胎盤早剝(1)教材課件

1第十一章

胎盤與胎膜異常

PlacentaAndFetalMembranesAbnormality

2胎盤早剝PlacentalAbruption濰坊市中醫(yī)院產(chǎn)二科劉順華第十一章胎盤與胎膜異常目的要求1.了解胎盤早剝的病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)；2.熟悉胎盤早剝的診斷要點，掌握其處理原則；3.了解胎盤早剝對母兒的影響及早處理的重要性。教學內(nèi)容1.胎盤早剝的病因、病理、臨床表現(xiàn)及分類、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥及預防；2.胎盤早剝的治療。提示

典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴重時出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血。威脅母兒生命。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。治療原則為早期識別、糾正休克、及時終止妊娠及防治并發(fā)癥。4第二節(jié)胎盤早剝

第十一章胎盤與胎膜異常

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placentalabruption）。發(fā)病率在國外為1%～2%，國內(nèi)為0.46%～2.1%。屬于妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。

5第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常病因

1.孕婦血管病變

重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕婦長時間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床瘀血或破裂，形成胎盤后血腫，導致部分或全部胎盤剝離。6第二節(jié)胎盤早剝

第十一章胎盤與胎膜異常2.宮腔內(nèi)壓力驟減

胎膜早破（妊娠足月前）；雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。3.機械性因素

外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓；臍帶過短（<30cm）或因臍帶繞頸、繞體相對過短時，胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。7第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

4.其他高危因素

如高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風險比無胎盤早剝史者高10倍。8第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

病理及病理生理改變

主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理分為三種類型，

顯性剝離（revealedabruption）或外出血

隱性剝離（concealedabruption）或內(nèi)出血

混合型出血（mixedbleeding9第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，可發(fā)生子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy），又稱為庫弗萊爾子宮（Couvelaireuterus）。血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。甚至血液還可滲入輸卵管系膜、卵巢生發(fā)上皮下、闊韌帶內(nèi)。10第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

孕34周＋6，下腹持續(xù)疼痛1天，陰道流血4小時入院。

患者，38歲，孕3產(chǎn)1。孕期情況不詳，自訴每次產(chǎn)檢正常，沒有高血壓病史。于昨晚洗澡時出現(xiàn)腹痛，休息后沒有緩解，胎動正常。至當?shù)匦l(wèi)生院就診考慮先兆早產(chǎn)，給予硫酸鎂靜滴。腹痛無緩解，早上九點復查彩超提示晚孕單活胎，前置胎盤可能，于今早十點突然陰道流血，量多于月經(jīng)，無凝血塊，要求轉(zhuǎn)院，自己開車到我院，否認路況顛簸，及腹部撞擊史。入院查體：bp134/69mmHg,p94bpm，面色蒼白，板狀腹，全腹壓痛。腹部未問及胎心。急行彩超提示胎兒死亡，胎盤早剝可能。急診剖宮產(chǎn)，取出已死男嬰，1500g。胎盤已完全剝離，宮腔內(nèi)凝血塊約1200ml。術(shù)中B-lynch縫合宮體。保留子宮。宮體縫合處針眼都有輕微滲血現(xiàn)象，留置腹腔引流管后關(guān)腹。查血hgb74g/lplt69x10^9/l，ptaptt正常，d二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物陽性，腎功能正常。

嚴重的胎盤早剝可以引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理生理改變。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi)微血栓形成，造成臟器缺血和功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質(zhì)不斷進入母血，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP），引起繼發(fā)性纖溶亢進。大量凝血因子消耗，最終導致凝血功能障礙。13第二節(jié)胎盤早剝

第十一章胎盤與胎膜異常臨床表現(xiàn)及分類

根據(jù)病情嚴重程度將胎盤早剝分為三度。Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。14第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。15第二節(jié)胎盤早剝

第十一章胎盤與胎膜異常Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部檢查見：子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。如無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。16第二節(jié)胎盤早剝

第十一章胎盤與胎膜異常輔助檢查

1.B型超聲檢查可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。17第二節(jié)胎盤早剝

第十一章胎盤與胎膜異常2．實驗室檢查

包括全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，有條件時應做血氣分析，并做DIC篩選試驗（包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定），結(jié)果可疑者，進一步做纖溶確診試驗（包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝試驗）。血纖維蛋白原<250mg/L為異常，如果<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時，可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能障礙。18第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

診斷與鑒別診斷依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果作出臨床診斷并不困難。懷疑有胎盤早剝時，應當在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。Ⅰ度臨床表現(xiàn)不典型，依據(jù)B型超聲檢查確診，并與前置胎盤相鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。19第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

并發(fā)癥

1.胎兒宮內(nèi)死亡

如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。2.羊水栓塞

胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管，進入母血循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺動脈高壓。20第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

3.產(chǎn)后出血

發(fā)生子宮胎盤卒中時，子宮肌層收縮受影響致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，引起休克，多臟器功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，導致希恩綜合征發(fā)生。21第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

4.急性腎功能衰竭

大量出血使腎臟灌注嚴重受損，導致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎血管痙攣也影響腎血流量。22第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

5.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

胎盤早剝是孕期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因，約1/3伴有死胎患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應積極預防。23第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

對母兒的影響胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率，子宮切除率等均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)死亡率明顯升高，圍生兒死亡率約為11.9％，是沒有胎盤早剝者25倍。尤其重要的是，胎盤早剝新生兒還留有可有顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹等嚴重后遺癥。24第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

治療

胎盤早剝嚴重危及母兒生命，母兒的預后取決于處理是否及時與恰當。子宮底高度短時間內(nèi)升高時，應當重視。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。1．糾正休克2．及時終止妊娠3．并發(fā)癥的處理25第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝

1面罩給氧2補充血容量3維持尿量>30ml/h4開通液路糾正休克及時終止妊娠1.陰道分娩:

I度患者;一般情況好；以顯性出血為主；宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)分娩。采取人工破膜，靜滴催產(chǎn)素等加快產(chǎn)程，縮短產(chǎn)程。

注意觀察：心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時剖宮產(chǎn)。及時終止妊娠2.剖宮產(chǎn)：II度胎盤早剝，尤其初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩.I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫.III度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情重，胎兒死亡，不能立即分娩.破膜后，產(chǎn)程無進展.并發(fā)癥的處理1.產(chǎn)后出血:胎兒娩出后立即給予促宮縮藥物促宮縮治療等。2.凝血功能障礙：迅速終止妊娠，阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進入母血循環(huán)。補充血容量和凝血因子:足量紅細胞、血漿、血小板及冷沉淀肝素的應用：DIC的高凝階段主張盡早應用肝素，可以阻斷DIC的發(fā)展。腎衰竭：尿量少于30ml/h，考慮血容量不足，不足血容量后可以應用速尿。預防積極防止孕婦血管病變避免外傷妊娠期避長期仰臥行外倒轉(zhuǎn)時輕柔羊水過多、多胎妊娠，避宮內(nèi)壓力驟減羊膜腔穿刺前B超下胎盤定位，避穿刺胎盤34歲女性，6年前足月順娩一次，3年前早孕期人工流產(chǎn)一次。現(xiàn)停經(jīng)28+5周，持續(xù)性下腹痛10小時，陣發(fā)性加重4小時于20點由外院轉(zhuǎn)來，孕期無系統(tǒng)產(chǎn)檢，自訴無異常不適。近10小時未感覺到胎動，無陰道流水流血等情況。無惡心、嘔吐。無頭暈頭痛等不適。否認既往疾病史。否認外傷史。外院門診僅行超聲檢查提示胎心65次/分，子宮肌瘤？告知轉(zhuǎn)院，無特殊處理。來院后積極聯(lián)系超聲檢查發(fā)現(xiàn)“死胎，胎盤增厚---高度懷疑胎盤早剝”，于是辦理入院手續(xù)，完善各種輔助檢查，于22點入院。查體：T36.5℃,P85次/分，R20次/分BP110/70mmHg。心肺正常，腹膨，肝