高血壓規(guī)范化診治-教學(xué)查房

教學(xué)查房

——高血壓的規(guī)范化診治鹽城市第三人民醫(yī)院南院心內(nèi)科病歷回顧中年男性；既往有“腦出血”病史五年，未遺留有明顯后遺癥，有“2型糖尿病”史兩年，服用“二甲雙胍”限制血糖，血糖限制尚可；曾行“鼻中隔摘除術(shù)”；有煙酒嗜好；患者始于五年余前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，無胸悶、胸痛，不同時間多次測血壓均明顯上升，最高可達(dá)150/110mmHg以上，服用"非洛地平、依那普利"限制血壓，血壓限制尚可。一月前患者頭痛再次明顯，時輕時重，為進(jìn)一步治療入院。病歷回顧入院查體：：BP140/85mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫；心電圖（2012-05-17，本院）：示竇性心律，大致正常心電圖。胃鏡（2011-12-19，本院）示食管炎、淺表性胃炎、十二指腸球炎。入院診斷：高血壓3級極高危腦出血后遺癥2型糖尿病食管炎淺表性胃炎十二指腸球炎鼻中隔摘除術(shù)后高血壓的定義

1、1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布：未用抗高血壓藥狀況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）；2、既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120--13980--89高血壓140901級高血壓（輕度）140--15990--992級高血壓（中度）160--179100-1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90我國現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005高血壓指南）高血壓流行的一般規(guī)律患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異。高緯度地區(qū)高于低緯度地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。常常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)有確定的遺傳基礎(chǔ)病因及發(fā)病機(jī)制血壓的調(diào)整平均動脈血壓（BP）＝心排血量（CO）X總外周阻力（PR）CO體液容量心率心肌收縮力PR阻力小動脈結(jié)構(gòu)變更血管壁順應(yīng)性血管的舒、縮狀態(tài)遺傳學(xué)說腎素-血管驚惶素系統(tǒng)（RAS）腎性水鈉儲留精神神經(jīng)學(xué)說血管內(nèi)皮功能異樣和動脈彈性功能胰島素反抗細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異樣病理心長期四周血管阻力上升，使左心室肥厚擴(kuò)大腦腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死腎腎小球入球動脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)可有頭痛、眩暈、氣急、疲憊、心悸、耳鳴等癥狀體檢：主動脈瓣區(qū)其次心音亢進(jìn)主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音左心室肥厚并發(fā)癥心：左心室肥厚、擴(kuò)大腦：腦出血、TIA、腦動脈血栓、高血壓腦病腎：蛋白尿、腎功能損害血管：除心、腦、腎、血管病變外，嚴(yán)峻高血壓可促使形成主動脈夾層并裂開常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)ECG、胸部X線、心臟彩超、頸動脈彩超、頭顱CT眼底檢查(Keith-Wagener眼底分級法,共分四級）動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（夜間凌晨1-2am最低，8-10am及4-6pm各有一峰早晨血壓上升可伴有血兒茶酚胺濃度上升，血小板聚集增加及纖溶活性增高，與心腦血管急性事務(wù)有關(guān)繼發(fā)性高血壓鑒別診斷所需作的相應(yīng)試驗(yàn)室檢查（后述）試驗(yàn)室檢查高血壓診斷的具體內(nèi)容

①確定高血壓(強(qiáng)調(diào)多次測量血壓)②查找分析高血壓緣由③發(fā)覺心血管危急因素簇④評價心腦腎結(jié)構(gòu)和功能狀況心血管疾病的危急因素■血壓水平■男性>55歲，女性>65歲■吸煙■脂質(zhì)異樣TC>220mg/dl（5.72mmol/L）LDL-C>130mg/dl（3.3mmol/L）HDL<40mg/dl（1.0mmol/L）■早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)■糖尿病■腹部肥胖（男性腹圍≥85cm，女性≥80cm）■hCRP≥1mg/dl靶器官的損害（TOD）左心室肥厚ECG、超聲心動圖、X線等頸動脈超聲顯示有動脈粥樣硬化斑塊或內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9mm血清肌酐輕度上升男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)并存的臨床狀況腦血管病缺血性卒中史、腦出血史、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病心急梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能受損（血清肌酐）：男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl蛋白尿（>300ml/24h）腎功能衰竭：血肌肝濃度>2.0mg/dl糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l，餐后血糖≥11.1mmol/l外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出、視乳頭水腫高血壓的心血管病危急分層血壓（mmHg）其他危急因素和病史1級2級3級SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110Ⅰ無其他危急因素低危中危高危Ⅱ1-2個危急因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危急因素或高危高危很高危TOD或DMⅣ并存臨床狀況很高危很高危很高危臨床類型高血壓急癥：指短時間內(nèi)（數(shù)h或d）血壓重度上升，舒張壓＞130mmHg和/或收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴(yán)峻功能障礙或不行逆的損害。高血壓危象：因驚惶、疲憊、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥物等誘因，小動脈發(fā)生猛烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生緊急癥狀如頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、氣急、心悸、視物模糊等嚴(yán)峻癥狀，以及伴有動脈痙攣累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流的自動調(diào)整范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為充溢性嚴(yán)峻頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。惡性高血壓/急進(jìn)型高血壓：少數(shù)高血壓患者病情急驟進(jìn)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視物模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展快速，如不剛好有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。臨床類型老年人高血壓年齡>60歲半數(shù)以上為單純收縮期高血壓（老年人大動脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，使脈壓增大）部分為SBP和DBP均增高的混合型TOD常見壓力感受器敏感性減退，對血壓的調(diào)整功能降低，易造成血壓波動及體位性低血壓，在運(yùn)用降壓藥物治療時要親密視察并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動脈夾層繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變糖尿病腎病慢性腎小球腎炎腎動脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征主動脈狹窄、大動脈炎高血壓的治療治療目的：最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總危急治療策略：檢查病人及全面評估其總危急譜后，推斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶＃_定治療策略和方案很高危與高危病人無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必需馬上起先對高血壓及并存的危急因素和臨床狀況進(jìn)行藥物治療中危病人如患者病情允許，先視察患者的血壓及其他危急因素數(shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后確定是否起先藥物治療，或由臨床醫(yī)師確定何時起先藥物治療低危病人視察患者數(shù)月（非藥物治療），然后確定是否起先藥物治療血壓限制目標(biāo)值高血壓患者

<140/90mmHg老年患者

<150/90mmHg糖尿病患者

<130/80mmHg腎功受損：蛋白尿<1g/24h

<130/80mmHg蛋白尿>1g/24h

<125/75mmHg中國高血壓治療指南（2005年修訂版）高血壓治療方法健康生活方式(非藥物治療)抗高血壓藥物中醫(yī)中藥愛護(hù)心腦腎的藥物外科手術(shù)和介入非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４kg/m2接受合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜６克*削減脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶*限制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運(yùn)動保持心理平衡戒煙合理膳食適當(dāng)運(yùn)動戒煙限酒心理平衡藥物治療目標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率原則接受較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小運(yùn)用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物，使24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)Ⅱ級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療降壓藥的種類六類：利尿藥、β阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、α阻滯劑降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在平安性保證下的降壓實(shí)力高血壓治療藥物的分類利尿劑阻滯劑鈣拮抗劑--CCB血管驚惶素轉(zhuǎn)換酶抑制劑--ACEI血管驚惶素II受體拮抗劑--ARB阻滯劑低劑量復(fù)方制劑降壓藥的選用治療對象是否是存在心血管危急因素是否已有TOD、心血管（尤其是CHD）、腎病、DM的表現(xiàn)是否合并有受降壓藥影響的其它疾病藥物之間有無可能發(fā)生相互作用選用的藥物是否已有削減心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付實(shí)力

禁忌癥類別適應(yīng)癥強(qiáng)制癥可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病—糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動者CCB（二氫吡啶類）老年性高血壓，單純收縮期高血壓，周圍血管病，動脈硬化，心絞痛，妊娠

快速心律失常鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病，Ⅰ型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄

ARBⅡ型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄

α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰主要降壓藥物的適應(yīng)癥利尿劑機(jī)制：使細(xì)胞外液容量降低，心排血量降低擴(kuò)血管作用適應(yīng)癥：老年人收縮期高血壓1、2級高血壓頑固性高血壓伴有心力衰竭的高血壓不良反應(yīng)：痛風(fēng)血糖血脂代謝紊亂低血鉀等強(qiáng)調(diào)劑量關(guān)系β阻滯劑機(jī)制（未完全明白）：與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)適應(yīng)癥：用于1、2級高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、伴有冠心病的高血壓不良反應(yīng)：加重氣管痙攣引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)峻心功能衰竭、冠心病患者不能突然停藥不能與維拉帕米等合用對糖、脂代謝不良CCB機(jī)制：阻滯鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降適應(yīng)癥：老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快水腫短效二氫比啶類對心血管不利血管驚惶素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)機(jī)制： 使血管驚惶素生成削減，抑制激肽酶使緩激肽降解削減，血管擴(kuò)張適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓不良反應(yīng)： 禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者10%-20%病人干咳血管驚惶素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)機(jī)制： 阻滯血管驚惶素Ⅱ受體適應(yīng)癥：同血管驚惶素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)：禁忌癥同上，咳嗽少單藥治療和聯(lián)合用藥的