內(nèi)分泌診治常規(guī)及功能檢查

第六節(jié)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病診療常規(guī)一、糖尿病【診斷要點】糖尿病診斷標準對糖尿病高危人群進行篩查盡可能及早發(fā)現(xiàn)糖尿病。高危人群包括：糖調(diào)節(jié)受損者（包括糖耐量異常或空腹血糖受損，標準見下）；年齡45歲；肥胖（BMI28）；2型糖尿病患者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4kg）生產(chǎn)史；妊娠糖尿病病史；高血壓；血脂異常；心腦血管疾??；靜坐生活方式。篩查方法：空腹血糖（FPG）或75g葡萄糖口服負荷試驗（OGTT）后2小時血糖，僅空腹血糖漏診率較高，推薦同時檢查FPG和OGTT2小時血糖。2007年中華醫(yī)學會糖尿病分會的診斷標準如下：1、糖尿病癥狀加隨機血靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl）（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次進餐時間，一天中任意時間的血糖）或2、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹狀態(tài)指至少8小時沒進食熱量）或3、75g葡萄糖負荷后2小時血糖11.1mmol/L（200mg/dl）注：無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖以明確診斷。糖調(diào)節(jié)受損包括空腹血糖異常（IFG）和糖耐量異常(IGT)。IFG：空腹血糖>6.1mmol/L（美國糖尿病協(xié)會標準為5.6mmol/L）但<7.0mmol/L，OGTT2小時血糖<7.8mmol/L；IGT：空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT2小時血糖7.8mmol/L但<11.1mmol/L。就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等其他應激狀況下可出現(xiàn)暫時高血糖，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應激消除后復查，重新評價。糖尿病分型所有診斷為糖尿病的患者均應進行分型診斷。2007年中華醫(yī)學會糖尿病分會的分型參考1999WHO方法，分型如下：一).1型糖尿?。毎麣?，常導致胰島素絕對不足）1．自身免疫性急發(fā)型和緩發(fā)型，GAD或/和胰小島抗體陽性。2．特發(fā)性無自身免疫證據(jù)。二).2型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島素分泌障礙三).特殊類型糖尿病1．B細胞功能基因缺陷：MODY1，2，3型；線粒體糖尿病。2．胰島素作用遺傳性缺陷：胰島素基因突變；胰島素受體缺陷A型胰島素抵抗，妖精綜合征，脂肪萎縮性糖尿病等。3．胰腺外分泌?。阂认傺装Y，外傷，手術(shù)或腫瘤。4．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y，庫欣綜合征，胰高糖素瘤，嗜鉻細胞瘤，甲狀腺機能亢進癥等。5．藥物或化學品所致糖尿?。簹⑹笏?，煙草酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類藥物，β腎上腺能類似物，大侖丁，α干擾素，二氮嗪等，大多數(shù)均能引起糖耐量減退。6．感染所致糖尿?。猴L疹，巨細胞病毒等。7．少見的免疫介導糖尿病：Stiffman綜合癥，抗胰島素受體抗體等。8．伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down，Klinefelter，Turner，Wolfram，LawrenceMoonBeidel等綜合征，Huntington舞蹈病等。四).妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus；GDM)指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但不排除于妊娠前原有糖耐量異常而未被確認者，已知糖尿病者妊娠時不屬此組。多數(shù)病人與分娩后可恢復正常，近30%病人在5~10年隨訪中發(fā)展為糖尿病。三、糖尿病急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合癥和糖尿病乳酸性酸中毒。一).糖尿病酮癥酸中毒煩渴、多尿多飲癥狀加重，體重下降，疲乏無力，惡心嘔吐，視物模糊等，可有腹痛。實驗室檢查血糖明顯升高，血酮陽性，酸中毒，電解質(zhì)紊亂。病情較輕者僅表現(xiàn)為血酮陽性而無酸中毒。常見誘因為：感染、藥物治療中斷、心腦血管意外等。二).非酮癥高滲綜合癥嚴重脫水，意識改變等。實驗室檢查示嚴重高血糖、血滲增高、血鈉升高、無明顯酮癥。

三).乳酸性酸中毒表現(xiàn)為疲乏無力、惡心嘔吐、深大呼吸、嗜睡等，大多數(shù)病人有服用雙胍類藥物病史。實驗室檢查示明顯酸中毒，但血酮不高，血乳酸明顯升高。四、糖尿病慢性并發(fā)癥包括特異性微血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變和非特異的大血管病變。一).視網(wǎng)膜病變?yōu)槌赡耆耸鞯闹饕蛑弧?/p>

1.所有糖尿病患者均應每年進行視網(wǎng)膜病變的篩查（散瞳眼底檢查、小瞳孔眼底拍照及視力評估）。已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者，增加檢查頻率。2.分早期的非增殖型期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和晚期的增殖型期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠樣改變?yōu)镹PDR常見的眼底特征；而新生血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕為PDR特征。二).糖尿病腎病為腎功能衰竭的主要原因之一。1.早期特征為尿液中白蛋白排泄率輕度增加，逐步進展為大量白蛋白尿和血清肌酐升高，最終發(fā)展為腎功能衰竭。2.所有患者均應每年進行糖尿病腎病的篩查：尿白蛋白/肌酐比值（晨尿），結(jié)果異常者3個月內(nèi)重復檢測以明確診斷。微量白蛋白尿：>2.5mg/mmol(男)>3.5mg/mmol(女)；大量白蛋白尿：>25mg/mmol。同時檢查血清肌酐水平和尿常規(guī)。3.注意排除其它腎臟疾病，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變而出現(xiàn)血尿或輕微蛋白尿而血肌酐相對較高者，必要時腎穿刺病理檢查明確診斷。三).糖尿病神經(jīng)病變1．包括局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變（近端和遠端多神經(jīng)病變）和自主神經(jīng)病變，可表現(xiàn)為末梢感覺的散失和異常、痛覺異常等。2．常規(guī)體檢和簡單的10克壓力尼龍絲檢查、肌電圖檢查可幫助診斷。四).糖尿病足為非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。發(fā)病的基本因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染，共同作用導致組織的壞死、潰瘍和壞疽?？杀憩F(xiàn)為局部潰瘍、感染、壞疽。五).大血管并發(fā)癥（冠心病、腦血管病和外周血管?。┨悄虿』颊甙l(fā)生大血管病變的危險性增加2~4倍，合并高血壓、血脂異常、吸煙等患者危險性進一步增加，且大血管病變發(fā)生年齡更早、更嚴重、更廣泛、愈后更差。觸診足背動脈和脛后動脈、多普勒超聲檢查踝動脈和動脈比值（ABI）（<0.9提示缺血）、血管超聲、心電圖、運動試驗、血管造影可幫助了解和明確血管病變。至少每年一次評估心腦血管病變的危險因素及病情，并及時進行全面干預?！咎幚怼恐委熌康模侯A防急性并發(fā)癥，預防和延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。治療基本原則：糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與病情控制密切相關(guān)。研究證實良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管病變和神經(jīng)病變，而全面綜合的控制血糖、血壓、血脂也有望降低大血管病發(fā)證的發(fā)生。糖尿病的綜合理想控制目標如下：指標目標值血糖(mmol/L)空腹

非空腹4.4~6.14.4~8.0HbA1c(%)<6.5血壓(mmHg)<130/80TC(mmol/L)<4.5HDL(mmol/L)>1.0TG(mmol/L)<1.5LDL(mmol/L)<2.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）

男性

女性<2.5<3.5尿白蛋白排泄率<20ug/min(30mg/d)臨床中，血糖控制目標必須個體化，兒童、老年人以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標應放寬，應盡可能減少低血糖的發(fā)生。降糖治療包括飲食控制、合理運動、藥物治療、監(jiān)測和糖尿病自我管理教育等綜合措施。三、飲食治療1．原則：控制總熱量，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)。2．目標：維持合理體重、減少心血管危險因素、提供均衡營養(yǎng)、獲得并維持理想血糖。3．總熱卡：根據(jù)身高、營養(yǎng)狀況、活動強度及伴隨情況而定，超重和肥胖者應減輕體重，消瘦患者應恢復理想體重。4．營養(yǎng)素的均衡分配：

1）蛋白質(zhì)：提供總熱卡的15%~20%或0.8~1.2g/kg體重/天。顯性蛋白尿患者限制在0.8g/kg體重/天以下。2）碳水化合物：提供總熱卡的55%~60%。選用復合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物。3）脂肪：提供的熱卡不超過總熱卡的30%；飽和脂肪酸的攝入量不超過占總熱卡的10%；膽固醇攝入量<300mg/天。4）限制飲酒量和食鹽攝入。5）特殊情況特殊處理，如妊娠、合并其它疾病時。四、運動療法1．改善血糖控制，有利于減輕體重，提高臟器功能和體質(zhì)。2．結(jié)合興趣，選用方便易行、易于堅持的活動形式如跑步、游泳、打球等，堅持規(guī)律運動，使之成為健康生活的一部分。五、藥物治療藥物治療分口服降糖藥物和胰島素兩大類。1型糖尿病需用胰島素治療，2型糖尿病患者可單用或聯(lián)合口服降糖藥和/或胰島素。妊娠糖尿病如飲食治療后血糖控制不佳宜選用胰島素治療。2007年中國糖尿病協(xié)會推薦2型糖尿病治療流程如下：超重、肥胖患者超重、肥胖患者

BMI24kg/m2非超重患者BMI<24kg/m2飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑加用胰島素飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑3個月后HbA1c>6.5%3個月后HbA1c>6.5%在臨床實踐中，制定具體治療方案還須結(jié)合患者的血糖水平和伴隨疾病。一）口服降糖藥目前廣泛用于臨床的口服降糖藥分雙胍類、胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類胰島素增敏劑四大類。胰島素促泌劑分磺酰脲類和格列奈類。各種口服降糖藥的名稱、劑量等特點見表1。

1.雙胍類：現(xiàn)臨床常用二甲雙胍，確切作用機制未明，可能通過增強胰島素敏感性、抑制肝糖輸出，減少抑制腸道對葡萄糖、氨基酸、脂肪的吸收有關(guān)；禁忌癥包括1型糖尿病、2型糖尿病患者有急性并發(fā)癥、肝腎功能不全、缺氧狀態(tài)（心衰、呼衰）等；主要副作用包括胃腸道反應如納減、惡心、嘔吐、腹瀉等，從小劑量開始可減少不良反應、增加耐受性。餐后服用。2．胰島素促泌劑：通過阻斷胰島細胞表面的特異ATP敏感的K＋通道，促進胰島素分泌而降血糖。療效確切，主要不良反應為低血糖。餐前服用。3．噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：通過激活PPARγ改變脂肪代謝相關(guān)的基因表達，增加胰島素的敏感性而降血糖。主要不良反應為水鈉潴留，慎用于心衰患者。4.糖苷酶抑制劑：通過可逆性抑制小腸絨毛上的多種-葡糖苷酶的活性而延緩蔗糖向葡萄糖和果糖的轉(zhuǎn)化，降低餐后血糖水平。由于在腸道吸收極少而副反應較少，主要為脹氣，鼓腸和輕瀉。餐時服用。四類口服降糖藥中，不同類藥可聯(lián)合使用。胰島素促泌劑的劑量宜結(jié)合血糖，從小劑量開始根據(jù)血糖逐步調(diào)整。表1常用口服降糖藥的名稱和劑量類型藥名單片劑量劑量范圍藥效時間每日服藥作用時間h(mg)(mg/d)（h）次數(shù)開始最強持續(xù)磺脲類甲苯磺丁脲（D860）500500-30006-82-30.54-66-12格列苯脲（優(yōu)降糖）2.52.5-2010-151-20.52-616-24格列齊特（達美康）8080-240121-2512-24格列吡嗪（美吡達、優(yōu)達靈）52.5-303-61-311.5-212-24格列吡嗪控釋片（瑞易寧）55-30124格列喹酮（糖適平）3030-1801-28格列美脲（亞莫力）11-4124格列奈類瑞格列奈（諾和龍）0.5,1,21-164-61-30.513那格列奈（唐力）120120~7204-61-30.50.82雙胍類二甲雙胍（格華止）250，500，850500-20005-62-327-12噻唑烷二酮類羅格列酮（文迪雅，太羅）4，84-81-224-30吡格列酮（瑞彤，艾可拓）1515-45130α糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐蘋，卡波平）50100-3002-32伏格列波糖（倍欣）0.20.4-0.62-32二）胰島素現(xiàn)在廣泛用于臨床的是人重組胰島素和胰島素類似物，按作用時間可分短效、中效、長效、超短效和含不同比例短效、中效胰島素的預混制劑等劑型，詳見表2。主要有丹麥諾和諾德公司的諾和靈系列和美國禮來公司的優(yōu)泌林系列。胰島素的適應癥包括：1型糖尿??；妊娠糖尿?。?型糖尿病患著并發(fā)急性并發(fā)癥、嚴重慢性并發(fā)癥、妊娠、肝腎功能不全禁用口服降糖藥、口服降糖藥不能良好控制血糖、應激狀態(tài)如嚴重感染、中大型手術(shù)、創(chuàng)傷、心腦血管意外等。胰島素給藥方式：短效胰島素可以靜脈給藥，常用于糖尿病急性并發(fā)癥的治療。其它劑型只能用于皮下注射，注射方式包括常規(guī)注射器、專用胰島素注射筆和胰島素泵持續(xù)皮下輸注。目前有吸入胰島素上市，尚未廣泛用于臨床。胰島素治療方案：可選方案多種多樣，常用的包括：口服降糖藥為主聯(lián)合每天一次中效或長效胰島素、三餐前短效聯(lián)合睡前中效或長效胰島素、早晚餐前預混胰島素。起始劑量因人而異。關(guān)鍵在于監(jiān)測血糖調(diào)整胰島素劑量并盡可能減少低血糖的發(fā)生。表2胰島素分類和作用時間胰島素制劑起效時間(h)峰值時間(h)作用時間(h)持續(xù)時間（h）超短效胰島素（IA）類似物0.25～0.50.5～1.53～44～6短效胰島素(R)0.5～12～33～66～8中效胰島素(N)2～46～1010～1614～18長效胰島素（來得時）4～610～1618～2020～24預混胰島素70/30（70％NPH30%RI)0.5～1雙峰10～1614～1850/50(50%NPH50%RI)0.5～1雙峰10～1614～18參考閱讀：中國2型糖尿病防治指南（2007版）。中華醫(yī)學會糖尿病學分會。ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes:AConsensusAlgorithmfortheInitiationandAdjustmentofTherapy.DIABETESCARE,29(8):1963-19723、StandardsofMedicalCareinDiabetes—ADA2008.DIABETESCARE,31(S1):S12-s54

二、低血糖癥低血糖癥是一組由很多種原因引起的血中葡萄糖濃度過低所致的癥群，臨床上有交感神經(jīng)興奮和／或神經(jīng)缺糖癥狀，血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L。臨床上可分為空腹和餐后低血糖，前者原因有藥物、胰島細胞瘤、升糖激素缺乏、胰外腫瘤、系統(tǒng)疾病等，后者原因有藥物、特發(fā)性低血糖、胃大部切除術(shù)后低血糖、早期糖尿病性反應性低血糖等。低血糖癥的診斷關(guān)鍵在于提高警惕和發(fā)現(xiàn)低血糖后明確其原因以針對病因進行治療?！驹\斷要點】臨床表現(xiàn)：低血糖相關(guān)表現(xiàn)分交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)糖缺乏癥狀兩大類。前者包括多汗、饑餓感、震顫、心悸、焦慮等；后者從精神活動的輕微損害到驚厥、昏迷甚至死亡。不同病因可伴隨各自相應的癥狀。血糖測定：出現(xiàn)低血糖癥狀和/或體征時血糖低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即應按低血糖予以處理。補充葡萄糖后血糖升高同時臨床表現(xiàn)迅速緩解。

以上三點同時存在稱Whipple三聯(lián)癥，可以確定存在低血糖癥。明確低血糖癥的病因是重點和難點。常見的低血糖病因診斷要點如下：

１）藥物：常見于接受藥物治療糖尿病患者，尤其促胰島素分泌劑和／或胰島素治療的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖，一般只需尋找和祛除誘因，并作短期臨床和血糖隨訪。

２）胰島細胞瘤：低血糖發(fā)作時內(nèi)源性胰島素分泌過多（若采用靈敏度為5U/ml放射免疫法測定胰島素，低血糖時胰島素濃度>6U/ml）；胰島素自身抗體陰性；排除胰島素和促胰島素分泌藥的使用；影像學檢查：腹部B超、胰腺CT或灌注CT，選擇性動脈造影等檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)病灶。

3）肝源性低血糖癥：有嚴重的肝臟疾病病史、肝病的癥狀體征和肝功能異常；低血糖發(fā)作時沒有胰島素分泌過多的依據(jù)。

4）胰外腫瘤所致低血糖：存在胰外腫瘤的癥狀和體征；無胰島素分泌過多的依據(jù)；血中胰島素樣生長因子=2\*ROMANII增高有助于診斷；B超和/或CT發(fā)現(xiàn)胰外腫瘤。

5）胃大部切除術(shù)后低血糖：表現(xiàn)為餐后低血糖，有相應手術(shù)病史。

6）升糖激素缺乏：常見于垂體前葉功能減退者，表現(xiàn)為空腹低血糖；低血糖發(fā)作時血皮質(zhì)醇低于18ng/dl；補充糖皮質(zhì)激素等后不再發(fā)生低血糖。

8）早期糖尿病性反應性低血糖癥：表現(xiàn)為餐后低血糖；超重或肥胖，可有糖尿病家族史；OGTT結(jié)果提示糖尿病或糖耐量異常，服糖后3~5小時可出現(xiàn)低血糖?？崭寡獫{胰島素可以偏高。【治療】低血糖癥緊急處理的目的是迅速糾正低血糖，隨后是尋找病因并針對病因進行進一步治療以防止低血糖再次發(fā)生。一、緊急處理：臨床發(fā)生可疑低血糖時，血糖儀快速獲得血糖值，同時留取血樣測定靜脈血糖；神志清醒者可進食糖果或淀粉類食物（服用糖苷酶抑制劑患者應進食單糖類食物），不能進食者靜脈使用50%葡萄糖40ml~50ml靜推，必要時重復使用或繼以5%~10%葡萄糖靜滴或進食。糖尿病患者避免進食過多導致血糖過高。15min~30min后復查血糖，根據(jù)血糖給予進一步處理。二、病因治療：及時尋找和確定病因，并針對病因進行治療，可有效解除低血糖狀態(tài)和防止低血糖復發(fā)。

1、糖尿病患者：積極尋找并祛除誘因如藥物過量、進食過少、運動增加等，避免再次發(fā)作。

2、胰島細胞瘤：手術(shù)切除。術(shù)前監(jiān)測血糖，少量多餐進食淀粉類食物預防低血糖發(fā)作。3、肝源性低血糖癥：保肝治療，同時應給病人用高碳水化合物飲食，睡前或半夜加餐以免發(fā)生清晨空腹低血糖，避免飲酒。4、胰外腫瘤：手術(shù)切除腫瘤為首選。5、胃大部切除術(shù)后低血糖：少吃多餐，進食以消化較慢的碳水化合物及吸收較慢的脂肪，蛋白質(zhì)食物為宜?？鼓憠A藥物如普魯本辛或糖苷酶抑制劑有一定的療效。6、升糖激素缺乏者：激素替代治療。7、早期糖尿病性反應性低血糖癥：限制熱量攝入，少食多餐，避免單糖類食品，適當增加膳食纖維攝入等。肥胖者應積極減輕體重。達到糖尿病診斷標準者按糖尿病治療。參考閱讀：PhilipE.Cryer.Glucosehomeostasisandhypoglycemia.In:H.M.Kronenberg，S.Melmed,K.S.Polonsky,P.R.Larsen.WilliamsTextbookofEndocrinology.11thed.Philadelphia,Saunders,2008,P1503-1536

三、垂體腫瘤垂體腫瘤相當常見，腺垂體的每一種分泌細胞與其特定的原始干細胞均可發(fā)生腫瘤性病變。垂體瘤可根據(jù)激素分泌細胞的起源如GH、PRL、ACTH、TSH、Gn/α亞單位分類，也可根據(jù)腫瘤大小分類直徑小于l0mm者為微腺瘤，大于l0mm者為大腺瘤?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)：(1)垂體本身受壓癥群：造成周圍腺體功能減退，如性功能，甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能低下等癥群。(2)垂體周圍組織受壓癥群：頭痛，視力減退，視野缺損，向上引起下丘腦綜合癥(嗜睡、尿崩及性格改變等)，向旁引起海綿竇綜合癥。(3)具有功能的激素分泌瘤可引起激素分泌過多表現(xiàn)如巨人癥或肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，泌乳素瘤及垂體性甲亢等。(4)垂體卒中：因瘤體內(nèi)突然出血引起劇烈頭痛、失眠、血壓波動、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，需及時搶救。2．實驗室及輔助檢查檢查：(1)眼底、視野檢查等。(2)各種垂體激素(TSH、PRL、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮質(zhì)醇、睪酮和E2等)，此外包括一些動態(tài)功能試驗對診斷也可提供參考。(3)影像學檢查：頭顱平片已較少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI檢查，MRI檢查作為首選。(4)病理檢查：決定最終診斷，包括免疫細胞化學檢測?！咎幚怼?.手術(shù)治療：除PRL瘤一般首先采用藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腺瘤，藥物治療無效或不能耐受者均考慮手術(shù)治療。微腺瘤常采用經(jīng)蝶手術(shù)摘除術(shù)。2.放射治療：在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面有較好療效，但是對于需迅速解除鄰近組織結(jié)構(gòu)壓迫方面效果不佳，此外隨時間遷延腺垂體功能減退在所難免。3.藥物治療：(1)PRL瘤：首先考慮藥物治療，溴隱亭2.5mgqn，可用至最大劑量15mg/d，培高利特因心臟瓣膜損害已較少用于臨床，卡麥角林也有一定療效。詳見泌乳素瘤。(2)GH瘤：見肢端肥大癥。(3)TSH瘤：奧曲肽對該腫瘤也有一定療效。(4)ACTH瘤：見Cushing綜合征。4.對癥處理

四、肢端肥大癥肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進展性內(nèi)分泌疾病，其主要特征是體內(nèi)產(chǎn)生過量的生長激素(GH)?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)：(1)特征性容貌：下頜增生，下巴突出，眉弓突出，顴骨高，鼻大唇厚，齒列稀疏，枕外隆起明顯，皮紋增粗，手足增大。(2)垂體腺瘤壓迫引起的癥狀：可出現(xiàn)頭痛、視力下降、顳側(cè)偏盲等，壓迫垂體到正常組織后可以出現(xiàn)垂體功能減退。伴有泌乳素分泌過多時可有溢乳。(3)多系統(tǒng)受累導致的代謝紊亂和并發(fā)癥：可有繼發(fā)性糖尿病，高胰島素血癥，高血壓。骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)痛發(fā)病率高。易伴有睡眠呼吸暫停綜合征?？梢鹦募》屎瘛⑿呐K擴大及心力衰竭。2．實驗室檢查：最重要的兩項血清學指標為血清GH水平和胰島素樣生長因子一1(IGF-1)水平的測定。血清GH水平測定：肢端肥大癥病情是否得到控制或治愈，不僅要看空腹或隨機GH水平，而且要用葡萄糖負荷(OGTT)后血清GH水平是否被抑制到正常來判斷，傳統(tǒng)的生化診斷標準即口服75g葡萄糖后血清GH<1ug/L判斷為被抑制。本病不能被抑制，同時可伴糖代謝異常。正常人使用溴隱亭后血中GH增高，而本病患者反降低。血清IGF-1水平測定：血清IGF-1結(jié)果應當與性別和年齡匹配的正常值對照。血清IGF-1水平高于同性別、同年齡的正常人均值2個標準差以上時，判斷為血清IGF-1水平升高。3．影像學檢查：鞍區(qū)MRT和CT掃描可了解垂體GH腺瘤大小和腺瘤與鄰近組織的關(guān)系，MRI優(yōu)于CT。4．病理學檢查：垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主。5．其他垂體功能評估：為確定肢端肥大癥患者是否還有腺垂體其他激素改變，需要作整個垂體的功能評估。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢測以及影像學檢查，不僅要作出肢端肥大癥的診斷，更重要的是要根據(jù)上述方法對患者的病情活動性、各系統(tǒng)急慢性并發(fā)癥及治療后病情活動性的控制情況作出明確的判斷?！咎幚怼?．治療目標(1)血清GH水平：隨機血清GH水平<2.5ug/L；口服葡萄糖負荷后血清GH水平≤1ug/L。(2)血清IGF-1水平：下降至與年齡、性別相匹配的正常范圍內(nèi)。(3)消除或縮小腫瘤體積，防止復發(fā)。(4)消除或減輕臨床癥狀和并發(fā)癥。(5)盡可能保留垂體內(nèi)分泌功能，如有腺垂體功能減低，需要進行相應靶腺激素替代治療。2．治療方法(1)手術(shù)治療：大部分垂體GH腺瘤的首選治療方法。主要手術(shù)方法為經(jīng)蝶竇腺瘤切除術(shù)。確診患者原則上均適于手術(shù)治療；部分患者不適合接受手術(shù)治療，應考慮藥物治療。其中某些患者經(jīng)藥物治療后可適合手術(shù)，降低手術(shù)風險，改善手術(shù)效果。(2)藥物治療：包括生長抑素類似物(SSA)、多巴胺受體激動劑、GH受體拮抗劑。SSA是目前藥物治療的首選，可在以下5個階段發(fā)揮作用：一線治療；術(shù)前治療，縮小腫瘤體積；腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療；放射治療后的過渡治療；并發(fā)癥治療。而在SSA中，兩種長效藥物――奧曲肽長效制劑和蘭瑞肽是國際和國內(nèi)推薦的最主要治療藥物?？梢圆捎么姿釆W曲肽100ug-200ugtid皮下注射起，至少維持治療2周以明確治療效果和患者對奧曲肽的耐受性，然后可選擇奧曲肽長效制劑，起始劑量可20mg臀肌注射，每4周1次，隨后可調(diào)整劑量。多巴胺受體激動劑主要為溴隱亭，劑量可從1.25-2.5mgqn起，漸遞增加到10～15mg／日，有惡心，嘔吐，便秘和嗜睡等副作用。GH受體拮抗劑通過阻止GH與其受體結(jié)合，阻止后續(xù)信號轉(zhuǎn)導，降低血漿IGF-1水平，從而達到治療目的。國外上市的藥物為培維索孟（Pegvisomant）。(3)放射治療：通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方法，最常用于術(shù)后病情緩解不全和殘余腫瘤的輔助治療。(4)對癥處理：如繼發(fā)性糖尿病，高血壓，繼發(fā)性閉經(jīng)等。3．治療流程肢端肥大癥的治療需要多學科專家小組權(quán)衡利弊和風險，制定個體化治療方案，遵循規(guī)范的治療流程。多數(shù)患者將手術(shù)作為一線治療，如果手術(shù)未能治愈，則可接受藥物治療。如果最大劑量的SSA或多巴胺受體激動劑或GH受體拮抗劑仍不能充分地控制病情，則應根據(jù)疾病的臨床活動性和生化指標，考慮進行放射治療，或者再次手術(shù)。也有部分患者先使用SSA藥物治療，如果血清GH和IGF-1仍異常，則進行手術(shù)治療或放射治療，病情仍未能控制，使用SSA和GH受體拮抗劑治療。4．治療后定期評估：手術(shù)、藥物或放射治療后，每3～6個月應定期隨診，重新評價垂體功能；必要時作鞍區(qū)影像學檢查。若病情控制良好，仍應終身隨診。推薦常規(guī)每年檢查一次，適時調(diào)整治療方案及相關(guān)并發(fā)癥的處理。

五、泌乳素瘤各種原因引起外周血清泌乳素(PRL)水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)稱為高PRL血癥。PRL瘤為最常見高泌乳素血癥的病因之一，也是最常見的垂體腫瘤。PRL瘤多見于女性且多為微腺瘤，在男性多為大腺瘤且腫瘤侵襲性較強?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)：(1)PRL瘤可引起PRL分泌過多表現(xiàn)：女性常表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、反復自然流產(chǎn)和生殖功能障礙；泌乳；此外可因雌激素水平過低導致骨量減少、骨質(zhì)疏松。男性常表現(xiàn)為勃起功能障礙、性欲減退及生精減退和男性不育。(2)PRL大腺瘤可引起周圍組織受壓癥群：頭痛，視力減退，視野缺損，向上引起下丘腦綜合癥(嗜睡、尿崩及性格改變等)，向旁引起海綿竇綜合癥。(3)垂體本身受壓癥群：造成周圍腺體功能減退，如性功能，甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能低下等癥群。(4)垂體卒中：因瘤體內(nèi)突然出血引起劇烈頭痛、失眠、血壓波動、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2．實驗室檢查：(1)PRL瘤者血清PRL一般>200ug/L，若>300ug/L即使缺乏影像學依據(jù)也可確診，>100ug/L應懷疑該病，但應檢查有無妊娠、影響PRL藥物使用史、原發(fā)性甲狀腺功能減退、慢性腎功能衰竭和下丘腦病變等。由于血清PRL水平受其脈沖式分泌及晝夜醒睡的影響，采血最佳時間為上午10~11時，PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確定，當PRL測定結(jié)果在正常上限3倍以下時至少檢測2次，以確定有無高PRL血癥。(2)眼底、視野檢查等。(3)其他各種垂體激素(TSH、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮質(zhì)醇、睪酮和E2等)，明確垂體各軸腺功能。(3)影像學檢查：頭顱平片已較少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI檢查，MRI檢查作為首選。(4)病理檢查：決定最終診斷，包括免疫細胞化學檢測?！局委煛縋RL瘤的治療目標：控制高PRL血癥、恢復女性正常月經(jīng)和排卵功能或恢復男性性功能、減少乳汁分泌；改善PRL瘤局部壓迫癥狀等如頭痛和視功能障礙；改善因腫瘤壓迫造成的垂體功能減退。治療方案：垂體PRL腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤，都可以首選多巴胺激動劑治療；對于藥物療效欠佳，不能耐受藥物不良反應及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術(shù)治療。治療方法的選擇，醫(yī)生應該根據(jù)患者自身情況，如年齡、生育狀況和要求，在充分告知患者各種治療方法的優(yōu)勢和不足的情況下，充分尊重患者的意見，幫助患者作出適當?shù)倪x擇。多巴胺受體激動劑藥物治療：溴隱亭：從小劑量開始漸次增加，即從睡前1.25mg-2.5mg開始，遞增到需要的治療劑量。常用劑量為每天2.5mg~15mg，分2~3次服用，劑量的調(diào)整依據(jù)是血PRL水平。達到療效后可分次減量到維持量，通常每天1.25mg~2.5mg，因溴隱亭為使垂體PRL腺瘤可逆性縮小、抑制腫瘤細胞生長，長期治療后腫瘤出現(xiàn)纖維化，因此需要長期治療。溴隱亭的不良反應主要是惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、便秘，最嚴重的不良反應是初劑量時少數(shù)患者發(fā)生體位性低血壓。約10%的患者對溴隱亭不敏感、療效不滿意?？溄橇趾袜呃兀壕哂懈叨冗x擇性的多巴胺D2受體激動劑，是溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強大，作用時間更長。對溴隱亭抵抗（每天15mg溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的PRL腺瘤患者改用這些新型多巴胺激動劑仍有50%以上有效?？溄橇置恐苤恍璺?~2次，常用劑量0.5mg~2.0mg，患者順應性較溴隱亭更好。喹高利特近來因心臟瓣膜病變的不良反應已經(jīng)退出市場。藥物治療后的隨診：在初始治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復后原劑量可維持不變3~6個月，微腺瘤患者可開始減量。大腺瘤患者此時復查MRI，確認PRL腫瘤已明顯縮小（通常腫瘤越大，縮小越明顯），PRL正常后也可開始減量。減量應緩慢分次（2個月左右一次）進行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量。每年隨診至少2次血PRL以確認血PRL正常。在維持治療期間，一旦再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL不能被控制，應查找原因，如藥物的影響、懷孕等，必要時復查MRI，決定是否調(diào)整用藥劑量。對小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失的病例5年后可試行停藥，若停藥后血PRL水平又升高者，仍需長期用藥。治療前有視野缺損的患者，治療初期即復查視野，視野缺損嚴重的在初始治療時可每周查2次視野，藥物治療滿意，通常在2周內(nèi)可改善視野。對視野缺損無改善或只有部分改善的應在溴隱亭治療后1~3周內(nèi)復查MRI以決定是否需要手術(shù)治療緩解視交叉壓迫。外科治療手術(shù)適應證包括：1、藥物治療無效或效果欠佳者；2、藥物治療反應較大不能耐受者；3、巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者；4、侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；5、拒絕長期服用藥物治療者。手術(shù)也可以治療復發(fā)的垂體腺瘤。手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于手術(shù)者的經(jīng)驗和腫瘤的大小。手術(shù)后，均需要進行全面的垂體功能評估。存在垂體功能低下的患者需要給予相應的內(nèi)分泌激素替代治療。手術(shù)后3個月應行影像學檢查，結(jié)合內(nèi)分泌學變化，了解腫瘤切除程度。視情況每半年或一年再復查一次。手術(shù)后仍有腫瘤殘余的患者，需要進一步采用藥物或放射治療。放射治療：一般不作為PRL瘤的首選治療。放射治療包括傳統(tǒng)放射治療和立體定向放射外科治療。傳統(tǒng)放射治療主要用于有廣泛侵襲的PRL腫瘤術(shù)后的治療。立體定向放射外科治療可適用于邊界清晰、與視通路之間的距離大于3～5mm的中小型PRL腫瘤，一次性治療劑量可能需達到18~30Gy，但是有報道定向放射治療后2年內(nèi)僅有25%~29%的患者PRL恢復正常。

六、成人腺垂體功能減退癥【診斷要點】(一)病史：垂體瘤等鞍區(qū)占位、鞍區(qū)手術(shù)或放射治療史、顱腦外傷、產(chǎn)后大出血等。(二)臨床表現(xiàn)1．性腺功能減退癥群：閉經(jīng)、陽萎、第二性征退化(乳房萎縮，性毛脫落稀疏等)、骨質(zhì)疏松。產(chǎn)后大出血所致者可表現(xiàn)為產(chǎn)后無乳。2．甲狀腺功能減退癥群：畏寒、少汗、便秘、反應淡漠、納減、嗜睡、記憶力減退、心率減慢、體重增加等。3．腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：疲乏、厭食或惡心、嘔吐、血壓偏低、體重下降等。4．生長激素缺乏癥：可表現(xiàn)為非特異性乏力、脂肪比例增加等。5．其他：鞍區(qū)占位所致者可同時有其它壓迫癥群，如頭痛、偏盲、視力下降、海綿竇綜合征、下丘腦綜合征等。在合并感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應激情況下可發(fā)生危象，表現(xiàn)為高熱、嚴重嘔吐、低血壓、神志改變，嚴重者休克、昏迷。（三)實驗室檢查：1．常規(guī)、生化檢查：可顯示輕度貧血、低鈉血癥、空腹血糖偏低等。2．垂體前葉及其靶腺功能檢查：(1)垂體-性腺功能：女性患者雌激素、男性患者睪酮明顯降低，同時FSH、LH降低或正常低值。（2)垂體-甲狀腺功能：輕者FT4低于正常，重者FT3、FT4均降低，TSH降低、正常或輕度升高但不超過10mIU/L。(3)垂體-腎上腺皮質(zhì)功能：早上血皮質(zhì)醇高于500nmol/L（18ug/dL）可排除，低于100nmol/L（3.6ug/dl）可確診。介于正常偏低患者可行胰島素低血糖興奮試驗或ACTH興奮實驗進一步確診。興奮后最高值低于500nmol/L提示垂體-腎上腺皮質(zhì)儲備功能不足。ACTH降低或正常偏低。(4)激發(fā)試驗如低血糖興奮試驗和精氨酸興奮試驗生長激素（GH）峰值5ug/L提示生長激素缺乏；胰島素樣生長因子1(IGF-1)低于同齡人正常水平。(5)PRL可正?；虻陀谡！；颊呖杀憩F(xiàn)為垂體各靶腺軸的全面降低或幾條軸的減退而其它保持正常。（四）影像學檢查：鞍區(qū)MRI可能顯示鞍區(qū)腫瘤或其他占位性病變或術(shù)后改變、空蝶鞍、垂體萎縮、垂體柄中斷等特征?！咎幚怼坎∫蛑委煟喊皡^(qū)腫瘤可進行手術(shù)治療，但僅少數(shù)患者術(shù)后垂體功能得到部分恢復。激素替代治療：根據(jù)缺乏激素的種類和程度予以相應替代。

1.糖皮質(zhì)激素常選用醋酸可的松。根據(jù)皮質(zhì)醇缺乏的程度，替代劑量每日12.5mg~37.5mg。如遇高熱、感染、創(chuàng)傷等應激應加量，不能口服時改靜脈使用。

2.甲狀腺激素：在補充糖皮質(zhì)激素后開始，可選用甲狀腺片（40mg/P片）或左旋甲狀腺素鈉片（50ug/片）。從小劑量（半片）開始，逐步加量至預計需要量時穩(wěn)定1~2月后測定血清FT3、FT4水平進行劑量微調(diào)，維持FT4在正常中上水平、FT3在正常水平。

3.性激素：育齡期女性可補充雌激素如如倍美力0.625mg/d，未切除子宮者可加用安宮黃體酮進行人工周期療法。男性可補充雄激素如十一酸睪酮膠丸，測定血漿睪酮水平調(diào)整劑量，一般40mgbid。有生育要求者可用HCG聯(lián)合HMG促排卵、生精。

4.生長激素：成人生長激素缺乏有條件者可給與人重組生長激素治療，一般劑量為０.1~1mg/d，根據(jù)IGF-1水平和臨床情況調(diào)整劑量。其它絕大多數(shù)患者需要終生替代治療，應加強患者識別和教育，尤其是糖皮質(zhì)激素在應激狀況下需增加劑量。參考閱讀：

Hypopituitarism.Lancet2007;369:1461–70

七、生長激素缺乏性侏儒癥生長激素缺乏性侏儒癥(GHD)又稱垂體性侏儒癥，指在出生后或兒童期起病，其主要特征是下丘腦-垂體-胰島素樣生長因子一1(IGF-1)生長軸功能障礙而導致生長緩慢，身材矮小，但比例勻稱。按病因主要分為特發(fā)性和繼發(fā)性GHD，原發(fā)性生長激素不敏感綜合征即Laron綜合征少見。【診斷要點】1．臨床表現(xiàn)：(1)軀體生長遲緩：患者出生時身高、體重常正常，數(shù)月后軀體生長遲緩，生長速度極為緩慢，3歲前低于7cm/年，3歲至青春期不超過4-5cm/年。成年后多仍保持童年體型和外貌，成年身高常不超過130cm。目前常以同年齡同性別正常人均值-2SD(標準差)以下為標準。(2)性器官不發(fā)育：患者至青春期，性器官常不發(fā)育，第二性征缺如。男性睪丸細小，常伴隱睪，無胡須；女性表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，乳房不發(fā)育。(3)智力正常：學習成績與同齡無差別，但因身材矮小常有自卑感。2．實驗室檢查：血清生長激素(GH)激發(fā)試驗：隨機測定GH對該病診斷無臨床意義，臨床上將GH激發(fā)試驗中GH峰值變化作為診斷GHD的主要手段，包括生理學激發(fā)(睡眠、禁食和運動)和藥物(胰島素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可樂定)兩類，正常人經(jīng)興奮后GH峰值常高于10ug/L，該病者常低于5ug/L。血清IGF-1水平測定：血清IGF-1結(jié)果應當與性別和年齡匹配的正常值對照。血清IGF-1水平低于同性別、同年齡的正常人均值2個標準差以上時，判斷為血清IGF-1水平降低。血清IGF結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)水平測定：IGFBP-3占所有IGFBP的90%以上，故其可反應GH的分泌狀態(tài)。GHRH興奮試驗：興奮后血清GH峰值超過5ug/L為下丘腦性，低于5ug/L為垂體性，但是應注意一次注射常不足以興奮垂體。3．影像學檢查：(1)鞍區(qū)MRT和CT掃描可了解有無鞍區(qū)占位引起的GHD，MRI優(yōu)于CT。(2)骨骼X片：常見長骨短小，骨齡幼稚，骨化中心發(fā)育延遲，骨骺久不閉合。4．其他垂體功能評估：GHD者應常規(guī)評價是否還有腺垂體其他激素改變，需要作整個垂體的功能評估?！局委煛恳韵轮委熤饕槍μ匕l(fā)性GHD，繼發(fā)性GHD還應針對原發(fā)病進行治療。(1)人生長激素(rhGH)：重組rhGH治療劑量一般為每周0.5-0.7u/kg，分6-7次于睡前30-60分鐘皮下注射。由于促兒童生長的劑量因人而異，近來諸多研究建議rhGH治療劑量可達到0.1—0.15IU/kg/日。注意伴有甲狀腺功能減退者應先給予甲狀腺激素替代治療。初用rhGH者，身高增長速度可達每年10cm，以后療效漸減。注射rhGH的局部及全身不良反應較少。(2)生長激素釋放素(GHRH1-44)：24ug/kg，每晚睡前皮下注射，連續(xù)6個月，療效于rhGH相似，主要用于下丘腦性GH缺乏癥。(3)IGF-1：主要用于Laron綜合征，每日皮下注射兩次，每次40-80ug。(4)同化激素：睪酮有促進蛋白質(zhì)合成作用，使用初期身高增加，但因同時促進骨骺提早融合作用而致生長停止，最終身高常明顯矮小，療效不理想。臨床一般使用苯丙酸諾龍，12歲后小劑量間歇使用，每周一次，每次10-12.5mg，肌肉注射，療程以1年為宜。(5)人絨毛膜促性腺激素：只適用于年齡已達青春發(fā)育期，經(jīng)上述治療身高不再增長者，每次500-2000U，每周2-3次，每2-3月一療程，間歇2-3月，如此反復1-2年。

八、尿崩癥尿崩癥指精氨酸加壓素(AVP)又稱抗利尿激素(ADH)嚴重缺乏或部分缺乏或腎臟對ADH不敏感，導致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征。約50%患者為下丘腦或垂體后葉部位的腫瘤引起，外傷、手術(shù)、炎癥、血管疾病等也可引起尿崩。約30%臨床未發(fā)現(xiàn)任何病因為特發(fā)性尿崩癥，遺傳性尿崩癥少見?！驹\斷要點】1.臨床表現(xiàn)：煩渴、多飲和多尿，尿量每日可多達4-10L，甚至更多。2.實驗室及輔助檢查：(1)尿比重多在<1005，部分性尿崩癥患者一般也不超過1.010。(2)尿滲透壓常低<200mosm/L，尿滲透壓<血滲透壓。(3)禁水一加壓素試驗：鑒別中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥及精神性煩渴。記錄試驗期中體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲等，測定試驗前，平臺期及試驗結(jié)束時血滲及尿滲。精神性煩渴者，禁水后尿比重，尿滲升高明顯，可接近正常。平臺時血滲在正常范圍。腎性尿崩癥者，禁水后及注射垂體加壓素后尿比重、尿滲均升高不明顯。完全性中樞性尿崩癥者禁水后尿比重、尿滲透壓變化不明顯，平臺時血滲透壓常升高>300mosm／kg注射加壓素后尿比重，尿滲透壓成倍上升。部分性中樞性尿崩癥者禁水后，尿比重，尿滲壓輕微升高，尿滲?？沙^血滲，但尿比重在1.015以下，注射加壓素后，尿滲增加在9%-50%間。(4)血漿ADH測定：中樞性尿崩癥不能達到正常水平，禁水后也不增加或增加不多。(5)鞍區(qū)CT或MRI、視野檢查等常用于尿崩癥病因的檢查?！咎幚怼坎∫蛑委煟喝缫蝻B咽管瘤、異位松果體瘤等引起者分別行手術(shù)或放射治療等。激素替代治療：長效尿崩停(鞣酸加壓素)：開始0.1ml／次深部肌注，以后逐漸增大劑量至0.3～0.5m1／次深部肌注，以藥效能維持3～5天為度。1～脫氨一8一右旋一精氯酸加壓素(DDAVP)：10～20ug／次，鼻腔吸入Bid；口服片劑0.05mg-0.4mg/次，每天1-3次；注射制劑每毫升含4ug，劑量的個體差異大，用藥必須個體化。該藥物不良反應少，無加壓作用，常為目前治療尿崩的首選。垂體后葉素水劑：作用僅維持3-6小時，每次5-10U，皮下注射。3.其它抗利尿藥物：(1)雙氫克尿塞：25mgBid—Tid，長期服用應注意血鉀。(2)氯磺丙脲：0.1～0.2g/d，本藥可引起嚴重低血糖，目前使用較少。(3)卡馬西平：能刺激ADH分泌，0.1～0.2Tid。

九、Graves病甲狀腺機能亢進癥甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢，指甲狀腺呈現(xiàn)高功能狀態(tài)，合成和分泌過多甲狀腺激素所致的一組疾病，其共同特征為甲狀腺激素分泌增加而導致的高代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，病因不同者還可有各自不同的臨床表現(xiàn)。毒性彌漫性甲狀腺腫(Toxicdiffusegoiter)即Graves’病（Graves’disease）是最常見的病因。【診斷要點】一．臨床癥狀：怕熱多汗、失眠、易激動、心悸、手抖、納亢但體重下降、大便次數(shù)增多、疲乏無力、女性月經(jīng)減少稀發(fā)、男性陽痿偶乳房發(fā)育、下肢浮腫等。二．體征：眼裂增寬、瞬目減少；可有彌漫性甲狀腺腫大；浸潤性突眼可為單側(cè)或雙側(cè)，表現(xiàn)為雙眼脹痛、復視、眼球明顯突出、充血水腫、視力減退等；粘液性水腫發(fā)生率低，常見于脛前。浸潤性突眼和粘液性水腫為Graves’病特征性表現(xiàn)。三．實驗室和輔助檢查：1、促甲狀腺激素（TSH）降低；血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和游離T3、T4（FT3、FT4）高于正常；2、甲狀腺自身抗體：TSH受體抗體（TRAb）陽性，TPOAb、TGAb也可陽性；3、T3抑制試驗和TRH興奮試驗臨床應用價值有限；4、血常規(guī)：可伴有白細胞減少；5、肝腎功能：多數(shù)患者有堿性磷酸酶升高，少部分病人可伴有肝酶輕度升高。建議甲亢治療前常規(guī)化驗肝功能。6、甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性改變，血供豐富，CDF呈火海征。甲狀腺上動脈和腺體內(nèi)動脈流速明顯加快。7、心電圖可示竇性心動過速，也可表現(xiàn)為房顫、早搏等。8、部分癥狀不明顯者可行甲狀腺吸碘率檢查與其它一過性甲狀腺毒血癥相鑒別。鑒別：其它甲狀腺功能亢進的原因有自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(Plummer病)；碘源性甲狀腺功能亢進癥；垂體腫瘤分泌過多TSH所致垂體性甲亢；絨毛癌、葡萄胎產(chǎn)生過量的hCG作用于促甲狀腺激素受體導致造成甲狀腺功能亢進等。更重要的是識別一過性甲狀腺毒血癥，避免給予不合適的抗甲狀腺藥物治療導致甲減。一過性甲狀腺毒血癥患者通常高代謝癥狀較輕、持續(xù)時間較短，行吸碘率檢查可明確診斷。【處理】一般治療：病情控制前宜注意休息、增加營養(yǎng)、減少碘的攝入。二、輔助治療：受體阻滯劑常選心得安10~20mgtid~qid控制心率改善癥狀，劑量根據(jù)心率調(diào)整。有哮喘和慢性支氣管炎患者、嚴重心衰患者禁用。目前尚無有效的針對病因和發(fā)病機制的根治方案，常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性同位素碘和手術(shù)治療，目的在于減少甲狀腺激素的合成。國內(nèi)首選ATD治療。

1、ATD：臨床常用的為甲巰咪唑（他巴唑、賽治）和丙基硫氧嘧啶（PTU），通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性而減少甲狀腺激素的合成，PTU還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3。

1）ATD治療前常規(guī)檢查血常規(guī)和肝功能，白細胞<3×109和、或肝功能明顯異常者禁用ATD。

2）ATD治療療程分3個：(1)初治階段：甲巰咪唑20~30mg／d，PTU200~300mg/d，病情較重者適當加量。一般每月隨訪血甲狀腺激素水平觀察療效。治療前有白細胞偏低或輕度肝功能異常者同時隨訪血常規(guī)和肝功能。初治階段約需1～3個月。(2)減量階段：當癥狀減輕，血清T3、T4恢復正常后，每2~4周減量1次，每次減少甲硫咪唑5mg或者PTU50mg，不宜減量過快。同時應定期測定T3、T4以了解治療效果調(diào)整劑量，避免減量過慢致藥物性甲減或減量多快致甲亢反跳。一般從初治到開始維持量需半年左右。(3)維持量階段：維持量一般為他巴唑2.5～7.5mg/日，PTU25~75mg/日。維持劑量療程尚無定論，目前認為長療程可減少停藥后復發(fā)率。3）、ATD治療注意點：（1)各種ATD的不良反應基本相似，可引起白細胞減少、過敏、肝功能異常，近年有PTU相關(guān)性血管炎的報道。粒缺多見于他巴唑，常突發(fā)起病，表現(xiàn)為咽痛發(fā)熱等。故在ATD治療過程中一旦出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱應立即停藥，檢查血常規(guī)，排除粒缺后可繼續(xù)服藥。若發(fā)現(xiàn)粒缺，予聯(lián)合抗感染和粒細胞集落刺激因子治療。發(fā)生粒缺者禁用其它ATD，宜選用同位素治療；有血緣關(guān)系者宜慎用ATD。2）治療過程中是否合并甲狀腺激素（甲狀腺片或左旋甲狀腺素）、合用劑量和可能獲益目前尚無定論。發(fā)生藥物性甲減時，ATD減量同時應加用適量甲狀腺激素。3）ATD治療甲亢療效確切，但停藥后存在一定的復發(fā)率。復發(fā)后再次用藥仍有效。停藥后復發(fā)高位因素包括甲狀腺明顯腫大、TRAb陽性、高維持劑量等。4）甲亢合并妊娠宜選用PTU，盡可能用最小劑量維持FT3、FT4在較高水平，且不宜合用甲狀腺激素。2、同位素治療：目前比較認同的適應癥有：（1）ATD副作用無法繼續(xù)使用ATD；（2）反復復發(fā)的甲亢或長期治療無效者。（3）不能規(guī)律服用ATD，定期隨訪甲狀腺功能調(diào)整ATD劑量者；（4）50歲以上的甲亢患者較容易發(fā)生房顫等嚴重并發(fā)癥，可以將放射性131I治療作為首選。（5）手術(shù)治療后復發(fā)者。禁忌癥為：（1）妊娠期和哺乳期的婦女；（2）重度浸潤性突眼。同位素治療前應停用ATD治療約2周，常規(guī)檢查甲狀腺吸碘率和同位素顯像、甲狀腺B超等檢查以輔助核醫(yī)學科醫(yī)生計算放射性131I劑量，同時服用受體阻滯劑以改善癥狀。放射性131I治療后短期不良反應輕微，遠期并發(fā)癥中主要為甲狀腺機能減退。3、手術(shù)治療：主要適用于甲狀腺顯著腫大對臨近器官有壓迫癥狀者、合并甲狀腺結(jié)節(jié)不能除外惡性病變者。宜先用ATD治療控制血清甲狀腺激素水平在正常范圍后進行。四、浸潤性突眼1．局部治療注意保護雙眼，戴深色眼鏡避免強光及各種外來刺激。復視者用單側(cè)眼罩減輕復視。眼裂不能閉合者睡眠時用抗菌眼膏并戴眼罩，嚴重者行眼瞼縫合術(shù)，以免角膜暴露部分受刺激而發(fā)生炎癥。突眼嚴重及視力受到威脅經(jīng)局部和全身治療無效時可采用眶內(nèi)減壓手術(shù)。2．全身治療仍以免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等治療為主。治療前告知患者和家屬治療的獲益和風險。發(fā)病早期、充血水腫明顯或短期內(nèi)癥狀加重者提示病情活動，預示治療反應較好。目前糖皮質(zhì)激素使用方法包括中長期腫大劑量口服、甲基強的松龍沖擊治療和沖擊治療后改為強的松口服等。糖皮質(zhì)激素治療的主要不良反應有庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、腎上腺皮質(zhì)功能抑制以及上消化道出血、上腹不適、返酸等消化道反應。糖皮質(zhì)激素可聯(lián)合環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。環(huán)磷酰胺每日或隔日200mg靜脈注射和強的松每日或隔日30~60mg口服隔周交替使用療效較好，且可減少藥物用量及副作用，見效后強的松遞減至撤除，環(huán)磷酰胺改每天口服50-100mg維持較長時期，用藥期間應隨訪血象。其它如生長抑素類似物、球后放射治療、血漿置換法、眶內(nèi)減壓手術(shù)等對嚴重突眼、常規(guī)治療療效欠佳不能控制者可選擇性使用。

十、成人甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），簡稱甲減，是指甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。99%為原發(fā)性甲減，不足1%為中樞性甲減（TSH缺乏），甲狀腺激素抵抗罕見。原發(fā)性甲減常見病因包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺放射性碘治療或甲狀腺手術(shù)等。多為永久性，一過性甲減見于藥物性甲減、亞急性甲狀腺炎甲減期?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)：低代謝癥群如怕冷，行動遲純，面色萎黃，反應遲鈍，記憶力下降，嗜睡，便秘，心動過緩、體重增加、浮腫、乏力等。早期癥狀不典型且缺乏特異性。重者可表現(xiàn)為粘液性水腫昏迷。二、實驗室檢查1．促甲狀腺激素(TSH)：原發(fā)性甲減高于正常且為最敏感指標；繼發(fā)性甲減TSH可低于正?；蛘７秶蚵愿哂谡＃荒茏鳛樵\斷標準。2．血清TT4、TT3、FT3、FT4降低，T4降低早于T3降低。3．關(guān)于病因的檢查：可伴有甲狀腺自身抗體陽性，B超顯示甲狀腺彌漫性病變。4．其它：可伴有血脂異常、輕度貧血，重者可伴有漿膜腔積液、肌酶升高等?！咎幚怼坑枰约谞钕偌に靥娲委?，可選用甲狀腺片、左旋甲狀腺素納（LT4，商品名優(yōu)甲樂、雷替斯等）。一般從小劑量開始，逐步增加劑量至預計所需替代劑量后穩(wěn)定服用一月余后（LT4半衰期為7天，需6周左右達穩(wěn)定血藥濃度），查血T3、T4、TSH、FT3、FT4，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量至合適范圍。原發(fā)型甲減以TSH在正常范圍為目標，繼發(fā)性甲減以維持T4在中等偏上參考值范圍而T3在正常范圍為佳。年輕甲減女性妊娠時通常需密切監(jiān)測甲狀腺功能同時增加甲狀腺激素劑量30%左右。多數(shù)甲減為永久性甲減，需永久替代治療。臨床上化驗發(fā)現(xiàn)TSH升高而T3、T4正常者稱“亞臨床甲減”。通常建議以下患者予以小劑量LT4治療：數(shù)次復查TSH均>10mIU/L、妊娠婦女、有明確甲狀腺疾病家族史者、伴嚴重血脂異常者、有可疑甲減癥狀者、吸煙者。

十一、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本氏甲狀腺炎，屬甲狀腺靶器官性自身免疫性甲狀腺炎，為主要的原發(fā)性甲狀腺功能減退原因?！驹\斷要點】(一)、臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺腫大：一般呈對稱性腫大、無疼痛、質(zhì)地較堅韌，表面凹凸不平。腫大程度從輕微到巨大至壓迫氣管等周圍器官。也有個別少數(shù)患者由于病情劇變，出現(xiàn)疼痛，有時伴有短暫的甲狀腺毒癥。約10%慢性自身免疫甲狀腺炎患者是萎縮性狀腺炎。2、部分患者表現(xiàn)為典型甲減癥狀而就診，如畏寒、體重增加、皮膚干燥、毛發(fā)干枯、記憶力減退、反應遲鈍等。（二）、實驗室檢查：1、甲狀腺自身抗體：90％病例甲狀腺球蛋白抗體（TgA）或／和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性；2、如伴原發(fā)性甲減，TSH升高，明顯者T3、T4降低，T4降低早于T3。3、B超：腺體內(nèi)部超聲回聲減弱、欠均勻、呈彌漫性改變，可伴有多發(fā)結(jié)節(jié)。4、甲狀腺同位素核素掃描顯示核素分布不均勻，缺乏特異性?！咎幚怼看嬖诩诇p者按甲減治療。甲狀腺功能化驗顯示亞臨床甲減而甲狀腺腫大者可予小劑量甲狀腺激素治療。僅自身抗體陽性者定期隨訪甲狀腺功能，合并結(jié)節(jié)者注意除外合并腫瘤。

十二、亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎包括疼痛性、無痛性。前者即通常所說的經(jīng)典“亞甲炎”，后者又稱寂靜型亞甲炎。產(chǎn)后甲狀腺炎特指產(chǎn)后發(fā)生的無痛性亞急性甲狀腺炎?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)1、發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史。部分病人起病較急劇，無明顯前驅(qū)表現(xiàn)。2、甲狀腺部位劇烈疼痛，有時因吞咽痛被誤認為是咽炎。疼痛可放射至下頜及耳部。疼痛部位可變化。3、輕到中度發(fā)熱甚至高熱，常伴隨疲勞、納差、肌痛、關(guān)節(jié)痛等。4、甲狀腺常腫大，質(zhì)地稍硬，明顯觸痛。可伴明顯結(jié)節(jié)，治療后可消退。5、在病程的不同階段，可能出現(xiàn)甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，最終甲狀腺功能恢復正常，只有極少數(shù)病人發(fā)生永久性的甲狀腺功能減退。二、實驗室和輔助檢查：1、白細胞正?；蜻m度升高，血沉明顯增快，C反應蛋白升高。2、甲狀腺功能在不同階段呈特征性“三相性改變”：（1）甲狀腺毒癥階段，T4、T3水平升高，TSH被抑制，甲狀腺球蛋白水平升高，攝碘率降低；（2）甲狀腺功能減退階段，T4（有時伴T3）降低、TSH升高；（3）恢復階段，各項指標趨于正常。3、甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb、TRAb）陰性或呈低滴度。4、超聲聲像圖表現(xiàn)：甲狀腺兩葉彌漫性、輕度或中度腫大，內(nèi)部回聲分布不均勻，可見與炎性病灶相對應的低回聲或無回聲區(qū)，無包膜。CDFI顯示低回聲或無回聲病灶區(qū)內(nèi)血流信號減少或消失，其周圍甲狀腺內(nèi)血流信號正?；蚵栽龆?。甲狀腺上、下動脈峰值流速在正常范圍內(nèi)（＜40cm/s）。【處理】亞急性甲狀腺炎是一種自限性的疾病，大多僅予對癥治療即可1、非類固醇抗炎藥治療可使多數(shù)病人癥狀緩解。2、如果局部或全身癥狀嚴重，可給予糖皮質(zhì)激素治療，常用強的松15~20mg/d，臨床癥狀及血沉指標正常后逐漸減量至停藥。本病有20%的復發(fā)率，一旦復發(fā)，需重新開始激素治療，撤藥更需緩慢，最好等攝碘率正常后停藥。3、甲狀腺毒癥時，?-腎上腺能受體阻滯劑（如心得安）可緩解癥狀，無需抗甲狀腺藥治療。每2~4周監(jiān)測血清甲狀腺激素水平，甲狀腺功能減退期予小劑量甲狀腺激素治療。極少數(shù)發(fā)生永久性甲減需長期甲狀腺激素替代治療。

十三、甲狀腺結(jié)節(jié)【診斷要點】頸部因占位而出現(xiàn)相應的占位癥狀或者癥狀缺如。如伴有甲狀腺功能狀態(tài)的改變而出現(xiàn)相應的全身及局部癥狀。影像學檢查（B超、CT、MRI等）提示甲狀腺占位。TT3、TT4、FT3、FT4、TSH大部分為正常范圍內(nèi)。甲狀腺同位素掃描不作為常規(guī)推薦以評判占位性質(zhì)。TGA、MCA、TPO-Ab、TR-Ab不推薦作為評判占位性質(zhì)的依據(jù)?！咎幚怼扛鶕?jù)甲狀腺功能狀況，如有增高或者減低，則相應按照甲狀腺功能亢進或者甲狀腺功能減退進行處理。結(jié)節(jié)性質(zhì)如為囊腫，可選擇進行B超引導下甲狀腺細針穿刺抽液或者外科手術(shù)。結(jié)節(jié)性質(zhì)如為實質(zhì)性，如直徑小于1cm，建議3~6月后隨訪甲狀腺功能和B超；如直徑大于1cm，建議進行B超引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查或者外科手術(shù)以明確性質(zhì)。不推薦使用甲狀腺激素抑制療法作為結(jié)節(jié)的治療方法。

十四、嗜鉻細胞瘤【診斷要點】一)臨床表現(xiàn)：高血壓可呈持續(xù)性、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加重，發(fā)作可因按壓腹部、排尿等引起。發(fā)作時常伴有嚴重頭痛、心慌、多汗（三聯(lián)癥），手抖，面蒼，四肢厥冷，甚至腹痛，惡心嘔吐，視力障礙，意識喪失等。(二)診斷：除典型的臨床表現(xiàn)外，輔助檢查如下：1.化學測定：尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA、尿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，和血兒茶酚胺、甲氧基腎上腺素。測定值常較正常值升高2~3倍提示該病。發(fā)作時測定、聯(lián)合測定有助于提高敏感性。評價時應考慮其它很多因素的干擾，如藥物。2.藥理試驗：激發(fā)試驗和抑制試驗由于診斷價值不高，臨床應用逐日減少。其中胰高糖素試驗和酚妥拉明試驗偶用：1）胰高糖素試驗：胰高糖素升高嗜鉻細胞瘤患者的血液兒茶酚胺水平，也可同時升高血壓。適合發(fā)作性高血壓患者就診后血壓不高和基礎(chǔ)兒茶酚胺升高不明顯者。有誘發(fā)高血壓危象的風險，試驗時加強監(jiān)測并做好搶救措施。典型嗜鉻細胞瘤患者靜注胰高糖素1mg后2min血清兒茶酚胺水平升高3倍以上。特異性高但敏感性差。2）可樂定試驗：可樂定能抑制正常人神經(jīng)元分泌兒茶酚胺，但不能抑制腫瘤的分泌。給正常人0.3mg可樂定后2、3小時內(nèi)兒茶酚胺降低50%以上。敏感性高但特異性差。3）酚妥拉明試驗：注射酚妥拉明0.5mg繼予5mg后2～3分鐘，血壓明顯下降，若超過35/25mmHg且維持10～15分鐘以上者為陽性，提示嗜鉻細胞瘤，需進一步行化學測定。3．定位檢查：生化診斷明確者，進一步進行定位檢查。常用方法有如CT、MRI，有條件時行131I-間位碘苯甲基胍(131I-MIBG)顯像、奧曲肽受體顯像等。注意部分患者可能為多發(fā)性內(nèi)分泌瘤(MEN)綜合征。【處理】主要為手術(shù)切除腫瘤，但術(shù)前控制血壓和擴容對降低死亡率非常重必要。術(shù)前10～14天給予腎上腺素能阻滯劑，如酚芐明(苯芐胺)10～20mg，2～3次服，逐漸加量，直到血壓調(diào)節(jié)在正常范圍，維持量為每日40～60mg，也可用哌唑嗪1mg／次，日3次。如出現(xiàn)心動過速，可加用受體阻滯劑，心得安10mg，每日三次。目前常選用選擇性受體阻滯劑如多沙唑嗪，無心動過速等不良反應。術(shù)前擴容以術(shù)前5天高鈉飲食（150~200mmol/d），必要時術(shù)前1天考慮靜脈擴容。術(shù)中宜注意補充血容量，并備去甲腎上腺素，酚妥拉明或硝普鈉等急救藥物。

十五、皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥指血中糖皮質(zhì)激素過多所致的全身代謝紊亂及多器官功能障礙癥候群。外源性服用糖皮質(zhì)激素所致（醫(yī)源性）為最常見原因，不在本節(jié)討論范圍。機體自身分泌糖皮質(zhì)激素過多病因主要包括垂體分泌ACTH過多（庫欣?。?、異位ACTH綜合癥、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、不依賴ACTH雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生或大結(jié)節(jié)性腎上腺增生?！驹\斷要點】(一)臨床表現(xiàn)：主要包括以下幾方面：1．脂肪代謝紊亂：引起滿月臉，水牛背，向心性肥胖。2．蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚變薄，多血質(zhì)，紫紋，肌肉萎縮等。3．糖代謝紊亂：糖耐量減退甚至出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病。4．性腺方面改變：女性可有停經(jīng)，月經(jīng)紊亂，不育，痤瘡，多毛。如因腎上腺惡性腫瘤癌腫所致，男性化表現(xiàn)（陰蒂肥大等）較明顯。5．水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀氯性堿中毒，多見于異位ACTH綜合征、腎上腺癌腫及重癥腎上腺皮質(zhì)增生。6．還可出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，骨質(zhì)疏松，易感染，水腫，心肌勞損，心律紊亂，腦血管意外等并發(fā)癥。(二)診斷：1．定性診斷：皮質(zhì)醇增高證據(jù)：1)血漿皮質(zhì)醇濃度增高以及皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失。2)24小時尿游離皮質(zhì)醇高于正常。3)小劑量地塞米松抑制試驗：

（1）午夜一次法：晚11點口服地塞米松1mg，次日晨8點抽血測定血漿皮質(zhì)醇，高于5ug/dl提示皮質(zhì)醇增多。以2ug/dl為界可提高診斷敏感性。為門診篩查皮質(zhì)醇增多癥首選。（2）經(jīng)典48小時法：口服地塞米松0.5mgq6h或0.75mgq8h，48小時后測定血漿皮質(zhì)醇。以2ug/dl為界，真陽性率高達97%，假陽性率小于1%。2．定位或病因診斷：(1)血漿ACTH濃度測定：垂體病變（庫欣病）或異位ACTH綜合征所致者血漿ACTH正?；蛟龈?。腎上腺腫瘤ACTH低于正常。(2)48小時大劑量地塞米松抑制試驗：地塞米松2mgq6h口服48小時，觀察服藥前后血漿皮質(zhì)醇和尿皮質(zhì)醇。降低50%以上（90%為界，特異性更高）提示能被抑制。90%庫欣病可被抑制；異位ACTH綜合征患者90%不可被抑制,10%可被抑制；腎上腺腺瘤患者不可被抑制。(3)巖下竇插管采血（IPSS）：同時測定雙側(cè)巖下竇靜脈血和外周血的ACTH，計算兩者比值。聯(lián)合CRH興奮試驗更佳（靜推CRH前和后2、5、15分鐘抽血測定ACTH）。中心/外周ACTH比值>2，CRH刺激后的比值>3，提示庫欣病。國外報道其敏感性達97%，特異性100%。(4)影像學檢查：腎上腺薄層CT、垂體MRI檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)的雙側(cè)腎上腺增生（見于庫欣病和異位ACTH綜合癥）或腺瘤、垂體腺瘤，必要時可行胸部CT、支氣管鏡、奧曲肽同位素顯像等方法尋找異位ACTH分泌病灶?！咎幚怼扛鶕?jù)病因治療不同，以手術(shù)切除腫瘤為主。(一)腎上腺腫瘤(腺瘤或癌腫)：手術(shù)切除瘤體為主。（二）庫欣?。ù贵w瘤）者首選經(jīng)蝶行垂體瘤切除術(shù)，也可選擇刀治療。（三）異位ACTH綜合癥患者如能找到病灶首選病灶切除。（四）雙側(cè)腎上腺切除：雙側(cè)腎上腺次全切或全切適合異位ACTH綜合癥未能找到原發(fā)病灶、庫欣病垂體瘤術(shù)后復發(fā)、雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生等。（五）藥物治療：適用于不能耐受手術(shù)者，姑息性以藥物抑制皮質(zhì)醇的合成以改善癥狀，包括氫基導眠能、甲吡酮等。

十六、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)型腎上腺皮質(zhì)功能減退是由于自身免疫、結(jié)核、感染、腫瘤等疾病導致雙側(cè)腎上腺破壞或合成缺陷，腎上腺皮質(zhì)激素合成和分泌不足所致?！驹\斷要點】（一）臨床表現(xiàn)：1、皮膚粘膜色素沉著：為本病特征性表現(xiàn)，常見于口唇，頰粘膜，四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)面，皮膚皺折處及受磨擦處，疤痕，以及指(趾)甲根部，乳暈，外生殖器，肛門等處。2、循環(huán)癥狀：頭暈、眼花、血壓降低、直立性低血壓、心音低下等；3、消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；4、神經(jīng)精神系統(tǒng)：虛弱無力，為本病的早期癥狀之一，但缺乏特異性。5、其它：體重下降、性功能減退等并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應激狀況是可出現(xiàn)腎上腺危象，可表現(xiàn)為高熱、休克、昏迷等。（二）實驗室檢查：1．血漿皮質(zhì)醇測定：大多數(shù)低于正常水平或處于正常低值。2．24h尿游離皮質(zhì)醇：降低。3．腎上腺皮質(zhì)儲備功能判斷：胰島素低血糖興奮試驗或快速ACTH興奮實驗中血漿皮質(zhì)醇峰值低于18ug/dl，皮質(zhì)儲備功能不足。4．血漿ACTH水平明顯升高，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者正常或降低。5．其它：低血鈉，空腹低血糖等。【處理】一)一般治療：1．補充維生素B族，大量維生素c，高糖，高鈉，高蛋白低鉀飲食。2．維持水，電解質(zhì)平衡。(二)激素替代治療為根本：1．醋酸可的松：常規(guī)劑量25～37.5mg/日，一般于早餐后給2/3量，午餐后給1/3量。如遇高熱、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應激時應加量，不能口服時改靜脈使用。2.糖皮質(zhì)激素替代治療后患者仍有明顯的低血壓，則應加用鹽皮質(zhì)激素9α-氟氫皮質(zhì)素0.05～0.1mg/日口服。需隨訪血壓，體重，有無浮腫等。

十七、原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)型醛固酮增多癥指腎上腺皮質(zhì)過多分泌醛固酮而導致鈉儲留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀的癥候群。病因上可分為腎上腺醛固酮瘤（APA）和腎上腺增生（特發(fā)性醛固酮增多癥IHA和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生），腎上腺皮質(zhì)癌和糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）少見?！驹\斷要點】一)臨床表現(xiàn)：1．高血壓：多數(shù)病人為中重度高血壓，平均血壓184±8/112±16mmHg，但部分病人可為嚴重高血壓或血壓僅輕度升高；降壓藥治療反應欠佳，常需多藥聯(lián)合治療。2．低血鉀所致雙下肢乏力，常可耐受稍低血鉀而無明顯肌肉麻痹癥狀，但在勞累、服失鉀性利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米等）、高鈉飲食、腹瀉、大汗等多種誘因下血鉀進一步降低可誘發(fā)肌麻痹，嚴重患者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。部分患者可伴有手足搐搦及肌肉痙攣。3．夜尿增多，煩渴；極少浮腫。二)實驗室檢查：1．定性檢查，明確為原發(fā)性醛固酮分泌增多：1).低血鉀伴堿血癥，多數(shù)病人呈持續(xù)性低血鉀，可伴輕度血鈉升高。2)．尿鉀不適當排泄過多：血鉀低于3.5mmol/L時24小時尿鉀超過30mmol，或血鉀小于3.0mmol/L時24小時尿鉀超過25mmol。尿呈堿性。3)．血腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮測定：腎素降低而醛固酮升高，立位醛固酮(ng/dl)/腎素(ng/ml.h)比值>25且醛固酮水平超過15ng/dl，提示原發(fā)性醛固酮增多癥可能，比值>50則可診斷。該比值常作為篩查指標。注意藥物對結(jié)果的干擾，ACEI和β受體阻滯劑宜停用2~4周，安體舒通最好停用6~8周。低血鉀也可抑制醛固酮分泌。4)．速尿試驗：速尿40mg肌注前和肌注后保持立位2小時，分別采血測定腎素水平。而正常人腎素升高2~4倍。原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎素無明顯升高(<2ng/ml.h)。5)．卡托普利試驗：上午9點口服卡托普利50mg，服藥前和服藥后90分鐘采血測定醛固酮。正常人至少降低20%，降至15ng/dl以下。原發(fā)性醛固酮增多癥患者不受抑制。敏感性較強而特異性較差。6)．鈉負荷試驗：高鈉飲食（食鹽10g/d，每天尿鈉排泄超過250mmol）3天后24小時尿醛固酮高于10~14μg考慮原發(fā)性醛固酮增多癥?；蜢o滴生理鹽水500ml/h共4小時，4小時后醛固酮水平>10ng/dl提示原發(fā)型醛固酮增多。7)．安體舒通試驗：多數(shù)病人血壓下降，血鉀升高。血鈉降低，尿鉀減少，尿鈉增多。但繼發(fā)性醛固酮增多癥者也往往有此反應。8)．低鈉試驗：對疑有腎臟病變的病人，可作低鈉試驗，本癥病人在數(shù)日內(nèi)低血鉀、高血壓減輕，而腎臟病人可出現(xiàn)失鈉、脫水，低血鉀、高血壓不易糾正。2.在確立醛固酮增多的基礎(chǔ)上進一步進行病因診斷:：主要為。

1).立臥位試驗：平臥過夜，晨6點取血測定醛固酮后保持立位4小時后取血測定醛固酮，同步測定血皮質(zhì)醇。正常人立位后至少較臥位升高50%；APA患者臥位升高而立位后與皮質(zhì)醇水平平行降低，IHA患者升高。

2).血18-羥-皮質(zhì)酮：APA患者明顯高于IHA患者。3).地塞米松抑制試驗：口服地塞米松0.5mg，每8h1次，共3天，GRA患者的血漿醛固酮可被抑制至極低水平（尿醛固酮<2ng/24h），連續(xù)使用2～3周，生化異?？苫謴驼！?).影像學檢查：腎上腺CT平掃和增強可顯示腺瘤或增生。5).對部分難以鑒別的患者有條件時可行雙側(cè)腎上腺靜脈取樣測定醛固酮，腺瘤患者比值>10。【處理】(一)手術(shù)：適合腺瘤和有單側(cè)優(yōu)勢分泌的原發(fā)性腎上腺增生。術(shù)前低鹽飲食、補鉀、安體舒通治療等糾正低血鉀和高血壓，必要時聯(lián)合鈣離子拮抗劑和ACEI。(二)藥物治療：增生型患者適合藥物治療為主，安體舒通40~80mg每日3～4次，很快可糾正低血鉀，血壓恢復正常則需4~8周。維持劑量可減至20mgtid。

十八、甲狀旁腺功能減低癥甲狀旁腺功能減退（甲旁減）指甲狀旁腺激素（PTH）作用不足引起的以低血鈣和高血磷為特征的癥候群。按病因可分為繼發(fā)性、特發(fā)性和假性甲旁減?！驹\斷要點】(一)臨床表現(xiàn)：1．低血鈣使神經(jīng)肌肉應激性增加，主要表現(xiàn)為：初期有麻木、刺痛及蚊走感。典型病型呈手足抽搐，呈鷹爪式或助產(chǎn)士手形；體征有：面神經(jīng)叩擊試驗、束臂試驗陽性。2．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可伴不安、焦慮、抑郁、幻覺、定向失常、記憶減退等癥狀。3．外胚層組織營養(yǎng)不良及異常鈣化癥群，如皮膚粗糙，指甲脆軟，白內(nèi)障，基底節(jié)鈣化等。(二)、實驗室檢查：1低血鈣高血磷，低尿鈣。2血清甲狀旁腺激素水平降低，但假性甲狀旁腺功能減低癥升高。應除外可引起血漿鈣離子過低的其他原因如腎功能不全、脂肪痢、慢性腹瀉、維生素D缺乏癥等?！局委煛浚ㄒ唬?、鈣劑：急性低鈣血癥搐搦發(fā)作期需要立即處理，常選10％葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈緩慢注射，如不能緩解，可在密切監(jiān)測血鈣的同時繼續(xù)靜脈使用10％葡萄糖酸鈣。間歇期鈣劑治療在于維持血鈣正常，每天補充1~3g元素鈣?？蛇x擇葡萄糖酸鈣（含元素鈣93mg/g）、乳酸鈣（含元素鈣130mg/g）、碳酸鈣（含元素鈣400mg/g）等。（二）、維生素D：除術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退癥外，常需同時補充維生素D?？蛇x用維生素D2或D3。（三）、監(jiān)測血尿鈣水平，調(diào)整劑量。

十九、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥【診斷要點】