PTSD的診斷與治療

PTSD的診斷與治療第1頁/共43頁經(jīng)歷強烈精神創(chuàng)傷后，平均8%左右會發(fā)生PTSD女性患病高于男性1/3以上患者因為疾病的慢性化而終生不愈，喪失勞動能力?以上患者常伴有物質(zhì)濫用、抑郁和各種焦慮障礙以及其他精神疾病自殺率是普通人群的6倍第2頁/共43頁自然災(zāi)害

海嘯

創(chuàng)傷性事件分類按照創(chuàng)傷性事件的屬性分類

地震

洪水、雪災(zāi)、干旱第3頁/共43頁突發(fā)、暴力事件

恐怖活動戰(zhàn)爭突發(fā)事件第4頁/共43頁意外事故強奸等人身攻擊交通事故礦難火災(zāi)被搶劫第5頁/共43頁突然失去自由

重要喪失

親人死亡

突然破產(chǎn)

喪失健康第6頁/共43頁

經(jīng)歷這些異乎尋常的精神創(chuàng)傷性事件后，大多數(shù)人都會逐步恢復(fù)正常。

有4類人群是精神創(chuàng)傷的高危人群

創(chuàng)傷性事件是PTSD發(fā)生的必備條件，只有其強度與主觀體驗超出個體耐受能力時，才成為PTSD的致病因素第7頁/共43頁

個體易感因素或高危因素存在精神障礙的家族史與既往史童年時代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異)性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件，如家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等。第8頁/共43頁PTSD概念創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（Pos

Traumatic

Disorder，PTSD）是個體面臨異常強烈的精神應(yīng)激后延遲發(fā)生的一類臨床癥狀嚴(yán)重、極大損害精神健康的精神心理疾病。

第9頁/共43頁主要臨床表現(xiàn)闖入性再體驗警惕性增高病理性回避其他癥狀第10頁/共43頁創(chuàng)傷再體驗-

基本癥狀①白天②晚上③分離癥狀如閃回（DSM-V)④觸景生情的精神反應(yīng)⑤觸景生情的生理反應(yīng)必備癥狀，但特異性并不高，很多N-PTSD有第11頁/共43頁回避-關(guān)鍵癥狀

(DSM-V被分成“回避”和“認(rèn)知和心境的負(fù)性改變”兩項）很多經(jīng)歷創(chuàng)傷的人不回避，對創(chuàng)傷的闖入接受前三條與應(yīng)付方式有關(guān)，第三條回避到了潛意識了，特異性比較高第四條是應(yīng)付對行為的后果，P和NP均多見第五第六條是對情感深度和廣度的影響，與麻木有關(guān)，特異性比較高第七條出現(xiàn)率高，特異性不強第12頁/共43頁警覺性增高癥狀-突出的行為表現(xiàn)發(fā)生率高，與再體驗癥狀相關(guān)性高特異性不高第13頁/共43頁其他癥狀-心理行為應(yīng)付方式濫用成癮物質(zhì)攻擊行為自傷和自殺行為抑郁情緒第14頁/共43頁兒童PTSD的癥狀特征兒童中的一些小的生活事件可引起PTSD，與兒童的感知覺水平和應(yīng)付能力有關(guān)，易誤診為品行障礙、兒童多動癥、抑郁癥或精神分裂癥。學(xué)前兒童：急躁、呆滯、睡眠失調(diào)與畏懼夜晚、發(fā)育退化、粘人；學(xué)齡兒童：拒絕上學(xué)，攻擊行為、退縮、注意下降、成績下降、胃痛、頭痛、害怕睡覺、粘人；前青少年期與少年期：自我傷害、自殺念頭、問題行為、分離癥狀、喪失現(xiàn)實感、物質(zhì)濫用。第15頁/共43頁ICD-10DSM-IVCCMD-3A．應(yīng)激源客觀存在√√（A1）√主觀反應(yīng)×√（A2）×B．重現(xiàn)體驗√√（B1-5）√C．回避主動回避√√√記憶缺失√√√麻木√√√對未來無長遠(yuǎn)打算√√√D．警覺性增高√√√起病起病<6月急性:<3月慢性:3-6月延遲:>6月×病程>1月>3月功能損害×√√PTSD的診斷問題第16頁/共43頁鑒別診斷正常心理反應(yīng)：時間短，社會功能保持相對完整，經(jīng)有效的心理危機(jī)干預(yù)或自身調(diào)節(jié)能迅速緩解，多表現(xiàn)為一般生理心理反應(yīng)。急性應(yīng)激障礙：在創(chuàng)傷事件后立即出現(xiàn)、持續(xù)數(shù)天，最長不超過1月。表現(xiàn)應(yīng)激事件“三聯(lián)征”外、還可表現(xiàn)意識障礙、麻木、否認(rèn)等精神運動癥狀或分離癥狀。適應(yīng)性障礙：發(fā)生于個體經(jīng)歷程度較輕，但較持久的精神應(yīng)激事件后，這些事件與生活變遷和顯著變化有關(guān)；癥狀表現(xiàn)抑郁、焦慮、害怕，伴有適應(yīng)不良和生理功能障礙。主要決定于病前個性特征；病程一般不超過6月。

第17頁/共43頁鑒別診斷抑郁癥：以三低癥狀為主。沒有特殊的創(chuàng)傷性事件和相關(guān)的“三聯(lián)征”，如果失去親人，表現(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)，超出居喪反應(yīng)范圍，可與郁郁癥共病診斷。

焦慮癥：無明確的精神創(chuàng)傷為起因，無與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖入性回憶和對特定主題或場景的回避。強迫癥：患者能認(rèn)識到強迫思維是沒有必要的，且多變，與創(chuàng)傷性事件沒有密切關(guān)系。“閃回”不是強迫觀念。

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診斷流程初始評估也適合群體事件危機(jī)干預(yù)、早期識別時第19頁/共43頁診斷流程第20頁/共43頁診斷時需要注意的問題個體差異、共病的存在等可影響診斷；安全問診的評估應(yīng)包括患者和周圍人，如攻擊性、沖動性、自殺行為；心理社會因素以及高風(fēng)險不健康行為對當(dāng)前或遠(yuǎn)期的功能影響；充分評估社會支持系統(tǒng)；兒童青少年的特殊性；第21頁/共43頁治療目標(biāo)減輕或消除PTSD的癥狀及創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥。最大限度減輕或消除核心癥狀、痛苦體驗。提高心理應(yīng)付能力讓患者安全信任，最終達(dá)到提高社會功能水平。防止癥狀慢性化或復(fù)發(fā)。促進(jìn)人格成長和職業(yè)發(fā)展。第22頁/共43頁藥物治療首選SSRIs作為PTSD治療藥物有4個原因：能改善三組PTSD癥狀群，（如再體驗，回避/麻木，過度警覺）對PTSD經(jīng)常合并的精神障礙能夠進(jìn)行有效的治療（如抑郁，驚恐發(fā)作，社交恐懼和強迫癥）能夠減少使PTSD管理更加復(fù)雜的臨床癥狀（如自殺，沖動和攻擊行為）有相對較少的副作用。SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭第23頁/共43頁抗焦慮藥：BZ（阿普唑侖、勞拉西拌、氯硝西泮）、非BZ（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮）作用：降低警覺程度、治療驚恐發(fā)作、抑制記憶再現(xiàn)。BZ慎用。第24頁/共43頁抗精神病藥：非典型抗精神病藥（奧氮平、喹硫平、利培酮）作用：輔助治療作用第25頁/共43頁心理治療個體心理治療團(tuán)體心理治療其他心理治療第26頁/共43頁焦慮管理是幫助患者控制焦慮水平。焦慮是PTSD患者的基本癥狀，因此焦慮控制訓(xùn)練方法對患者的闖入性體驗、警覺、回避三類癥狀都有效。

認(rèn)知療法的目標(biāo)是改變患者的錯誤認(rèn)知。PTSD患者常常認(rèn)為世界充滿危險，個體過于渺小和無能無助，因此表現(xiàn)回避社會、興趣下降、罪惡感和內(nèi)疚。暴露和想象是PTSD心理治療中的核心要素。目的是使患者在治療師的幫助下，有意識去面對他們努力想回避的記憶，然后將合理的、現(xiàn)實的成分整合到該病理的結(jié)構(gòu)中以修正其病理性的成分。第27頁/共43頁

其他治療一般治療：保證睡眠和休息；合理飲食；文體活動；避免煙酒生物反饋治療MECT治療經(jīng)顱磁刺激治療電針治療第28頁/共43頁治療流程第29頁/共43頁治療流程第30頁/共43頁治療流程第31頁/共43頁治療流程第32頁/共43頁治療流程第33頁/共43頁治療中注意的幾個問題自殺傾向額外自殺風(fēng)險因素：人格障礙、嚴(yán)重PTSD癥狀、抑郁、精神活性物質(zhì)使用問題、注意缺陷/多動障礙、社會支持系統(tǒng)欠缺；罕見抗抑郁藥治療初期可以導(dǎo)致躁動和不安，加重或促發(fā)自殺或攻擊行為。共病抑郁或焦慮障礙精神活性物質(zhì)使用失眠或噩夢治療藥物包括：低劑量TCA、米氮平、曲唑酮、奧氮平、喹硫平、唑吡坦等。第34頁/共43頁自殺風(fēng)險評估與干預(yù)步驟常規(guī)詢問和評估自殺觀念和行為注意運用溝通技巧注意澄清自殺的影響因素家族自殺史、既往自殺史、心理-社會應(yīng)激因素自我中止的信念干預(yù)步驟保證患者安全—確定自殺關(guān)鍵問題—對癥處理2023/3/1335第35頁/共43頁362023/3/1336第36頁/共43頁是否覺得悶悶不樂或情緒低沉是否對喜歡的事情提不起興趣是否易疲勞是否常入睡困難或早醒或睡眠增多四句問診有助于發(fā)現(xiàn)和診斷抑郁江開達(dá).中國抑郁防治指南.北京,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,26.NairJ,etal.PsychiatryRes.1999;87(2-3):193-201.如果持續(xù)2周有以下癥狀，警惕其是否處于抑郁狀態(tài)第37頁/共43頁四句話有助于焦慮狀態(tài)篩查是否會莫名擔(dān)憂，感覺有不好的事情會發(fā)生？是否會莫名不安，難以安靜？是否變得容易煩躁，容易發(fā)怒？常覺得胸悶、呼吸不暢？第38頁/共43頁完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：做事時提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時01238：動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123抑郁篩查量表請您根據(jù)過去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫○。

PHQ-9>10，提示中度抑郁第39頁/共43頁

完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：感覺緊張，焦慮或急切01232：不能夠停止或控制擔(dān)憂01233：對各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234：很難放松下來01235：由于不安而無法靜坐01236：變得容易煩惱或急躁01237：感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123焦慮篩查量表請您根據(jù)過去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫○。

GAD-7>10，提示中度焦慮