早產(chǎn)最新診治規(guī)范演示文稿

早產(chǎn)最新診治規(guī)范演示文稿當前1頁，總共48頁。早產(chǎn)最新診治規(guī)范當前2頁，總共48頁。產(chǎn)科醫(yī)師的5件P事Pretermbirth（早產(chǎn)）A

Preeclampsia（子癇前期）B

Postpartumhemorrhage（產(chǎn)后出血）C

Prenataldiagnosisandtherapy（產(chǎn)前診斷和宮內(nèi)治療）DEProblemsassociatedwithbirth（分娩期并發(fā)癥）當前3頁，總共48頁。早產(chǎn)的概況預防及治療診斷及預測體會及總結(jié)當前4頁，總共48頁。Persistinlearning1

早產(chǎn)的概況當前5頁，總共48頁。早產(chǎn)的概況發(fā)生率高的國家%馬拉維18.1剛果16.7科摩羅16.7津巴布韋16.6赤道幾內(nèi)亞16.5莫桑比克16.4加蓬16.3巴基斯坦15.8印度尼西亞15.5毛利坦尼亞15.4菲律賓15.0博茨瓦納15.1發(fā)生率低的國家%挪威6.0沙特阿拉伯6.0瑞典5.9日本5.9安提瓜和巴布達5.8愛沙尼亞5.7立陶宛5.7芬蘭5.5克羅地亞5.5薩摩亞5.5拉脫維亞5.3厄瓜多爾5.1白俄羅斯4.12012年《全球早產(chǎn)兒報告》人數(shù)最多的國家人數(shù)印度3,519,100中國1,172,300尼日利亞773,600巴基斯坦748,100印度尼西亞675,700美國517,400孟加拉424,100菲律賓348,900剛果341,400巴西279,300當前6頁，總共48頁。早產(chǎn)的概況全球每年死亡早產(chǎn)兒110萬2012年《全球早產(chǎn)兒報告》指出：早產(chǎn)兒是新生兒第一大死亡原因，占了全世界全部新生兒死亡的將近35%現(xiàn)在早產(chǎn)問題成為殺害5歲以下兒童的第二大殺手僅次于在肺炎早產(chǎn)兒死亡率2012年《全球早產(chǎn)兒報告》當前7頁，總共48頁。早產(chǎn)的概況美國不同年代早產(chǎn)兒率美國不同人群早產(chǎn)兒發(fā)生率的差別2012年《全球早產(chǎn)兒報告》當前8頁，總共48頁。早產(chǎn)的概述01過度干預、過度治療02我國早產(chǎn)發(fā)生率6%~9%美國早產(chǎn)發(fā)生率10%~11%03早產(chǎn)是圍生兒死亡和新生兒嚴重并發(fā)癥的最常見和最主要的原因04近期并發(fā)癥：呼吸窘迫綜合癥、缺血缺氧性腦病、壞死性小腸結(jié)腸炎、各種感染等遠期并發(fā)癥：腦癱、慢性肺疾病、視網(wǎng)膜病變導致的失明、聽神經(jīng)異常、智力障礙等廣州醫(yī)學院附屬廣東省婦女兒童醫(yī)院---10年間早產(chǎn)發(fā)生率及病因變化分析.朱寧湖.廣州醫(yī)學院學報.2004年12月第32卷第4期.當前9頁，總共48頁。發(fā)達國家國內(nèi)孕周處理意見孕周處理意見≤22新生兒無存活希望，不處理<28多數(shù)醫(yī)務人員和患兒父母基本上會選擇放棄搶救

22~22+6人類存活的邊界，不推薦積極處理，除非是安慰性護理30~32三級醫(yī)院25~25+6分娩前使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，必要時行剖宮產(chǎn)分娩胎兒，對所有新生兒進行積極搶救，除非是有致命的畸形出生體重達到1000~1500g時，新生兒的存活才能比較有保證23~24“灰色區(qū)域”，處理建議是根據(jù)“個體情況”和“父母的愿望”決定是否進行積極搶救。在一些國家，“灰色區(qū)域”會延伸至25~25+6周28~30三級醫(yī)院--“灰色區(qū)域”中國廣大欠發(fā)達地區(qū),“灰色區(qū)域”會延伸至30~32周，即使孕周達到30~32周、出生體重達到1000~1500g，也不一定都會選擇積極搶救早產(chǎn)的灰色區(qū)域早產(chǎn)，多早是太早?沒有標準答案！極低出生體重兒（VLBWI,出生<1500g），超低出生體重兒（ELBWI，出生體重<1000g）當前10頁，總共48頁。孕周存活率（%）25周46.1526周62.5027周78.5728周88.2429周88.1030周100.0031周97.3032周96.0333周100.00早產(chǎn)兒的存活率---段濤：懷孕生孩子那些事之早產(chǎn)多早算太早？上海市第一婦嬰保健院當前11頁，總共48頁。早產(chǎn)的定義妊娠滿28周至不足37周（196~258日）間分娩或新生兒體重≥1000g分類自發(fā)性早產(chǎn)

治療性早產(chǎn)未足月分娩未足月胎膜早破妊娠合并癥妊娠并發(fā)癥當前12頁，總共48頁。胎膜早破，絨毛膜羊膜炎

下生殖道及泌尿系感染

妊娠合并癥和并發(fā)癥子宮過度膨脹及胎盤因素

子宮畸形

早產(chǎn)病因

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06早產(chǎn)的病因?qū)m頸內(nèi)口松弛

當前13頁，總共48頁。有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者早產(chǎn)的高危人群78910子宮頸長度（CL）<25mm

子宮頸手術(shù)史者孕婦年齡過小或過大者異常嗜好者妊娠間隔過短的孕婦過度消瘦的孕婦多胎妊娠者胎兒及羊水量異常者有妊娠并發(fā)癥或合并癥者6超過50%的早產(chǎn)沒有明顯的危險因素當前14頁，總共48頁。Persistinlearning2

診斷及預測當前15頁，總共48頁。孕周：28-37周早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)規(guī)則宮縮：間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒左右，宮頸管進行性消退，宮口擴張常伴有少許陰道流血或血性分泌物當前16頁，總共48頁。早產(chǎn)的診斷先兆早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)七版婦產(chǎn)科學八版婦產(chǎn)科學2014指南七版婦產(chǎn)科學八版婦產(chǎn)科學2014指南孕周滿28周~<37周滿28周~<37周宮縮至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮規(guī)則或不規(guī)則宮縮規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次）規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，持續(xù)≥30秒）規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次）規(guī)律宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次）頸管及宮口伴宮頸管縮短伴有宮頸管的進行性縮短宮頸尚未擴張宮頸縮短≥75%宮頸擴張＞2cm宮頸展平≥80%宮頸擴張＞1cm宮頸縮短≥80%宮口擴張CLCL≤20mm

當前17頁，總共48頁。早產(chǎn)的預測（一）陰道超聲檢查：宮頸長度＜25mm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風險增大第八版婦產(chǎn)科學第60-61頁正常值為：經(jīng)腹測量cm

經(jīng)陰道測量cm經(jīng)會陰測量cm宮頸長度>30mm，是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標對有先兆早產(chǎn)癥狀者應動態(tài)監(jiān)測宮頸長度漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時的，伴有宮頸管長度的縮短才有臨床意義當前18頁，總共48頁。早產(chǎn)的預測（一）胎兒纖連蛋白檢測：一般以fFN＞50ng/ml為陽性，提示早產(chǎn)風險增加；若fFN陰性，則1周內(nèi)不分娩的陰性預測值達97%，2周內(nèi)不分娩的陰性預測值達95%。可以看出，fFN的意義在于其陰性預測價值。第八版婦產(chǎn)科學第60-61頁當前19頁，總共48頁。早產(chǎn)的預測（二）一、前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)二、妊娠24周前陰道超聲測量CL<25mm：強調(diào)標準化測量CL的方法鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原則，故目前不推薦對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查CL2個預測指標當前20頁，總共48頁。Persistinlearning3

預防及治療當前21頁，總共48頁。避免低齡（<17歲）或高齡（>35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（>6個月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。早產(chǎn)的預防一般預防孕前宣教孕期注意事項

早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠；如果是雙胎應了解絨毛膜性質(zhì)；如果有條件應測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風險；第一次產(chǎn)檢時應詳細了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預防；提倡平衡飲食，合理增妊娠期體質(zhì)量；避免吸煙飲酒。當前22頁，總共48頁。早產(chǎn)的預防特殊預防特殊類型孕酮的應用17α羥己酸孕酮酯：對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短微?；型z囊孕酮凝膠---17hydroxyprogesteroneforthepreventionofpretermdelivery.MeisPJ,etal.ObstetGynecol.2005May;105(5Pt1):1128-35.Review.---Preventionofpretermdeliverywith17-hydroxyprogesteronecaproate:pharmacologicconsiderations.FeghaliMet,etal.SeminPerinatol.2014Dec;38(8):516-22.每周肌射孕激素與妊娠促進和抑制子宮活動相關。胎盤、蛻膜組織及胎膜中P或P/E比值的局部變化在分娩開始時很重要。臨產(chǎn)前血漿中孕激素撤退是導致分娩的一個必要的步驟。孕激素撤退理論仍是一個主要的假設。因此，孕酮是理論化的預防早產(chǎn)的藥物。孕酮的保胎原理每日陰道給藥當前23頁，總共48頁。早產(chǎn)的預防宮頸環(huán)扎術(shù)的應用經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式Shirodkar術(shù)式經(jīng)腹完成的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。3種手術(shù)的效果相當---AnalysisofclinicaleffectofMcDonaldcervicalcerclageandtherelatedriskfactors.SunX,etal.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2016Feb25;51(2):87-91.---Cerclage:Shirodkar,McDonald,andModifications.WoodSL,etal.ClinObstetGynecol.2016Mar11.（1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12~14周行宮頸環(huán)扎術(shù)（八版14-18周）。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL＜25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證。適應證特殊預防當前24頁，總共48頁。早產(chǎn)的預防尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預防方法臥床休息---Bedrestinsingletonpregnanciesforpreventingpretermbirth.SosaC,etal.CochraneDatabaseSystRev,2004,1:CD003581.---Pretermbirth:preventionandmanagement.BerghellaV,etal.WileyBlackwell,2010:198-202.富含ω3脂肪酸或蛋白質(zhì)的飲食口服阿司匹林治療牙周病子宮收縮的監(jiān)測篩查遺傳性或獲得性易栓癥篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染當前25頁，總共48頁。早產(chǎn)的治療決策保胎不保胎順其自然？積極終止？當前26頁，總共48頁。goal02goal01goal03goal04goal05goal01減少新生兒的死亡率和殘疾率goal02容許更可多時間讓胎兒在母體內(nèi)發(fā)育goal03容許足夠時間進行皮質(zhì)類固醇治療goal04減少NICU花費（1000-3000元/天）goal05減少表面活性劑的花費（約5000元/天）早產(chǎn)的治療目標當前27頁，總共48頁。Option02Option01Option03Option04Option05Step01了解早產(chǎn)高危因素，確定預防方法Step02核實孕周Step03明確先兆早產(chǎn)/早產(chǎn)臨產(chǎn)Step04確定是否給糖皮質(zhì)激素Step05確定是否給宮縮抑制劑早產(chǎn)的診療流程Step06確定是否給抗生素Step07根據(jù)新生兒搶救條件及母體情況確定轉(zhuǎn)診當前28頁，總共48頁。一、促胎肺成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當28~34+6

周的先兆早產(chǎn)應當給予１個療程的糖皮質(zhì)激素地塞米松6mg

肌內(nèi)注射，12h重復1次，共4次倍他米松12mg肌內(nèi)注射，24h重復1次，共2次若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成完整療程者，也應給藥妊娠32周后選用單療程治療---AntenatalCorticosteroidstoReduceNeonatalMorbidityandMortalityGreen.RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists.topGuidelineNo.7London,RCOG[EB/L].[2014-02-05].當前29頁，總共48頁。糖皮質(zhì)激素降低母兒免疫力副作用多療程應用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定影響---Antenatalcorticosteroidsforacceleratingfetallungmaturationforwomenatriskofpretermbirth.RobertsD,DalzielS.CochraneDatabaseSystRev,2006,3:CD004454.孕婦血糖升高不推薦產(chǎn)前反復、多療程應用如果糖皮質(zhì)激素使用超過7天，而仍存在34周前早產(chǎn)風險的孕婦，應考慮重復使用一個療程的糖皮質(zhì)激素。但是，目前并不推薦常規(guī)的兩療程甚至多療程使用糖皮質(zhì)激素。2016年ACOG指南更新之----早產(chǎn)的管理當前30頁，總共48頁。二、宮縮抑制劑為促胎肺成熟治療贏得時機宮縮抑制劑能使孕周延長2-7天，但并不降低早產(chǎn)率有助于將胎兒在宮內(nèi)及時轉(zhuǎn)運至有新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）設備的醫(yī)療中心（為宮內(nèi)轉(zhuǎn)運贏得時機）2012年ACOG早產(chǎn)處理指南推薦3

種藥物的一線用藥：鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、β2腎上腺素能受體興奮劑---ACOGpracticebulletinno.127:Managementofpretermlabor.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2012,119:1308-1317.常用的宮縮抑制劑有包括：硫酸鎂、鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、β2腎上腺素能受體興奮劑當前31頁，總共48頁。1、硫酸鎂（B類）推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療（Ⅰ級A）拮抗鈣離子對子宮收縮活性，抑制子宮平滑肌收縮ACOG指南無明確劑量推薦，但建議應用硫酸鎂時間不超過

48h，24h總量不超過30gFDA警告，長期應用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折用藥過程中應監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量---Magnesiumsulfatebeforeanticipatedpretermbirthforneuroprotection.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2010,115:669-671宮縮抑制劑TOCOLYSIS當前32頁，總共48頁。2、β腎上腺素能受體興奮劑（B類）副作用較明顯，主要心率增快、血糖升高、水鈉儲留、血鉀降低等，嚴重時可出現(xiàn)肺水腫、心衰，危急母親生命。主要是鹽酸利托君（安寶）觀察心率，心率＞140次/分，應停藥宮縮停止后繼續(xù)用12小時，后改口服宮縮抑制劑TOCOLYSISFDA唯一批準和ACOG推薦的治療早產(chǎn)的藥物---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452當前33頁，總共48頁。2、鹽酸利托君用法起始劑量5滴/min(0.05mg/min)注射劑宮縮抑制劑TOCOLYSIS---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452每10min增加5滴直至宮縮被抑最大量35滴/min（0.35mg/min）在停靜脈滴注前半小時口服安寶10mg

q2h,最大量12片/24h“安寶”2支100mg，加入輸液500ml，靜點當前34頁，總共48頁。3、鈣通道阻斷劑（C類）硝苯吡啶（心痛定），抑制子宮平滑肌收縮---Tocolysisforwomeninpretermlabour.RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists.Green-topGuidelineNo.1b,London,RCOG[EB/OL].[2014-02-05]宮縮抑制劑TOCOLYSIS口服，但對使用劑量尚無一致看法。8版婦產(chǎn)科學：10mg口服，每6—8小時1次英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會（ROCG）指南推薦：硝苯吡啶起始劑量為20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)48h服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低用藥過程中應監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量當前35頁，總共48頁。4、前列腺素抑制劑（B/D類）主要是吲哚美辛（消炎痛）引起胎兒動脈導管提前關閉，羊水量減少妊娠32周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管寬度宮縮抑制劑TOCOLYSIS主要用于妊娠32周前的早產(chǎn)，32周前使用或使用時間不超過48h---Betamimeticsforinhibitingpretermlabour.NeilsonJP,etal.CochraneDatabaseSystRev,2014,2:CD004352起始劑量為50~100mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服,然后每6小時給25mg，可維持48h當前36頁，總共48頁。5、縮宮素受體拮抗劑主要是醋酸阿托西班注射液（依保）宮縮抑制劑TOCOLYSIS起始劑量為6.75mg靜脈點滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h，持續(xù)45h。---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452持續(xù)治療應不超過48小時。整個療程中，總劑量不宜超過330mg。治療應在確診早產(chǎn)后盡快開始。宮縮持續(xù)存在時，應考慮替換療法。當前37頁，總共48頁。5、阿托西班注射液宮縮抑制劑TOCOLYSIS---Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452當前38頁，總共48頁。宮縮抑制劑（給藥療程）宮縮抑制劑持續(xù)應用48h（Ⅰ級A）。---ACOGpracticebulletinno.127:Managementofpretermlabor.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2012,119:1308-1317.因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應的發(fā)生，應盡量避免聯(lián)合使用。超過48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應，故不推薦48h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。注意事項當前39頁，總共48頁。三、抗生素胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預防早產(chǎn)，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性，否則不推薦應用抗生素雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率對未足月胎膜早破者，必須預防性使用抗生素---Prophylacticantibioticsforinhibitingpretermlabourwithintactmembranes.KingJ,etal.CochraneDatabaseSystRev,2002,4:CD000246.當前40頁，總共48頁。四、分娩時機的選擇當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇及時終止妊娠對于不可避免的早產(chǎn)，應停用一切宮縮抑制劑妊娠＜34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠，對于≥34周的患者可以順其自然對有明確宮內(nèi)感染的則應盡快