休克的觀察與護(hù)理

休克的觀察與護(hù)理第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

休克

？血壓下降？意識喪失？休克的概念第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。

休克的概念有效循環(huán)血量↓細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——

綜合征第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日維持有效循環(huán)血量的三個因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因——有效循環(huán)血量↓

第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動因心泵功能正常血容量充足第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日

病理生理

病理生理

☆共同點(diǎn)：

有效循環(huán)血量銳減—組織灌注不足→微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、腎、心、腦、肝及胃腸）。☆多系統(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的分類1低血容量性休克

失血性休克創(chuàng)傷性休克2心源性休克3感染性休克4神經(jīng)性休克5過敏性休克足夠的血容量有效的心排血量正常的血管功能

第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿無尿腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)(一)、休克早期（代償期）1.機(jī)制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細(xì)血管前括約肌收縮。2.臨床表現(xiàn)

神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕撸}壓變小，尿少。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）1、機(jī)制(擴(kuò)張期)

兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉→靜水壓升高→液體外滲→血容量下降→血壓下降。2、臨床表現(xiàn)

表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)三)、休克晚期（各器官功能衰竭）

1、機(jī)制(衰竭期)

兒茶酚胺↓、舒張物質(zhì)↑→微循環(huán)麻痹→DIC→細(xì)胞缺血缺氧→溶酶體破裂→細(xì)胞自溶它融

因DIC→還可引起肺腸管過濾作用減弱→毒素增多→溶酶體破裂

細(xì)胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶體破裂。

(氧自由基多少與死亡成正比)

2、臨床表現(xiàn)：

皮膚瘀斑，出血點(diǎn)，肢端青紫，血壓50～0mmHg，無尿，眼底動靜脈擴(kuò)張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克時器官損害表現(xiàn)（1）肺：肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。

第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克時器官損害表現(xiàn)（2）腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭

第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克時器官損害表現(xiàn)（3）腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克時器官損害表現(xiàn)（4）心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙

第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的監(jiān)測

重要性

了解病情的嚴(yán)重程度

判斷搶救措施的效果第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日一般監(jiān)測1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日一般監(jiān)測ECGHRNIBPSpO2RR、T第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)(敏感指標(biāo)）神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足肢體溫度及色澤－－體表灌流四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無好轉(zhuǎn)第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

脈搏

脈搏－－（早期診斷指標(biāo)）脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前經(jīng)治療脈率先下降（盡管BP仍偏低）、肢體轉(zhuǎn)暖→休克好轉(zhuǎn)休克指數(shù)=P/SBP（mmHg）<0.5無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0嚴(yán)重休克第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

血壓

血壓

BP下降可滯后發(fā)生，參照基礎(chǔ)BP，結(jié)合其他指標(biāo)綜合判定代償期→血管收縮→血壓正常/偏低

SBP<90mmHg，PBP<20mmHg→休克

BP回升、脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

尿量

尿量－－腎灌流、留置導(dǎo)尿

<25ml/h、比重↑→腎血管仍收縮或血容量不足

BP正常，但尿量仍少、比重下降↓可能發(fā)生心力衰竭>30ml/h→休克糾正第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測1心電圖（ECG）2直接動脈測壓3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）4肺動脈楔壓（PCWP）5心排出量（CO：cardiacoutput）心臟指數(shù)（CI:cardiacindex）6動脈血?dú)夥治觯╣asesanalysisofarteryblood）7混合靜脈血氧飽和度（SvO2

）8動脈血乳酸測定9胃粘膜pH監(jiān)測（pHi：intramucosalpH）第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測1心電圖（ECG）

顯示瞬時心率、心律、心肌缺血2直接動脈測壓

迅速反映BP變化3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）正常值5-10cmH2O

指導(dǎo)補(bǔ)液治療第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測4肺動脈楔壓

（PCWP-Pulmonarycapillarywedgepressure）反映左心室前負(fù)荷正常值6-15mmHg

5心排出量（CO-cardiacoutput）

心臟指數(shù)（CI-cardiacindex）反映心臟功能正常值：CO4-6L/min2第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日指標(biāo)的意義CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段V內(nèi)壓力的變化,反映全身血容量及心功能狀態(tài)方面比動脈早，可準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）：10-22mmHg反映肺V、左心房和左心室壓，低于正常，反映血容量不足，較CVP敏感休克指數(shù)=P/SBP（mmHg)0.54<0.5無休克>1.0-1.5有休克>2.0嚴(yán)重休克

第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對過多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補(bǔ)液實(shí)驗第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測Swan-Ganz導(dǎo)管第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測6動脈血?dú)夥治?/p>

反映肺功能和酸堿平衡

PaO280-100mmHg

PaCO235-45mmHgBE±3mmol/dl

第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊監(jiān)測7混合靜脈血氧飽和度

正常值75%反映組織灌流和氧合

8動脈血乳酸測定

估計休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后正常值1-1.5mmol/L

持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

9胃粘膜pH監(jiān)測

反映組織灌注第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日處理原則1、一般緊急措施：

①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血

急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位

②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日2、補(bǔ)充血容量

抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施

4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日處理原則

6、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

休克的護(hù)理

病情的嚴(yán)密觀察輸液的合理安排藥物的安全使用心理護(hù)理健康教育第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的護(hù)理（1）早期識別，及時搶救防止只重視體表外傷，忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔、脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙重視休克的早期體征提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

早期識別看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓差小第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的護(hù)理（2）病情觀察：精神狀態(tài)反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況皮膚溫度與色澤

體表灌流的標(biāo)志血壓、脈搏穩(wěn)定—重要

第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的護(hù)理（3）取休克體位、及時保暖尿量（反映腎灌流的重要指標(biāo)）＜25ml/h，比重↑腎血管收縮/供血不足

Bp正常，尿↓.比重↓,腎損害出現(xiàn)：尿↓.比重↑,血容量↓—

加快補(bǔ)液尿↓.比重↓,腎損害—

限制補(bǔ)液使尿量30ml↑/h第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的護(hù)理（4）病情觀察：記錄24h出入水量根據(jù)實(shí)際情況，測生命體征☆休克早期每15～30分鐘測量血壓—次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)☆在休克晚期，應(yīng)每隔5—10分鐘測血壓—次，直至穩(wěn)定觀察意識.面色.皮溫.瞳孔等

第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日休克的護(hù)理（5）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速建立有效的輸液通道（二路以上）輸液的合理安排：☆注意輸液速度☆