動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)

動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)第一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。第二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)特點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)生率為6-35.6/10萬(wàn)人，成人中未破裂動(dòng)脈瘤約發(fā)生率約為1%-6%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于50-69歲年齡組，約占總發(fā)生率的2/3。動(dòng)脈瘤破裂出血的病人中約1/3在就診前死亡，約1/3死于醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活，第三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)特點(diǎn)4/5位于Willis環(huán)前半部分，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見(jiàn)；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支第四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日好發(fā)部位第五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體可見(jiàn)頸強(qiáng)直，Kernig征（+）；也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。第六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.局灶癥狀：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。第七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查1.腰椎穿刺檢查。2.CT檢查。3.MRA及CTA檢查。4.DSA腦血管造影術(shù)。第八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床分級(jí)Botterell分級(jí)（1956）1級(jí)：清醒，有或無(wú)SAH癥狀。2級(jí)：嗜睡，無(wú)明顯神經(jīng)功能喪失。3級(jí)：嗜睡，神經(jīng)功能喪失，可能存在顱內(nèi)血腫。4級(jí)：因血腫出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病。5級(jí)：去大腦強(qiáng)直，瀕死。第九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床分級(jí)Hunt&Hess分級(jí)（1968,1974）：1級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。2級(jí)：中度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，顱神經(jīng)麻痹。3級(jí)：輕度局灶神經(jīng)功能缺失，嗜睡或錯(cuò)亂。4級(jí)：昏迷，中-重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期。5級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死。

第十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床分級(jí)Gotoh等的研究表明動(dòng)脈瘤病人術(shù)后預(yù)后與術(shù)前GCS評(píng)分有關(guān)。1988年在世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WorldFederationofNeurosurgiealSocieties,WFNS)主席Drake的主持下,提出了WFNS分級(jí)。第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日分級(jí)Botterell分級(jí)（1956）Hunt&Hess分級(jí)世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)GCS運(yùn)動(dòng)功能障礙11級(jí)：清醒，有或無(wú)SAH癥狀。無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直15無(wú)2嗜睡，無(wú)明顯神經(jīng)功能喪失。中度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，顱神經(jīng)麻痹。13-14無(wú)3嗜睡，神經(jīng)功能喪失，可能存在顱內(nèi)血腫。輕度局灶神經(jīng)功能缺失，嗜睡或錯(cuò)亂13-14存在4因血腫出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病昏迷，中-重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期7-12存在或無(wú)5去大腦強(qiáng)直，瀕死。深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死3-6存在或無(wú)第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床分級(jí)SAHFisher分級(jí)1級(jí)：CT未見(jiàn)出血。2級(jí)：CT上發(fā)現(xiàn)彌散性出血，尚未形成血塊。3級(jí)：教后記學(xué)，垂直面厚度>1mm（大腦縱裂、島池、環(huán)池）或水平面上（側(cè)裂池、腳間池）長(zhǎng)×寬>5mm×3mm4級(jí)：腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無(wú)或有少量彌散性出血。第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床分級(jí)改良Fisher分級(jí)CT表現(xiàn)發(fā)生血管痙攣的危險(xiǎn)性0未見(jiàn)出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血3%1僅見(jiàn)基底池出血14%2僅見(jiàn)周邊腦池或側(cè)裂池出血38%3廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫57%4基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血57%第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日疾病分類(lèi)動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.6—1.5cm為一般型，直徑在1.6—2.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以?xún)蓚€(gè)者多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。

第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日治療手段1.非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床休息14-21天，頭抬高30°，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內(nèi)壓，控制血壓，預(yù)防腦血管痙攣（3H療法）。第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日治療手段2.開(kāi)顱夾閉術(shù)3.介入栓塞術(shù)第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過(guò)電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來(lái)應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線(xiàn)檢查新技術(shù)。

第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊治療腦血管病，Debrun、Taki等人進(jìn)行了可脫性球囊導(dǎo)管技術(shù)。1991年Guglielmi等首次報(bào)道GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。目前應(yīng)用最為廣泛的為鉑金質(zhì)地的GDC彈簧圈。

第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥1.因動(dòng)脈瘤難以?shī)A閉或病人全身狀況不適合開(kāi)顱手術(shù)者。2.手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)者。3.不完全夾閉動(dòng)脈瘤。4.與外科手術(shù)配合。第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日禁忌癥1.對(duì)造影劑過(guò)敏者。2.嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。3.嚴(yán)重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。4.近期有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。5.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未控制者。第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日使用材料1.可脫球囊。2.可控微彈簧圈。第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)Seldinger法穿刺股動(dòng)脈造影導(dǎo)管造影經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔填塞彈簧圈第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1.Seldinger法穿刺

Seldinger術(shù)是由SvenIvarSeldinger于1953年提出來(lái)的血管穿刺技術(shù)，一般分為經(jīng)典Seldinger術(shù)和Seldinger改良法（Driscoll

1974）。第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1.Seldinger法穿刺經(jīng)典Seldinger術(shù)：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過(guò)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈，即Seldinger術(shù)。第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1.Seldinger法穿刺第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1.Seldinger法穿刺第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日2.造影導(dǎo)管造影

經(jīng)股動(dòng)脈鞘管置入造影導(dǎo)管至造影位置，推注造影劑進(jìn)行造影。第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日2.造影導(dǎo)管造影

第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動(dòng)脈瘤經(jīng)3D成像后選擇合適的工作角度，借由導(dǎo)引導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)1/2處。第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動(dòng)脈瘤根據(jù)測(cè)算所得動(dòng)脈瘤大小選擇合適的彈簧圈進(jìn)行填塞第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤的測(cè)量第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)1籃筐技術(shù)（baskettechnique），首先送入1個(gè)或多個(gè)三維型微彈簧圈于動(dòng)脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)形成一個(gè)籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動(dòng)脈，直至完全閉塞動(dòng)脈瘤，該技術(shù)簡(jiǎn)便、易行，其缺點(diǎn)是有時(shí)栓塞后期彈簧圈仍向外凸。第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日彈簧圈的選擇第一個(gè)彈簧圈的目的是在動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)起支撐構(gòu)架的作用，為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動(dòng)脈。因此第一個(gè)彈簧圈應(yīng)該是大而且長(zhǎng)，彈簧圈的直徑應(yīng)該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。形態(tài)較規(guī)則的囊形動(dòng)脈瘤以三維彈簧圈為最佳選擇第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日NeurovascularRemolding血管重塑技術(shù)第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)2球囊輔助下的重建技術(shù)，為防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，在微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可脫球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤開(kāi)口處，充盈球囊堵塞動(dòng)脈瘤開(kāi)口，然后用第一種方法閉塞動(dòng)脈瘤，該技術(shù)成形較好，缺點(diǎn)是需阻斷血流。第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日球囊Remodeling技術(shù)透視下，先放入一個(gè)球囊導(dǎo)管到瘤頸部，然后再放置一個(gè)微導(dǎo)管彈簧圈放置前將球囊擴(kuò)張，彈簧圈定位后，卸掉球囊確定彈簧圈穩(wěn)定、成籃形狀好之后，將球囊再次充溢擴(kuò)張，重新調(diào)整彈簧圈的位置直到其穩(wěn)定。再次卸掉球囊,直到造影能夠確認(rèn)圈穩(wěn)定后即可解脫手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂出血，應(yīng)立即將球囊充盈止血，迅速連續(xù)填塞幾個(gè)彈簧圈進(jìn)入瘤囊止血，使患者出血量最小化第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)不要使球囊擴(kuò)張持續(xù)5分鐘以上不要過(guò)度擴(kuò)張球囊，以免造成載瘤動(dòng)脈的損傷球囊在使用過(guò)程中，導(dǎo)絲始終保留在球囊導(dǎo)管內(nèi)如果在X線(xiàn)透視下不能看到球囊充盈，應(yīng)立即停止并撤出球囊檢查第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)3動(dòng)脈支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：先釋放一個(gè)動(dòng)脈支架覆蓋動(dòng)脈瘤的開(kāi)口，然后經(jīng)動(dòng)脈支架的網(wǎng)孔插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤。第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（半釋放技術(shù)）全身肝素化后，微導(dǎo)絲輔助下經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將支架導(dǎo)管頭端通過(guò)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，再應(yīng)用微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤囊，填入彈簧圈后將支架系統(tǒng)輸送至滿(mǎn)意位置，固定輸送導(dǎo)絲，同時(shí)緩慢回撤微導(dǎo)管部分釋放支架，然后逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日技巧WhyitisdoneWhereitisdone單個(gè)支架寬頸動(dòng)脈瘤在單枝載瘤動(dòng)脈上ICA,MCA,ACA,VA,BA,PCAX/Y-支架術(shù)寬頸動(dòng)脈瘤位于兩個(gè)主要大血管間MCA,BA,ICA分叉并排釋放技術(shù)與Y形一樣復(fù)雜MCA,BA,ICA分叉“冰淇淋”技術(shù)導(dǎo)絲跨過(guò)瘤頸非常困難，無(wú)法做Y形支架釋放頂端(頸動(dòng)脈.基底動(dòng)脈)第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日X/Y-支架術(shù)第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前3d給予常規(guī)劑量抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷mg）。對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂急性期患者，術(shù)前2-6h給予負(fù)荷劑量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）。第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)術(shù)后用藥術(shù)后72h內(nèi)給予低分子肝素（速碧林4100IU）皮下注射。常規(guī)給予氯吡格雷75mg6周，阿司匹林300mg服用6個(gè)月后減為100mg，終生服用。第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤介入治療時(shí)機(jī)Hunt—Hess分級(jí)I-IV級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者入院后主要問(wèn)題是防止再出血和腦血管痙攣,積極的手術(shù)治療可改善患者的預(yù)后．對(duì)于V級(jí)患者手術(shù)與否預(yù)后均較差。MoccoJ,RansomER,KomotarRJ,etaL.Preoperativepredictionoflong-termoutcomeinpoor-gradeaneurismalsubaraehnoidhemorhage[J]．Neurosurgery，2006，59(3):529·38．第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤手術(shù)治療時(shí)機(jī)Koos總結(jié)800例動(dòng)脈瘤得出結(jié)論：有SAH的I-II級(jí)病人主張盡早手術(shù)；III-IV級(jí)病人在臨床情況穩(wěn)定并有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)即刻手術(shù)；V級(jí)的病人不建議行手術(shù)治療。第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤手術(shù)治療時(shí)機(jī)Suzuki等人主張對(duì)各級(jí)病人行“超早期”手術(shù)，即在動(dòng)脈瘤破后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。Suzuki認(rèn)為在出血48小時(shí)內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，氧合血紅蛋白釋放較少，引起血管痙攣的可能較少。第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤手術(shù)治療時(shí)機(jī)Takahashi統(tǒng)計(jì)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血早期（3天）和晚期手術(shù)的效果：I-II級(jí)早期手術(shù)死亡率為5.8%，晚期為10.0%