者的一個(gè)慢性并發(fā)癥就是性功能障礙，看來(lái)，在這個(gè)家庭中，存在的不僅是妻子月經(jīng)紊亂和肥胖的問(wèn)題，也存在由于妻子肥胖使得丈夫?qū)ζ拮拥膽B(tài)度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障礙問(wèn)題，所有的這些問(wèn)題反過(guò)來(lái)加重了妻子的精神沮喪，使得她的月經(jīng)紊亂一直得不到根治，減肥措施也遲遲不見(jiàn)效果。在這個(gè)家庭中，種種的問(wèn)題已經(jīng)形成了一個(gè)惡性循環(huán)，必須從某一個(gè)環(huán)節(jié)入手，打破這個(gè)惡性循環(huán)。第五十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)患交流是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。全科醫(yī)療中的醫(yī)患關(guān)系建立在全科醫(yī)生既要有良好的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技巧，又要有嫻熟的人際關(guān)系溝通技巧的基礎(chǔ)上，實(shí)施全人模式的健康照顧。以下是體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流的幾個(gè)要點(diǎn)：

1．不要忽略“客套”，這不是所謂“面子”上的事，你所做的每一個(gè)努力都是關(guān)照病人的重要部分。

2、在交流中保持目光接觸。目光接觸是融洽的情感交流的一部分，你的目光中會(huì)流露出你的同情，你的關(guān)心和你的理解。

3．要善于傾聽(tīng)。

4．不要看起來(lái)很急

第五十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

案例2繼續(xù)李女士和她的丈夫以后都成了這個(gè)全科醫(yī)生的患者。醫(yī)生幫助他們分析了他們所面臨的一系列問(wèn)題，他們表示愿意配合醫(yī)生的治療。從這個(gè)案例2中，我們可以體會(huì)全科醫(yī)生給病人提供“全人”的照顧的重要性。有很多時(shí)候，在一個(gè)看上去簡(jiǎn)單的“軀體”問(wèn)題的后面，隱含著一系列的心理、社會(huì)問(wèn)題，全科醫(yī)生只有通過(guò)有效的醫(yī)患交流，全面地理解、關(guān)注這一系列問(wèn)題，并幫助其解決這些問(wèn)題，才可能給病人提供真正的全人照顧，贏得病人的信任。第五十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

（四）提供人性化的照顧

1、人性化的醫(yī)療環(huán)境2、以病人為中心的體格檢查3、做有利于病人的決定4、運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)第五十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

第三節(jié)、以病人為中心的應(yīng)診過(guò)程

第五十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)應(yīng)診確認(rèn)處理現(xiàn)患問(wèn)題預(yù)防性照顧改善求醫(yī)遵醫(yī)行為管理連續(xù)性問(wèn)題——新模式的體現(xiàn)第五十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)存問(wèn)題就診原因生物層面心理層面社會(huì)層面問(wèn)題的特性產(chǎn)生問(wèn)題的可能性心理背景產(chǎn)生問(wèn)題的可能性社會(huì)背景病人的看法顧慮和期望分析解剖以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式１、確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題第五十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日以病人為中心的臨床診療模式

（醫(yī)患互動(dòng)）病人陳述其健康問(wèn)題

醫(yī)生了解兩類(lèi)同等重要的事項(xiàng)醫(yī)生的事項(xiàng)：病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人的事項(xiàng)：期望情感恐懼、擔(dān)憂(yōu)了解病患體驗(yàn)整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃與病人協(xié)商為舊模式固有的為新模式補(bǔ)充的第五十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日采用開(kāi)放式問(wèn)診方法

1、問(wèn)題發(fā)生的自然過(guò)程

2、所涉及的范圍

3、人的因果觀和健康信念模式

4、病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式制定處理計(jì)劃

1、與病人達(dá)成對(duì)問(wèn)題的共識(shí)

2、與病人協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié)

3、鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施的責(zé)任第五十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日２、管理連續(xù)性問(wèn)題全科醫(yī)生對(duì)病人的健康負(fù)有長(zhǎng)期、全面的責(zé)任，應(yīng)診的任務(wù)就不僅僅限于確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題，而要給予病人全面的、持續(xù)性的照顧。這種照顧涵蓋人生的各個(gè)時(shí)期、疾病的各個(gè)階段及各種新舊或慢性的健康問(wèn)題。第五十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日３、適時(shí)提供預(yù)防性照顧全科醫(yī)生利用各種與病人接觸的機(jī)會(huì)，貫徹其預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)。對(duì)不健康生活方式，給予科學(xué)指導(dǎo)在遇見(jiàn)挫折時(shí)，給予支持在取得成功時(shí)，給予鼓勵(lì)對(duì)各種危險(xiǎn)因素，給予及時(shí)處置第六十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日４、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為醫(yī)療服務(wù)分四個(gè)層次：1.自我服務(wù)2.親友幫助3.基層醫(yī)師處理4.專(zhuān)科醫(yī)師處理教育病人：什么情況下應(yīng)該就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下應(yīng)該利用哪類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第六十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)療的問(wèn)診方式

(BATHE)B—“背景”(background)

了解病人可能的心理或社會(huì)因素

“最近你過(guò)得怎樣？”A—“情感”(affect)

即情緒狀態(tài)

“你心情怎么樣？”T—“煩惱”(trouble)

了解問(wèn)題對(duì)病人影響程度

“什么事情令你感到煩惱？”H—“處理”(handling)

了解病人自我管理能力

“你是如何處理那件事的？”E—“移情”(empathy)

對(duì)病人的不幸表示同情

“你可真不容易??？”第六十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)慢性病的醫(yī)療保健/自我管理方式臨床狀態(tài)患種生理疾病患種精神疾病疾病嚴(yán)重程度病人情境人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會(huì)支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體健康意識(shí)-自我效能-控制疾患的期望第六十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日照顧方式醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法咨詢(xún)干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營(yíng)養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問(wèn)題技術(shù)認(rèn)知技術(shù)癥狀監(jiān)測(cè)第六十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第六十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第六十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第六十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的團(tuán)隊(duì)管理模式：小組成員共同工作內(nèi)分泌專(zhuān)科心血管專(zhuān)科腎內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科足科糖尿病護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師社工等

基層醫(yī)療醫(yī)生（家庭醫(yī)師）

病人家庭成員

糖尿病

管理目標(biāo)

減輕癥狀預(yù)防治療合并癥自我照顧第六十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日病人護(hù)士?jī)?nèi)分泌醫(yī)生他們是誰(shuí)？在開(kāi)什么會(huì)？第六十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日自測(cè)血糖：包教包會(huì)營(yíng)養(yǎng)師：病人的朋友第七十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日以人為本的設(shè)施圓桌角：第七十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日這是什么地方？她們是誰(shuí)？為何如此著裝？門(mén)下部為何開(kāi)窗？第七十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床參考系統(tǒng)

——

為醫(yī)患雙方以人為本的咨詢(xún)干預(yù)R：第七十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日以人為本的小發(fā)明這是什么？第七十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日用心傾聽(tīng)，并適當(dāng)?shù)胤答侀_(kāi)放式的引導(dǎo)接受病人的癥狀和體驗(yàn)做詳細(xì)的解釋和必要的教育情感交流讓病人扮演“決定者”的角色利用各種資源為病人服務(wù)以病人為中心的服務(wù)

第七十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日案例9-1-1

（角色扮演）

男，83歲，患高血壓/糖尿病，來(lái)到社區(qū)站。病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因?yàn)榕履銈兞坎粶?zhǔn)。護(hù)士（瞥了一眼）：那我先給您建份病歷吧？病人：我不建，我不在你們這里看病。（護(hù)士一轉(zhuǎn)身進(jìn)里屋了）醫(yī)生：想量血壓沒(méi)問(wèn)題，但需要先休息一會(huì)。您坐下來(lái)好嗎？病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點(diǎn)都不累，不用休息！第七十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)生：不是因?yàn)槟眢w感到勞累了，是因?yàn)槟鷦倓偦顒?dòng)以后，心臟的活動(dòng)是比安靜情況下增強(qiáng)的，這樣測(cè)量的結(jié)果就不準(zhǔn)了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎？（病人就坐下了。醫(yī)生趁機(jī)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了他的家庭情況、患病經(jīng)過(guò)、治療情況等，順手記錄在健康檔案里）醫(yī)生（看表）：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測(cè)量血壓吧?。◣筒∪嗣撓滦渥訙y(cè)量血壓，緊接著進(jìn)行了心肺聽(tīng)診等檢查，之后又搬了一個(gè)凳子過(guò)來(lái)）第七十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習(xí)觸摸足背動(dòng)脈，病人擔(dān)心記不住正確位置，醫(yī)生讓護(hù)士用龍膽紫在足背動(dòng)脈位置上做出了標(biāo)記）（第二天上午，病人又來(lái)了，告訴醫(yī)生，他在昨晚洗腳時(shí)已經(jīng)學(xué)會(huì)了觸摸足背動(dòng)脈）第七十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰(shuí)給您倒的？病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。醫(yī)生：她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：這里有兩個(gè)錯(cuò)誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬(wàn)一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因?yàn)槿藢?duì)于溫度的感覺(jué)，手與肘之間相差兩度呢——胳膊肘對(duì)熱更敏感些。病人：是嗎？我還真沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)呢。（第三天病人來(lái)，告訴醫(yī)生他學(xué)會(huì)了兌洗腳水）第七十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？（病人說(shuō)，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。）醫(yī)生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學(xué)問(wèn)了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機(jī)器扎過(guò)的邊，免得碰破腳的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買(mǎi)（取出一條事先準(zhǔn)備好的樣品）。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因?yàn)槟难豪锾欠制?，?xì)菌容易繁殖。第八十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日病人：太好啦，大夫，我一定聽(tīng)你的話(huà)。以后我就在你這里看病了，你連腳的問(wèn)題都說(shuō)得這么細(xì)，那么別的方面你一定更有學(xué)問(wèn)啦。我到哪個(gè)大醫(yī)院能得到這樣細(xì)致的服務(wù)呀？

僅僅三次接觸，就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù)第八十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日案例思考：病人進(jìn)門(mén)的“開(kāi)場(chǎng)白”說(shuō)明了什么？如何評(píng)價(jià)護(hù)士的應(yīng)對(duì)？對(duì)醫(yī)生讓病人量血壓前先休息一會(huì)兒的做法如何評(píng)價(jià)？從醫(yī)生的查體過(guò)程和足背動(dòng)脈檢查中你體會(huì)到了什么？第八十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日1、病人的“開(kāi)場(chǎng)白”說(shuō)明了：（1）大多數(shù)患者對(duì)新事物的看法和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的誤解；（2）說(shuō)明他從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而且所患的疾病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要管理的，他正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取的患者；（3）本患者擔(dān)心的不是經(jīng)濟(jì)而是怕不正規(guī)，因此我們應(yīng)當(dāng)更重視自己的點(diǎn)滴行為，一定不能不規(guī)范，一點(diǎn)都不能比大醫(yī)院差——需要知彼知己（大醫(yī)院怎樣做？比大醫(yī)院更規(guī)范的應(yīng)當(dāng)怎樣做？自己是否知道或者能夠操作？）。怎么評(píng)價(jià)護(hù)士的應(yīng)對(duì)？（1）怎樣看待每一個(gè)崗位的職責(zé)？是追求“是否表示要做”了，還是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困難時(shí)一定要堅(jiān)持做？（3）接待病人的表情和語(yǔ)言說(shuō)明護(hù)患之間的鴻溝很深、存在分歧。這時(shí)需要的是行為動(dòng)作的感化，并在順從患者中逐步改變患者的態(tài)度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某項(xiàng)工作。第八十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2、醫(yī)生讓病人休息一會(huì)兒的做法如何評(píng)價(jià)：（1）是規(guī)范測(cè)量血壓所需要的；（2）可藉此緩解與患者之間的不愉快；（3）調(diào)適并選擇如何與