外科護理學教學泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理

外科護理學教學泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第1頁/共91頁第二十章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第2頁/共91頁第一節(jié)常見癥狀及診療操作的護理第二節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理第三節(jié)泌尿系統(tǒng)結石病人的護理第四節(jié)前列腺增生病人的護理第五節(jié)泌尿系統(tǒng)結核病人的護理第六節(jié)泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護理第3頁/共91頁學習目標1.掌握泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理評估及護理措施，掌握常見癥狀及診療技術的護理。2.熟悉泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理診斷及護理目標。3.了解泌尿系統(tǒng)疾病的護理評價。第4頁/共91頁第一節(jié)常見癥狀及診療操作的護理一、常見癥狀（一）排尿異常1.膀胱刺激征包括尿頻（尿次數頻而尿量不多）、尿急（一有尿意即急不可耐）、尿痛（排尿時，伴有會陰或下腹部疼痛），是由于膀胱受到炎癥或理化因素刺激發(fā)生膀胱痙攣所致。2.排尿困難和尿潴留排尿困難是指排尿不夠通暢、順利，而不一定是完全排不出來?？捎心蚓€變細、排尿無力、排尿時間延長或尿滴瀝不盡等不同表現，主要是下尿路梗阻所致。排尿困難進一步發(fā)展，使尿液潴留于膀胱而不能自行排出時，稱尿潴留。第5頁/共91頁3.尿失禁膀胱內尿液不能控制而自行流出稱尿失禁?？煞譃椋海?）真性尿失禁：尿液不能隨意控制而流出，膀胱空虛無尿，是尿道括約肌功能受損或障礙所致。（2）充盈性尿失禁：又稱假性尿失禁，指膀胱內潴留大量尿液，超過尿道括約肌控制能力時，尿液不斷溢出。（3）壓力性尿失禁：尿道括約肌功能減退，在咳嗽、抬重物時，因腹壓增加而發(fā)生的一過性尿溢出，多見于經產婦。（4）急迫性尿失禁：病人突然感到強烈尿意并迫不及待排出尿液，可見于急性膀胱炎、前列腺摘除術后近期等。精神緊張、焦慮、驚嚇偶可引起急迫性尿失禁。第6頁/共91頁（二）尿量異常尿量異常是指24小時排尿量的異常，包括多尿、少尿、無尿。正常人24小時尿量為1000～2000ml，24小時尿量超過2500ml為多尿，少于400ml為少尿，不足100ml為無尿。少尿或無尿多由急性腎功能衰竭所致。（三）尿液異常1.血尿（1）鏡下血尿：離心后每高倍鏡視野紅細胞計數超過3個，稱為鏡下血尿。常為泌尿系慢性感染、結石、急性或慢性腎炎所致。第7頁/共91頁

（2）肉眼血尿：肉眼能見到尿中有血色和血塊者，稱為肉眼血尿。1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。常見于泌尿系腫瘤、急性膀胱炎、急性前列腺炎、膀胱結石或創(chuàng)傷等。血尿程度與疾病嚴重性不成正比。根據出血部位與血尿出現階段的不同，肉眼血尿可分為：①初始血尿：排尿開始時有血尿，后為正常尿液。提示病變在膀胱頸部或尿道。②終末血尿：排尿到終末時才有血尿。提示病變在膀胱頸部、三角區(qū)或后尿道。③全程血尿：排尿的全過程都是血尿。提示病變在膀胱或其以上部位。第8頁/共91頁2.膿尿離心尿每高倍視野白細胞超過3個以上為膿尿，提示泌尿系感染。3.乳糜尿尿中含有乳糜或淋巴液。尿呈乳白色，含有脂肪、蛋白質或紅細胞、白細胞及纖維蛋白原。若紅細胞多，尿呈紅褐色，稱為乳糜血尿，常為絲蟲病的后遺癥。4.晶體尿在各種因素影響下，尿中有機或無機物質沉淀、結晶，形成晶體尿。常見于尿液中鹽類過飽和狀態(tài)時，有時呈石灰水樣，靜置后有白色沉淀物，經加熱或加酸后，尿液變清。多飲水，既可使晶體消失，又可起到預防晶體尿的作用。第9頁/共91頁二、診療操作的護理（一）影像學檢查1.尿路平片（KUB）能顯示腎輪廓、大小位置及尿路結石等。攝片當日晨禁食并排便。2.排泄性尿路造影（IVP）是診斷上尿路疾病的基本檢查。造影前應做碘過敏試驗，并準備搶救藥物。檢查前排空膀胱，攝片后鼓勵病人多飲水，促進造影劑排泄。3.逆行腎盂造影（RP）能清晰顯示腎盂、輸尿管形態(tài)。適用于禁忌做排泄性尿路造影或顯影不清晰時。一般不強調做碘過敏試驗。第10頁/共91頁4.腎動脈造影經股動脈穿刺插管行腎動脈造影可顯示雙腎（腎上腺）動脈、腹腔動脈及其分支。行選擇性腎動脈造影，能更清晰顯示腎血管形態(tài)。造影前常規(guī)腸道準備和碘過敏試驗，檢查后應注意觀察生命體征、肢體溫度和動脈搏動情況。5.B超檢查檢查方便、無創(chuàng)傷，對結石和腎積水的診斷、殘余尿測定及前列腺測量等能提供較為準確的信息。6.CT檢查可確定腎損傷范圍和程度，對腎上腺、腎、膀胱、前列腺等部位腫瘤的診斷與分期提供可靠依據，可鑒別腎實質性和囊性疾病、腎癌，能顯示腹部和盆腔轉移而腫大的淋巴結、靜脈內癌栓。第11頁/共91頁（二）膀胱鏡檢查可直接窺查尿道及膀胱內有無病變，通過膀胱鏡可取活體組織做病理檢查、鉗取異物、破碎結石。膀胱鏡檢查的護理要點有：1.檢查前①心理準備，向病人解釋和說明此項檢查的必要性，消除恐懼心理，主動配合診治。②清潔工作，病人會陰部做好清洗，檢查前囑病人排空膀胱。③準備好器械、膀胱沖洗液及其他用品并進行滅菌或消毒。第12頁/共91頁2.檢查時①將病人安置于膀胱截石位，協助醫(yī)生消毒、鋪巾，檢查者應刷手并戴無菌手套。②需鏡下行膀胱、尿道手術或輸尿管插管者，術者應穿無菌手術衣，護士做好準備。③在檢查過程中，護士應保證電源、膀胱沖洗液不能中斷，并保證其他物品的供應，做好配合。3.檢查后①膀胱鏡檢查或治療后，根據不同的麻醉方法給予相應的護理。②病人常有血尿情況，囑病人適當臥床休息，多飲水，使病人尿量增加。③病人如感到尿道疼痛，可及時給予止痛處理。④遵醫(yī)囑給予止血藥和抗生素。如損傷嚴重，應留置尿管，注意觀察。第13頁/共91頁（三）膀胱沖洗膀胱沖洗是經導尿管或恥骨上膀胱造瘺管，反復將適量沖洗液注入膀胱進行沖洗。多用于前列腺、膀胱術后及長期留置導尿的病人。常用沖洗溶液有生理鹽水、002%呋喃西林溶液、抗生素溶液等。沖洗次數和每次沖洗液量根據病人情況而定，一般每日沖洗2～4次，每次不超過100ml，膀胱手術后，則每次不應超過50ml。沖洗液溫度以35～37℃為宜，但膀胱內出血時應使用4℃左右的冷沖洗液。第14頁/共91頁1.封閉式膀胱沖洗法病人臥床，用三通管將導尿管或恥骨上膀胱造瘺管與膀胱沖洗裝置相連接。沖洗液瓶懸掛在病人床旁的輸液架上，吊瓶高度距病人骨盆100cm左右，引流袋懸掛于床旁。沖洗前應先引流完膀胱內的尿液，然后夾閉引流管，開放沖洗管，以每分鐘約60滴的速度向膀胱內灌注沖洗液50～100ml，然后關閉沖洗管，開放引流管，將膀胱內沖洗液引流至引流袋內（圖20-1）。每次反復沖洗3～4遍即可。2.開放式膀胱沖洗法用膀胱沖洗器，通過導尿管或膀胱造瘺管進行沖洗。沖洗時將留置導尿管的玻璃管撥開，遠端引流管用無菌紗布包好，放置一邊。沖洗者左手襯無菌紗布，握住導尿管末端，右手持沖洗器在導尿管末端進行沖洗，每次沖洗量應少于50ml，反復沖4～6次。每次注入液體后，讓液體自行流出或緩慢抽吸。抽出的液體不可回注入膀胱內。沖洗完畢，將遠端引流管也沖洗1次，再接上尿管繼續(xù)引流。第15頁/共91頁第16頁/共91頁第二節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理一、護理評估（一）腎損傷1.健康史（1）腎挫傷：腎實質受損較輕，腎被膜及腎盂腎盞完整，包膜下可形成小血腫，僅有鏡下血尿，一般持續(xù)2～5日消失，無腎周血腫。（2）腎部分裂傷：腎實質部分破裂伴有腎包膜破裂，可出現腎周血腫；若伴腎盂、腎盞黏膜破裂，可出現明顯血尿。（3）腎全層裂傷：腎實質、腎盂、腎盞黏膜均破裂，常伴有嚴重出血及尿外滲，腎區(qū)有腫塊。（4）腎蒂損傷：指腎蒂血管部分或全部斷裂。以出血性休克為主要表現，常因大出血而死亡。第17頁/共91頁2.身體狀況（1）休克：休克的發(fā)生取決于腎損傷的嚴重程度、出血量及有無合并傷，傷情越重，發(fā)生率越高。（2）血尿：發(fā)生率約為98%,肉眼血尿占70%左右，是腎損傷常見且最重要的癥狀。（3）疼痛：傷側腎區(qū)或上腹部疼痛，疼痛的原因主要是局部軟組織挫傷、腎包膜內壓增高及血和尿外滲所致；血液、尿液刺激腹膜則出現腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時可出現腎絞痛。腎區(qū)常有壓痛及叩擊痛，損傷嚴重者致腰部肌肉緊張。（4）腫塊：出血或尿外滲可出現腎周腫塊，表現為腎區(qū)飽滿，患側腰腹部包塊。第18頁/共91頁3.輔助檢查（1）尿液檢查：尿中有大量紅細胞，白細胞增高提示并發(fā)感染。（2）X線平片：腎區(qū)陰影增大，提示腎周血腫可能。（3）排泄性尿路造影：可了解腎功能及型態(tài)，腎損傷的范圍和程度。（4）B超檢查：可了解腎損傷程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。（6）其他檢查：必要時可行CT、MRI檢查，對傷情判斷有一定的價值。第19頁/共91頁

4.治療原則輕微腎挫傷經休息即可康復，多數腎挫裂傷經絕對臥床2～4周、止血、抗感染藥物治療即可恢復，只有少數腎挫裂傷需手術處理。嚴重的腎裂傷、腎蒂損傷及開放性腎損傷要及早手術。第20頁/共91頁（二）膀胱損傷1.健康史膀胱損傷大多發(fā)生于膀胱充盈時，受到外力撞擊容易受損傷，少數由醫(yī)源性引起。（1）膀胱挫傷：僅傷及膀胱黏膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，可出現血尿。（2）膀胱破裂：分腹膜內型和腹膜外型。腹膜內型為膀胱壁及覆蓋的腹膜一并破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎；腹膜外型為膀胱未被腹膜覆蓋處的破裂，腹膜完整，尿液滲至膀胱周圍（圖20-2）。第21頁/共91頁第22頁/共91頁2.身體狀況（1）休克：合并其他臟器損傷時，由創(chuàng)傷和大出血引起。（2）腹痛：多表現為下腹部或恥骨后疼痛。腹膜外型破裂，疼痛可放射到會陰、直腸及下肢；腹膜內型破裂為腹膜炎表現。（3）血尿和排尿困難：膀胱挫傷時僅有少量血尿。膀胱破裂后尿液流入腹腔或膀胱周圍，有尿意但不能排尿或僅有少量血尿。（4）尿外滲：尿外滲到膀胱周圍或腹腔內時，尿量減少，甚至無尿。第23頁/共91頁3.輔助檢查（1）測漏試驗：如導尿不能導出尿液或僅導出少量血性尿液，此時注入生理鹽水300ml,停留5分鐘，如抽出量與注入量不相等，則說明膀胱有破裂，提示注入膀胱液體流入腹腔。（2）腹腔穿刺：腹膜內膀胱破裂時，尿液流入腹腔，腹脹伴有移動性濁音，行腹腔穿刺術，可抽出尿液。（3）膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。自尿管注入造影劑，根據造影劑外溢情況，確切地判別有無膀胱破裂及破裂部位。第24頁/共91頁4.治療原則（1）膀胱挫傷早期較小的膀胱破裂，留置尿管通暢引流尿液7～10日，休息，多飲水，應用抗生素防止感染。（2）膀胱破裂伴出血和尿外滲，不論是腹膜外型或腹膜內型膀胱破裂，均應及早給予手術止血，清除血腫和外滲尿液，修補膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管和尿管，充分引流膀胱周圍尿液，術后行膀胱沖洗。第25頁/共91頁（三）尿道損傷1.健康史尿道損傷按損傷程度，分為挫傷、部分裂傷和尿道斷裂三種類型。尿道挫傷僅有水腫和出血，可以自愈。尿道裂傷或斷裂后，尿液及血液流至尿道周圍，形成尿外滲。

2.身體狀況（1）休克：發(fā)生休克者，多示傷情較重，或內出血較多，或合并其他內臟損傷。（2）尿道出血：為最常見癥狀。前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出；后尿道損傷可于排尿后或排尿時有鮮血滴出。第26頁/共91頁（3）疼痛：局部常有疼痛及壓痛，有排尿痛并向陰莖頭及會陰部放射。（4）排尿困難及尿潴留：損傷嚴重者，傷后即不能排尿。傷后時間較長，恥骨上區(qū)可觸到膨脹的膀胱。（5）血腫及淤斑：騎跨傷局部皮下可見到淤血斑及血腫，并可延至會陰部，使陰囊、會陰部皮膚腫脹，呈青紫色。（6）尿外滲：球部尿道損傷時尿液外滲于會陰淺袋內，使陰囊、會陰、包皮和下腹部等處皮下腫脹；后尿道損傷時，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍（圖20-3）。第27頁/共91頁第28頁/共91頁3.輔助檢查（1）直腸指診：前列腺向上移位，有浮動感，可將其向上推動，提示后尿道斷裂。（2）試插導尿管：在嚴格無菌操作下試插導尿管。如試插成功，提示尿道損傷不重，可保留導尿管作為治療措施，不要任意拔除；如插入失敗，不得再換管或換人再插；忌用金屬導尿管，防止加重局部損傷，加重出血或帶入感染。（3）X線檢查：疑有骨盆骨折時，應行骨盆正側位平片檢查。尿道造影，低壓逆行尿道造影，以確定尿道損傷程度。尿道顯影良好且無造影劑外溢者，提示挫傷或部分裂傷；有造影劑外溢者，提示部分破裂；如造影劑未進入近端尿道而大量外溢，提示嚴重破裂或斷裂。第29頁/共91頁

4.治療原則全身治療包括防治休克、防治感染、積極預防并發(fā)癥。局部治療包括恢復尿道的連續(xù)性、引流膀胱內尿液和引流尿外滲。前尿道破裂或斷裂者，行尿道修補或斷端吻合術，骨盆骨折致后尿道損傷者，經抗體克病情平穩(wěn)后，行恥骨上膀胱造瘺術。術后預防尿道狹窄。第30頁/共91頁二、護理診斷及合作性問題1.急性疼痛與腎損傷后包膜緊張，凝血塊進入輸尿管，膀胱或尿道損傷后尿外滲等因素有關。2.排尿障礙與創(chuàng)傷后疼痛、膀胱或尿道損傷有關。3.焦慮與外傷打擊、害怕手術和擔心預后不良有關。4.潛在并發(fā)癥休克、感染、尿道狹窄等。第31頁/共91頁三、護理目標1.病人的疼痛減輕或消失。2.病人排尿恢復正常。3.病人的焦慮減輕。4.并發(fā)癥得到及時發(fā)現和妥善處理。第32頁/共91頁四、護理措施（一）非手術治療及手術前護理1.一般護理（1）休息：絕對臥床休息2～4周,待病情穩(wěn)定、血尿消失7日后才可離床活動，以防再度出血。（2）抗休克：迅速建立靜脈輸液通路，及時有效地采取防治休克的措施。（3）緩解疼痛：適當使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，采取合適體位，以緩解疼痛與不適。（4）防治感染：護理操作中要嚴格執(zhí)行無菌操作；遵醫(yī)囑早期使用對腎無毒性作用的廣譜抗生素，以防治感染。第33頁/共91頁2.病情觀察定時監(jiān)測生命體征，特別是傷后24小時內，應每隔1～2小時測血壓、脈搏和呼吸1次；定時檢查排尿情況，動態(tài)觀察尿色的變化；定時遵醫(yī)囑檢查血常規(guī)，動態(tài)檢測血紅蛋白和紅細胞比容，了解失血程度和趨勢；觀察腰部腫脹程度及腹部情況，了解腎損傷滲血、滲尿發(fā)展趨勢及有無腹腔內其他器官損傷。3.心理護理對恐懼不安的病人，給予安慰、體貼和關懷，鼓勵其配合治療。第34頁/共91頁（二）手術后護理1.體位腎切除術后，需臥床休息2～3日,腎修補術或腎部分切除術后需臥床休息14日,以預防術后出血。2.病情觀察主要包括：①生命征變化，注意術后內出血的發(fā)生；②傷口惰況，應注意其滲血、滲尿，有無感染的發(fā)生；③腎周引流管引流液的量和性質；④尿量及血尿變化；⑤血、尿常規(guī)及腎功能檢查情況等。3.飲食術后禁食24小時，腸功能恢復后進流質并逐步過渡到普食。由于腎區(qū)手術后易出現腹脹，因此要注意少進易脹氣的食物，以減輕腹脹。鼓勵病人多飲水。4.預防感染遵醫(yī)囑使用抗生素防治感染，對腎切除的病人，輸液速度不要太快，并注意有無輸液反應。第35頁/共91頁5.恥骨上膀胱造瘺管的護理（1）恥骨上膀胱造瘺管接消毒引流袋，妥善固定，保持引流管通暢。每日更換床邊消毒引流袋1次。（2）按醫(yī)囑定時用1∶5000呋喃西林行膀胱沖洗，每次注入量為20～50ml,反復低壓沖洗，至沖出液澄清為止。（3）經常觀察尿色及尿量變化，鼓勵患者多飲水，以利沖洗尿路。（4）觀察瘺口處有無尿液滲漏，保持局部切口干燥。如沖洗通暢，而無尿液引出時，可能為造瘺管深度不宜所致，可適當調整位置。（5）恥骨上膀胱造瘺管于術后10日內應注意防止脫出，以免尿滲至周圍組織。如需長期留置，應每周更換1次。留置期間根據需要，用溫生理鹽水沖洗膀胱，以防堵塞和感染。（6）拔除造瘺管后，如有漏尿，應留置導尿管數日，待造瘺口愈合后再行拔管。第36頁/共91頁6.導尿護理留置尿管者，定時沖洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口處的尿管2次。7.尿外滲護理有尿外滲多處切開引流的病人，應觀察引流液的量和性狀，敷料滲濕或污染后及時更換。8.并發(fā)癥護理有尿道狹窄時配合醫(yī)生行尿道擴張術，多飲水；晚期尿道狹窄、膀胱或尿道直腸瘺病人，待損傷部位瘢痕軟化后行成型術或修補術。第37頁/共91頁（三）健康教育1.解釋各引流管的意義和注意事項，對長期帶管者，教會自我護理。2.告訴病人2～3個月內不宜參加體力勞動或競技運動。3.一側腎臟切除后，應注意保護對側腎臟，盡量不服用對腎臟有損害的藥物。4.加強營養(yǎng)，提高身體抵抗力，多飲水，增加尿量，以防泌尿系統(tǒng)感染及結石的形成。5.囑尿道狹窄病人出院后仍應堅持定期到醫(yī)院行尿道擴張術，開始每周1次，持續(xù)1個月后逐漸延長間隔時間。第38頁/共91頁五、護理評價1.病人的疼痛是否減輕或消失。2.病人排尿是否恢復正常。3.病人的焦慮是否減輕。4.并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現和妥善處理。第39頁/共91頁第三節(jié)泌尿系統(tǒng)結石病人的護理泌尿系統(tǒng)結石也稱尿石癥，是泌尿外科最常見的疾病之一?？煞譃樯夏蚵方Y石（腎和輸尿答結石）和下尿路結石（膀胱結石、尿道結石），上尿路結石多為草酸鹽結石，下尿路結石多為磷酸鎂銨結石。尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)的直接損傷、梗阻、感染和腎衰竭。一、護理評估 （一）健康史 目前認為結石的病因并非單一的因素，而是許多因素綜合作用的結果。第40頁/共91頁1.尿液因素（1）形成結石物質排出過多：尿液中鈣、草酸、磷酸或尿酸排出量增加。（2）pH值改變：某些細菌分解尿素產生氨使尿液變成堿性，易形成磷酸鹽結石。尿液持續(xù)變酸，易形成尿酸鹽結石。（3）抑制晶體形成物質不足：如枸櫞酸、酸性黏多糖、鎂等。2.尿路因素尿路感染、尿路梗阻、尿路異物等。3.流行病學因素包括年齡、性別、職業(yè)、飲食習慣、水分攝入量、氣候等。第41頁/共91頁（二）身體狀況1.腎和輸尿管結石主要表現是與活動有關的疼痛和血尿。（1）疼痛：主要是結石引起尿流梗阻，使腎盂內壓增高所致。較大結石，因活動小，常感覺腰腹部酸脹不適、鈍痛或隱痛；而腎內小結石及輸尿管結石，因活動度大，易引起梗阻而發(fā)生腎絞痛，向下腹部或腹股溝部放射痛，并伴有惡心、嘔吐、面色蒼白及大汗淋漓。疼痛常在活動中或在劇烈活動后發(fā)作。發(fā)病時腎區(qū)叩擊痛，沿輸尿管可有深壓痛。（2）血尿：常在疼痛后出現肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。疼痛呈放射性、伴血尿是上尿路結石的特征性表現。（3）其他：結石并發(fā)感染時可見膿尿、發(fā)熱及膀胱刺激癥狀。雙側或孤腎上尿路結石引起尿路梗阻，可出現無尿甚至腎衰。少數病人，因上尿路結石慢性梗阻，導致腎積水，嚴重腎積水時可觸到增大的腎臟。第42頁/共91頁

2.膀胱結石（1）尿痛：多為下腹部鈍性隱痛，可放射至陰莖和會陰部。當結石刺激膀胱底部時，可出現尿頻及尿急。（2）血尿：可為鏡下及肉眼血尿，疼痛發(fā)生后多出現終末血尿。（3）排尿困難：結石嵌于膀胱頸部，出現明顯排尿困難，排尿時常呈滴瀝狀，亦可尿流中斷或發(fā)生急性尿潴留，改變體位或搖晃身體后可繼續(xù)排尿。（4）膿尿：并發(fā)感染時可見膿尿，同時伴有尿急、尿頻、尿痛等癥狀。3.尿道結石表現為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。前尿道結石可沿尿道捫及，后尿道結石經直腸指診可觸及。第43頁/共91頁（三）輔助襝查1.實驗室檢查尿常規(guī)檢查顯示尿內紅細胞增加；如合并尿路感染，尿內白細胞增加，尿培養(yǎng)陽性。尿液生化檢查有助于結石原因分析。2.影像學檢查（1）腹部X線平片：可顯示90%以上的泌尿系結石。（2）靜脈腎盂造影：可以了解腎盂腎盞形態(tài)、有無畸形及病理改變，還可見到陰性結石。（3）B超檢查：可用作上尿路結石普查及疑有結石病人初步篩選，另外對無癥狀的陰性結石及因結石梗阻引起的腎積水有輔助診斷意義。（4）CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結石可以確診。3.內窺鏡檢查包括膀胱鏡和輸尿管腎鏡，適用于其他方法不能確診或同時進行治療時。第44頁/共91頁（四）治療原則結石治療不僅要解除病痛，保護腎臟功能，而且應盡可能地找到并解除病因，防止結石復發(fā)。1.腎絞痛治療主要是解痙止痛。常用杜冷丁加阿托品肌注，黃體酮及心痛定等藥物治療。2.非手術療法適用于結石直徑小于06cm、結石光滑、無尿路狹窄和梗阻及感染患者。包括自行排石和藥物排石。3.體外沖擊波碎石（ESWL）是目前治療腎結石和輸尿管結石的首選方法。最適用于25cm以下的結石。第45頁/共91頁4.手術治療（1）非開放性手術：即經皮腎鏡下取石或碎石術、經皮輸尿管鏡下取石術、經腹腔鏡輸尿管取石術等。（2）開放性手術：僅少數病人非手術治療無效或合并梗阻、感染、腎功能不全，包括腎盂切開取石術、輸尿管切開取石術等。（五）心理-社會狀況了解病人和家屬對結石造成的危害、治療方法、康復知識、并發(fā)癥的認知程度和心理承受能力，家庭經濟承受能力。第46頁/共91頁二、護理診斷及合作性問題1.疼痛與結石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關。2.知識缺乏缺乏有關病因和預防復發(fā)的知識。3.排尿障礙主要有排尿困難、尿潴留、膀胱刺激征等，與結石梗阻、感染有關。4.有感染的危險與尿路梗阻、黏膜損傷、術后傷口、尿液淤積、侵入性診療及各種引流管污染等有關。第47頁/共91頁三、護理目標1.疼痛減輕或消失。2.病人能述說形成尿路結石的致病因素、預防結石復發(fā)的方法。3.排尿恢復正常。4.病人未發(fā)生感染。第48頁/共91頁四、護理措施（一）非手術治療的護理1.促進排石的護理主要有：①鼓勵病人多飲水，保持每天尿量在2000ml以上，可減少尿路成石的機會，促進小結石排出，也利于防止感染。②指導病人適當運動，促進輸尿管蠕動和結石下移。③遵醫(yī)囑使用利尿藥、排石中草藥和溶石藥物等。④觀察排石效果，病人每次尿液留于玻璃瓶內，仔細觀察結石排出情況，必要時用數層紗布過濾尿液。2.疼痛的護理腎絞痛發(fā)作時，遵醫(yī)囑用阿托品05mg和哌替啶50～100mg等藥物肌內注射，也可配合應用局部熱敷、針刺等措施。膀胱結石病人排尿困難與疼痛時，指導病人變換體位，如側臥排尿，可緩解疼痛。3.防治感染遵醫(yī)囑正確使用抗生素；注意各項護理措施的無菌操作。第49頁/共91頁（二）體外沖擊波碎石術的護理1.鼓勵病人多飲水，每天3000ml以上，必要時遵醫(yī)囑使用排石藥物。2.大多數病人碎石后即可下床活動；少數有合并癥的病人需臥床休息。病人臥床期間應經常變換體位，病情許可時加強活動，促進碎石排出。3.遵醫(yī)囑使用抗生素。4.觀察并記錄初次排尿時間、間隔時間，評估尿路是否梗阻；仔細觀察有無碎石排出，一般需4～6周才能排完碎石。5.對碎石術后出現腎絞痛、血尿的病人，一般不需待殊處理，癥狀可自然消失，必要時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥、止血藥，并多飲水利尿，以防止血塊梗阻；若“石街”形成后有梗阻體征，在注意預防感染的同時，必要時配合醫(yī)生做好再次沖擊波碎石、經輸尿管鏡取石或開放性手術取石的有關護理。第50頁/共91頁（三）手術后護理1.腎結石行開放性腎手術后其基本護理原則和措施同腎損傷手術后護理。2.腎盂造瘺管經皮腎鏡取石術和開放性腎切開取石術等術后常安置腎盂造瘺管，以引流尿液，促進傷口愈合。應做好腎盂造瘺管的護理，注意保持瘺口周圍皮膚清潔干燥。一般不必常規(guī)沖洗，如遇引流不暢，則予以無菌、低壓沖洗，每次沖洗液量不得超過10ml。如有出血發(fā)生，可用冷沖洗液沖洗，減少出血和血塊形成，防止尿流不暢。一般置管10日以上，在考慮拔管前應夾管觀察，并經造瘺管行腎盂造影，證實尿路通暢后再拔管，拔管后造瘺口加蓋無菌敷料。病人取健側臥位，使手術側向上，防止漏尿，約1周后可愈合。第51頁/共91頁（四）健康教育1.大量飲水以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。成人保持每天尿量在2000～3000ml以上。2.飲食指導含鈣結石的病人應限制牛奶、奶制品、豆制品等含鈣高的食品；草酸結石的病人應少吃菠菜、少飲濃茶等；尿酸結石的病人應避免高嘌呤飲食，如少食動物內臟等；磷酸鹽結石病人宜低鈣、低磷飲食，少食蛋黃、牛奶等食物。第52頁/共91頁3.藥物預防維生素B6有助減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度；枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等可堿化尿液，對尿酸和胱氨酸結石有預防意義；口服別嘌醇可減少尿酸形成，對含鈣結石亦有抑制作用；口服氯化氨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解，有利于防止感染性結石的生長。4.多運動鼓勵長期臥床者加強功能鍛煉，注意多做床上活動，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。5.復診告知病人定期復查。第53頁/共91頁五、護理評價1.病人疼痛是否減輕或消失。2.病人是否能述說形成尿路結石的致病因素、預防結石復發(fā)的方法。3.病人排尿是否恢復正常。4.病人是否未發(fā)生感染。第54頁/共91頁第四節(jié)前列腺增生病人的護理前列腺增生是老年男性的常見病，主要臨床特征為進行性排尿困難。病因尚不明確，目前認為高齡及有功能的睪丸是前列腺增生的重要因素。前列腺增生能引起尿路梗阻，最終可導致病人腎功能的損害。一、護理評估 （一）健康史 了解病人的年齡、發(fā)病誘因，既往排尿困難情況及治療經過，有無其他伴隨疾病，如心腦血管疾病、肺氣腫、糖尿病等。第55頁/共91頁（二）身體狀況1.尿頻是最常見的早期癥狀，尤其夜尿次數明顯增多。2.進行性排尿困難是前列腺增生病人的典型癥狀，表現為排尿時間延長、尿線細而無力、尿滴瀝不盡。3.尿潴留梗阻達到一定程度時，膀胱出現殘余尿，隨著殘余尿量增加，膀胱肌收縮無力，逐漸出現尿潴留。受涼、勞累、飲酒等原因可誘發(fā)急性尿潴留。4.直腸指檢前列腺增大，表面光滑，質地中等，邊緣清楚，中間溝變淺或消失，一般無壓痛。5.其他癥狀當并發(fā)尿路感染時可產生膀胱刺激征；并發(fā)膀胱結石時，則出現血尿；長期排尿困難易導致腎積水、腎衰竭。第56頁/共91頁（三）輔助檢查1.血、尿常規(guī)及腎功能檢查可了解腎功能受損情況及合并感染的情況。2.B超檢查可直接了解前列腺大小、結構及有否突入膀胱，并可測定殘余尿量。3.尿流率檢查正常尿流率為25ml/s。若最大尿流率小于15ml/s，說明排尿不暢；若小于10ml/s，提示梗阻嚴重，常是手術指征之一。4.直腸指檢前列腺增大，表面光滑，中間溝變淺或消失。第57頁/共91頁（四）治療原則前列腺增生未引起尿路梗阻者，一般不需特殊處理；梗阻較輕，癥狀不明顯或不能耐受手術者，可采用非手術治療或恥骨上膀胱造瘺；尿路梗阻嚴重、殘余尿量超過50ml、藥物治療效果不佳、多次出現急性尿潴留或已并發(fā)膀胱結石、腎積水和腎功能損害者，應采用手術治療。1.藥物治療對癥狀較輕病例有良好療效，常用藥物有α受體阻滯劑、激素、中藥等。2.手術治療常用的手術方法有恥骨上經膀胱前列腺摘除術、恥骨后前列腺摘除術、經尿道前列腺電切術（TURP）。目前多采用TURP,出血少，恢復快。3.其他治療射頻治療、微波治療、球囊導管擴張法等。第58頁/共91頁（五）心理-社會狀況了解老年人的心理反應，病人及家屬對疾病擬采取的治療方法的認知程度，家庭經濟承受能力。第59頁/共91頁二、護理診斷及合作性問題1.焦慮與反復排尿困難、充溢性尿失禁、擔憂手術及預后等有關。2.有感染的危險與尿路梗阻或留置各種引流管有關。3.疼痛與手術、導管刺激引起的痙攣有關。4.潛在并發(fā)癥術后出血。第60頁/共91頁三、護理目標1.病人焦慮減輕或消失。2.病人感染的危險性下降或未發(fā)生感染。3.病人疼痛減輕或消失。4.病人未發(fā)生出血并發(fā)癥。第61頁/共91頁四、護理措施（一）非手術治療及手術前護理1.一般護理（1）飲食：囑病人進食易消化、高營養(yǎng)食物，輔以粗纖維食品，以防便秘；忌飲酒及辛辣食物；鼓勵病人多飲水。（2）活動：指導病人適當起床活動或床上活動，練習深呼吸和咳嗽。2.引流尿液殘余尿多或有尿潴留者，留置導尿管持續(xù)引流，改善逼尿肌功能和腎功能。第62頁/共91頁3.心理護理前列腺增生的病情有時長時間內變化不大，有時改善后又突然加重，病情反復，應做好心理護理，穩(wěn)定情緒。4.術前準備前列腺增生病人都是老年人，常有不同程度的高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫等老年病。術前應配合有關功能檢查，了解病人全身情況，以便進行充分的手術前準備，提高手術耐受力。第63頁/共91頁（二）手術后護理1.病情觀察密切觀察病人的意識和生命體征，重要器官功能狀況，呼吸及泌尿等系統(tǒng)的感染征象，各引流管的引流情況。2.氣囊尿管的護理術后應用三腔氣囊尿管控制出血。將30～50ml生理鹽水注入氣囊內，導尿管用膠布固定在病人一側大腿的內側并稍加牽引，告知病人不可自行松開，直至解除牽引為止。第64頁/共91頁3.維持膀胱沖洗通暢（1）術后常規(guī)用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～5日，以防血塊阻塞尿管。（2）沖洗速度可根據尿色而定，色深則快，色淺則慢。早期沖洗速度一般在100滴/分鐘左右，當出血量減少時，可減慢沖洗。若尿色深紅或逐漸加深，表明有活動性出血，應及時通知醫(yī)生。第65頁/共91頁（3）若引流不通暢，應及時施行高壓沖洗抽吸血塊，以免造成膀胱充盈或膀胱痙攣而加重出血。（4）準確記錄沖洗量和排出量，尿量＝排出量－沖洗量。4.預防感染保持傷口和各引流管的清潔，避免污染。膀胱沖洗系統(tǒng)的外連接管、引流袋須每天更換，每天清潔、消毒尿道外口2次。遵醫(yī)囑早期預防性使用抗生素。第66頁/共91頁（三）健康教育1.向病人解釋各引流管的意義和注意事項。2.囑病人出院后多飲水、勤排尿，忌煙酒、辛辣等不良刺激。3.指導病人進行提肛肌舒縮活動，以加快正常排尿的恢復。4.注意排尿情況，定期門診隨訪。5.手術后2個月內避免劇烈活動第67頁/共91頁五、護理評價1.病人焦慮是否減輕或消失。2.病人感染的危險性是否下降或未發(fā)生感染。3.病人疼痛是否減輕或消失。4.病人是否未發(fā)生出血并發(fā)癥。第68頁/共91頁第五節(jié)泌尿系統(tǒng)結核病人的護理泌尿系統(tǒng)結核是全身結核的一部分，原發(fā)病灶幾乎都在肺，極少數者在骨關節(jié)及腸道。結核桿菌自原發(fā)灶通過血液或淋巴途徑播散到腎，如治療不及時，細菌隨尿流下行，可引起輸尿管、膀胱及尿道結核。泌尿系統(tǒng)結核中最重要的是腎結核，其典型特征是病變在腎臟，臨床表現在膀胱。一、護理評估 （一）健康史 了解病人的年齡、性別、發(fā)病時間，既往有無肺結核、骨關節(jié)結核病史；了解病人的體質情況和免疫力狀況。第69頁/共91頁（二）身體狀況1.膀胱刺激征尿頻是最早出現的癥狀。起初是結核菌尿刺激膀胱引起，繼之膀胱出現結核，膀胱刺激癥狀逐漸加重。2.血尿或膿尿為終未血尿，膿尿似淘米水樣。來源于腎臟的病灶或膀胱的潰瘍面。3.腎區(qū)疼痛和包塊腎結核一般不痛，當波及到腎包膜或繼發(fā)感染時出現腰部酸痛。較大的腎積膿或對側腎積水時，腰部可出現包塊。4.全身癥狀常不明顯，晚期或合并其他部位的活動性結核時可出現低熱、盜汗、消瘦、貧血、食欲減退、乏力及血沉加快等典型的結核病全身癥狀。嚴重時可出現腎功能衰竭的表現。第70頁/共91頁（三）輔助檢查1.實驗室檢查尿液呈酸性，鏡下有大量紅細胞和白細胞；尿沉淀涂片50%～70%可查出結核桿菌；尿結核桿菌培養(yǎng)準確可靠，陽性率達80%～90%。2.膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜充血、水腫、結核結節(jié)、潰瘍及結核性肉芽腫等，必要時還可取活檢。3.X線、B超、CT等檢查可顯示泌尿系器官形態(tài)及病情變化。第71頁/共91頁（四）治療原則治療原則為合理、足療程抗結核藥物治療，加強營養(yǎng)支持，必要時手術治療，積極處理晚期并發(fā)癥。1.藥物治療常用抗結核藥物有異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺等。2.手術治療非手術治療無效，在足量抗結核藥物治療的基礎上，行病灶清除術、部分腎切除術、腎切除術及膀胱攣縮的手術治療等。（五）心理-社會狀況評估病人和家屬對泌尿系結核的治療方法、預后的認知程度；對晚期病變、多次手術治療的心理和家庭經濟承受能力。第72頁/共91頁二、護理診斷及合作性問題1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與病程長、疾病消耗，食欲差或供給不足有關。2.知識缺乏缺乏有關疾病、用藥及不良反應、康復等知識。4.焦慮與病程遷延反復、擔憂預后等因素有關。5.潛在的并發(fā)癥出血、感染、腎功能不全等。第73頁/共91頁三、護理目標1.病人的營養(yǎng)狀況得到改善。2.病人了解有關疾病、用藥及不良反應、康復等知識。3.病人的焦慮減輕。4.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時處理。第74頁/共91頁四、護理措施1.非手術治療的護理（1）加強營養(yǎng)：給予易消化的高蛋白、高熱能、高維生素飲食；注意飲食的色、香、味，以增強病人食欲。避免勞累，充分休息，指導病人適當進行戶外活動，增強體質。（2）心理護理：耐心說明結核病治療的長期性，使病人能正視疾病的存在，樹立治病信心，主動配合治療。（3）用藥護理：由于服藥時間較長等因素，病人常不能堅持按時、足量地服藥，以致影響治療結果，因此應指導、監(jiān)督病人嚴格執(zhí)行治療方案的服藥要求。使用抗結核藥物期間應加強觀察，注意藥物的毒副反應，發(fā)現異常及時告知醫(yī)生并協助處理。第75頁/共91頁2.手術治療的護理（1）術前準備：腎結核手術前需用抗結核藥物準備，如全腎切除至少需藥物準備2周以上，腎部分切除術需藥物準備3～6個月。（2）腎結核手術后，應參照腎損傷手術后的護理內容進行，注意防止繼發(fā)性出血。（3）指導病人手術后繼續(xù)服用抗結核藥物3～6個月，以防結核病復發(fā)。第76頁/共91頁3.健康教育（1）介紹泌尿系結核康復知識，強調術后按醫(yī)囑堅持抗結核藥物治療的重要性，以免結核病灶復發(fā)與擴散。（2）定期復查，如術后每月查尿常規(guī)和尿結核桿菌1～2次，每3～6個月做泌尿系造影檢查1次等；連續(xù)半年尿中無結核桿菌稱為穩(wěn)定陰轉。5年不復發(fā)可認為治愈。（3）加強營養(yǎng)，指導病人適當的活動，提高機體抵抗力。（4）宣傳結核病預防知識，教育病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。第77頁/共91頁五、護理評價1.病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善。2.病人是否了解有關疾病、用藥及不良反應、康復等知識。3.病人的焦慮是否減輕。4.病人是否未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時處理。第78頁/共91頁第六節(jié)泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護理泌尿系統(tǒng)腫瘤是泌尿外科常見的疾病之一，大多數為惡性。我國成人最常見的是膀胱癌，其次是腎癌。泌尿系統(tǒng)腫瘤主要臨床特征為間歇性無痛性肉眼血尿，但小兒常見的腎母細胞瘤的特征是無意中發(fā)現的腹部腫塊。一、護理評估 （一）健康史 了解病人年齡、性別、職業(yè)、周圍環(huán)境、既往史、家族史；有無長期接觸致癌物質；有無誘發(fā)腫瘤的原因；有無其他伴隨疾病。第79頁/共91頁（二）身體狀況1.腎癌腎癌亦稱腎細胞癌，發(fā)生于腎小管上皮細胞，是最常見的腎臟惡性腫瘤。高發(fā)年齡為50～60歲，男女發(fā)病比例約為2∶1。腫瘤穿透假包膜后可經血液和淋巴轉移，主要表現為血尿、腫塊和疼痛，早期一般無明顯癥狀。（1）血尿：間歇性無痛性肉眼血尿為常見癥狀，但此時腫瘤往往已穿入腎盞、腎盂，并非早期癥狀。（2）腫塊：腫瘤較大時可在腹部或腰部發(fā)現腫塊，質堅硬。（3）疼痛：常為腰部鈍痛或隱痛，血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。（4）腎外表現：常見的腎外表現有低熱、高血壓、紅細胞沉降率快、消瘦、貧血等。第80頁/共91頁2.膀胱癌膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤。高發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病比例約為4∶1。膀胱癌的組織類型中上皮性腫瘤占95%以上，其中多數為移行細胞癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。（1）血尿：是膀胱癌最常見和最早出現的癥狀。常為間歇性無痛性肉眼血尿，出血可自行停止，多為全程血尿，終末加重。出血量多少不等，嚴重時有血塊，但與腫瘤大小、數目、惡性程度并不一致。（2）尿頻、尿急、尿痛：膀胱刺激癥狀往往在腫瘤壞死、潰瘍和合并感染時更明顯，屬晚期癥狀。（3）排尿困難和尿潴留：發(fā)生于腫瘤較大或堵塞膀胱出口時。（4）其他：腫瘤浸潤輸尿管口可引起腎積水。晚期可有腹部腫塊、惡病質及腫瘤擴散等表現。第81頁/共91頁（三）輔助檢查1.B超檢查簡單易行，有些無癥狀的泌尿系統(tǒng)腫瘤，往往在B超體檢時被發(fā)現。2.X線檢查平片可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化影。造影可見腎盞、腎盂狹窄、拉長或充盈缺損。排泄性尿路造影不顯影時，可行逆行性腎盂造影。膀胱腫瘤行膀胱造影可見充盈缺損。3.CT、MRI、腎動脈造影有助于早期診斷和鑒別腎實質內腫瘤的性質、腎囊腫等，了解膀胱腫瘤的浸潤深度及局部轉移病灶。4.實驗室檢查尿脫落細胞檢查可找到腫瘤細胞。5.內窺鏡檢查能直接觀察腫瘤位置、