《新編護理學基礎》第六章6 護理理論

第六節(jié)護理理論第六章護理學的基礎理論1課前回顧阻礙有效溝通的因素有那些？傾聽的技巧有那些？2授課內容:概述南丁格爾的環(huán)境理論韓德森的護理本質學說羅杰斯的整體人學說奧瑞姆的自護理論金的達標理論紐曼的系統模式羅伊的適應模式約翰遜的行為系統模式佩普勞德人際關系模式雷寧格的跨文化護理理論華生的超越個體人的護理理論3TheoryofNursingOrem’stheoryofself-careRoy’sadaptationmodelNeuman’ssystemmodel4一、概述護理理論的演進

早期護理：護理學注重它的實踐方面。護理是執(zhí)行醫(yī)囑，沒有自己獨特的知識體系。

20世紀50年代：護理是一門科學，護理學者開始構建護理理論和概念模式。

1952年，美國《護理研究》雜志的創(chuàng)刊成為護理理論發(fā)展的重要里程碑。5一、概述護理理論的功能提供專業(yè)知識基礎增進交流增強護理專業(yè)的自主性成為本學科專家受到信賴和尊敬使護理照護清晰可見學科變得獨立和自主6授課內容:概述南丁格爾的環(huán)境理論韓德森的護理本質學說羅杰斯的整體人學說奧瑞姆的自護理論金的達標理論紐曼的系統模式羅伊的適應模式約翰遜的行為系統模式佩普勞德人際關系模式雷寧格的跨文化護理理論華生的超越個體人的護理理論7二、南丁格爾的環(huán)境理論南丁格爾學說(Nightingal‘stheory)的核心概念是環(huán)境，主要強調的是物理環(huán)境。

南丁格爾把護理對象和環(huán)境作為護理工作的中心的理論為護士提供了從事護理工作的思考方法。8三、韓德森的護理本質學說1955年，維吉尼亞·韓德森提出了護理學獨特功能的新定義。韓德森提出了有關個體需要的若干假設；①需要維持生理和情緒的平衡；②需要在幫助下獲得健康、獨立或平靜的死去；③為了獲得或維持健康，個體需要具備必要的能力、意愿和知識。9三、韓德森的護理本質學說

韓德森的理論(Henderson’stheory)提出護理的目標應該是：與其他的健康保健工作者一起，發(fā)揮各自的獨特作用，幫助護理對象盡快地達到獨立行為能力，并幫助他們獲得缺失的力量。韓德森不僅闡述了護理與護理對象、護理和護理對象所處的環(huán)境的關系，而且她提出護理應關注健康的和患病的兩類人群。

10三、韓德森的護理本質學說14項人的基本需要是：

1.正常的呼吸。

2.適當的飲食。

3.排泄體內廢物。

4.活動并保持舒適的姿勢。

5.睡眠和休息。

6.選擇合適的衣著。

7.通過增減衣服和調節(jié)環(huán)境維持正常體溫。11三、韓德森的護理本質學說14項人的基本需要是：

8.通過保持身體的清潔和良好的修飾以保護皮膚．

9.避開環(huán)境中的危險和避免傷害他人。

10.與他人進行情感、需求、恐懼或意見的交流。

11.崇拜自己信仰的偶像。

12.以能使自己柏成就感的方式工作。

13.參與不同形式的娛樂活動。

14.學習、發(fā)現和滿足有利于正常發(fā)展和健康的好奇心，并使用可利用的健康設施。12四、羅杰斯的整體人學說

1970年，羅杰斯(RogersME)

首次提出了整體人學說(theoryofunitaryhumanbeings)。13四、羅杰斯的整體人學說羅杰斯將人界定為：①一個統一的整體，不是各部分的簡單相加，而是整體大于部分之和；②一個有一定組織形式的能量場，并不斷地與環(huán)境能量場進行物質和能量的交換；③能建立自己的行為模式，并使得自己的行為具有預見性；④具有抽象、想像、言語、思維、感覺、情緒化的能力；⑤整體的人是一個具有一定圖式和明顯的整體特征的“四維能量場”。

14四、羅杰斯的整體人學說羅杰斯描述個體和環(huán)境的關鍵概念是：能量場指人的和環(huán)境的基本單位，兩者之間動態(tài)地、持續(xù)地交換能量的活動是生命的本質。開放指人的和環(huán)境的能量場都是開放的系統。圖式和組織則是指持續(xù)不斷發(fā)生新變化的能量場的能被辨認的獨特的行為、品質和特征。多維度則說明人和環(huán)境領域的特征。

15四、羅杰斯的整體人學說護理人員在實踐中應用羅杰斯的學說，主要體現為：①關注人的整體性；②促進兩個能量場的和諧交互作用；③調整人的能量場和環(huán)境的能量場的活動節(jié)奏；④指導和改變兩個能量場之間相互作用的圖式，以發(fā)揮個體的最大健康潛能。16五、奧瑞姆的自護理論（一）奧瑞姆簡介美著名護理理論家：1932年完成初級護理教育1939年獲美國天主教大學護理學士學位1945年獲大學護理教育碩士學位1976年獲得了喬治城大學的榮譽博士學位。nursing：conceptofpractice17Orem’stheoryof

self-care（二）基本內容最大限度地維持及促進服務對象的自理。Thetheoryofself-careThetheoryofself-caredeficitThetheoryofnursingsystem

181.Thetheoryofself-care自護（self-care）：是個體為了維持自身的結構完整和功能正常，維持生長發(fā)育的需要，所采取的一系列自發(fā)性調節(jié)活動。是人的本能191.Thetheoryofself-care

自護力量（self-careagency）

：是指人進行自護活動或自我照顧的能力。自護力量：由自護力量和照顧性自護力量組成。人有三種自護需求：一般需求與成長發(fā)育有關的自護需求與健康欠缺有關的自護需求20Universal

self-carerequisites

：維持自身結構完整和功能正常的需要。developmentself-carerequisites

：在生長發(fā)育過程中，或在特殊情況下產生的需求。Healthdeviationself-carerequisites

：個體發(fā)生疾病、遭受創(chuàng)傷及特殊病理變化，或在診斷治療過程中產生的需要。

空氣、水分、食物攝入排泄護理保持活動與休息平衡滿足社會交往的需要懷孕期、兒童期、青春期、更年期自理需要失去至親時的調整對新工作的適應尋求恰當的健康服務了解自己病情變化及預后合理配合診療及護理方案學習相應的技能接受自己傷殘的事實重新樹立自我形象及自我概念

211.Thetheoryofself-care自護主體（selfcareagent）

：是指能完成自護活動的人。

自己健康服務人員照顧者222.Thetheoryofself-caredeficit自護缺陷：當自護力量不能適當地滿足自護需求時，就產生自護缺陷。233.Thetheoryofnursingsystem

護理系統是護士描述、設計和提供調整個體自護能力和滿足治療性自護需求的護理行為系統。243.Thetheoryofnursingsystem

依據病人自理需要、自理能力不同而采取三種護理系統：

thewhollycompensatorysystemthepartlycompensatorysystemsupportive-educativesystem253.Thetheoryofnursingsystem

完全補償系統：即由護士提供全部的護理來滿足個體的所有需求。適用于不能控制和監(jiān)控自己的環(huán)境和處理信息的個體。部分補償系統：即由護士和護理對象共同實施護理措施，適用于只能執(zhí)行部分自護活動的個體。支持教育系統：適用于在護理的幫助下能夠學會進行自護活動的個體。26Orem三種基本的護理系統：§thewhollycompensatorysystem

：適用于完全沒有能力完成自理的病人，需要護士進行全面幫助。身體及心理均無能力--昏迷病人身體缺陷但有意識--中風病人、高位截者癱心理及精神障礙--智能低下者、精神病患者27§thepartlycompensatorysystem:服務對象有能力滿足自己一部分的自理需要，但另一部分需要護士來滿足。限制活動的病人--骨折病人手術后病人：協助如廁Orem三種基本的護理系統：28§supportive-educativesystem服務對象有能力執(zhí)行或學習一些必需的自護方法，但必須在護士的幫助下才能完成。

如糖尿病的飲食護理癌癥病人的心理護理Orem三種基本的護理系統：29

在自護理論結構中，奧瑞姆除了對以上五個主要概念進行闡述外，她還指出：

人的自護需要和自護能力受人的個性特征和生活條件因素影響。奧瑞姆具體概括了十個基本條件因素：

①年齡；②性別；③生長發(fā)育階段；④健康狀況；⑤社會文化背景；⑥健康服務系統；⑦家庭系統；⑧生活方式與行為習慣；⑨環(huán)境因素；⑩資源及利用情況。302.Thetheoryofself-caredeficit奧瑞姆理論的核心部分，闡述了個體什么時候需要護理。奧瑞姆認為：在某一特定的時間內，個體有特定的自護能力及自護需要。

自護需要＞自護能力=自理缺陷。即當一個人不能或不完全能進行連續(xù)有效的自我護理時，就需要護理照顧和幫助。

311.person

人是具有生理、心理、社會、其他自理能力的整體。有審視自己及環(huán)境的能力，并能總結經驗，為自己及他人謀福利。

人有自理能力，后天習得。（三）奧瑞姆自護理論與護理的四個主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）322.health

健康是一種身體、心理、精神與社會文化的完美狀態(tài)。健康就是一種最大限度的自理。（三）奧瑞姆自護理論與護理的四個主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）333.environment存在于人的周圍并影響人的自護能力的所有因素均為環(huán)境。

（三）奧瑞姆自護理論與護理的四個主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）344.nursing

護理是預防自我護理缺陷發(fā)展并為不能自護者提供治療的活動，是幫助人獲得自護能力的過程。

（三）奧瑞姆自護理論與護理的四個主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）35六、金的達標理論金(KingIM)的達標理論(theorygoalattainment)建立在系統理論和行為科學的基礎上。金認為個體總是與環(huán)境中的人和物進行積極的相互作用，并作為這種相互作用的結果而被改變36六、金的達標理論金的概念框架基于以下假設：①護理所關注的是人類的照護；②護理的目標是個體的健康和群體的衛(wèi)生保?。虎廴伺c環(huán)境保持持續(xù)的相互作用。金的理論框架是由三個動態(tài)的相互作用系統構成：

1.個體系統2.人際系統

3.社會系統

37六、金的達標理論護理對象和護士是個體系統，他們之間通過相互作用構成人際系統，人際系統構成社會系統

如果在護患相互作用中存在準確的知覺，互動就會出現。金將互動界定為一種指向實現目標的有目的的相互作用。如果護患雙方產生了互動，目標就會得以實現。如果具有特定知識和技術的護士與護理對象交流適當的信息就會形成共同的目標，并將實現目標。38七、紐曼的健康系統模式

(

Neuman′ssystemmodel)（一）紐曼簡介BettyNeuman美杰出護理理論家、精神衛(wèi)生護理領域的開拓者護理學學士、精神衛(wèi)生碩士、臨床心理學博士60年代發(fā)展并完善healthsystemmodel理論代表作：

TheNeumanSystemsModel

39（二）基本內容

是圍繞壓力與系統而組織的，主要考慮壓力源對人的作用及如何幫助人應對壓力源，以發(fā)展及維持最佳的健康狀況。

四部分內容：

人壓力源反應預防40

人：人是與環(huán)境持續(xù)互動的開放系統→服務對象系統

(1)基本結構（basicstructure）：位于核心部分，是機體的energyresource：由生物體共有的生存基本要素組成，如解剖結構、生理功能、基因類型、反應類型、自我結構、認知能力、體內各亞系統的優(yōu)勢與劣勢等。41正常御防線彈性御防線抵抗線人壓力源一級預防三級預防二級預防重建反應紐曼健康系統模式示意圖42431.人：(2)彈性御防線（flexiblelineofdefense）

最外層虛線圈，充當緩沖器，處于波動中距正常防線越遠，彈性防線越寬，緩沖保護作用越強受生長發(fā)育、身心狀況、認知技能、社會文化、精神信仰影響失眠、營養(yǎng)不足、生活欠規(guī)律、身心壓力過大→防御效能↓主要功能是防止壓力源入侵，緩沖、保護正常防線。44正常御防線彈性御防線抵抗線人壓力源一級預防三級預防二級預防重建反應紐曼健康系統模式示意圖451.人：(3)

正常御防線（normallineofdefense）彈性防線內層實線圈，位于彈性防線和抵抗線之間是生命歷程中建立起來的健康狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)是生長發(fā)育中對壓力源不斷調整、應對和適應的結果正常防線的強弱與生理、心理、社會文化發(fā)展、精神等方面對環(huán)境中壓力源的適應與調節(jié)程度有關若壓力源侵犯到正常防線，個體可表現為穩(wěn)定性降低甚則疾病。46正常御防線彈性御防線抵抗線人壓力源一級預防三級預防二級預防重建反應紐曼健康系統模式示意圖471.人：(4)抵抗線（linesofresistance）

緊貼基本結構外層虛線圈當壓力源入侵到正常防線時，抵抗線被無意識地激活，若抵抗線功能（如白細胞、免疫功能）能有效發(fā)揮，→個體達到正常防線的強健水平若抵抗線功能失效→個體能量耗竭→死亡48正常御防線彈性御防線抵抗線人壓力源一級預防三級預防二級預防重建反應紐曼健康系統模式示意圖492.壓力源：引發(fā)緊張和導致個體不穩(wěn)定的所有刺激。內在的：來自個體內與內環(huán)境有關的壓力如憤怒、悲傷、自我形象改變、自尊紊亂疼痛、氣緊、失眠等人際間的：來自個體之間的壓力，如夫妻關系、上下級關系、護患關系緊張，父母與子女間的角色期望沖突等外在的：發(fā)生于體外、距離比人際間壓力更遠的壓力，如經濟狀況欠佳、環(huán)境陌生503.反應：贊同塞利提出：可產生全身適應綜合征和局部適應綜合征以及壓力反應的三階段學說。壓力反應不僅局限在生理方面，這種反應是生理、心理、社會文化、精神與發(fā)展多方面的綜合反應。反應的結果可以是負性的，也可以是正性的。514.預防：

護理活動的主要功能是：控制壓力源或增強人體各種防衛(wèi)系統的功能，以幫助服務對象保持、維持、恢復服務系統的平衡與穩(wěn)定，獲得最佳的健康狀態(tài)。

524.預防：根據個體對壓力源的反應采取不同水平的干預。

※一級預防：適用于：壓力反應尚未發(fā)生時。措施：防止壓力源侵入正常防線，采取減少或避免與壓力源接觸、鞏固彈性防線和正常防線來進行干預。53正常御防線彈性御防線抵抗線人壓力源一級預防三級預防二級預防重建反應紐曼健康系統模式示意圖54※二級預防：適用于：壓力源已經穿過正常防御線后，人的動態(tài)平衡被破壞，出現癥狀或體征措施：早期發(fā)現、及時治療、增強抵抗線目的：減輕和消除反應、恢復個體的穩(wěn)定性、促使其回復到強健狀態(tài)4.預防：55正常御防線彈性御防線抵抗線人壓力源一級預防三級預防二級預防重建反應紐曼健康系統模式示意圖56※三級預防：適用于：人體的基本結構及能量源遭到破壞后。措施：恢復及重建功能，減少后遺癥，并防止壓力源的進一步損害。目的：進一步維持個體的穩(wěn)定性、防止復發(fā)4.預防：57正常御防線彈性御防線抵抗線人壓力源一級預防三級預防二級預防重建反應紐曼健康系統模式示意圖58（三）紐曼健康系統模式與護理的四個主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing1.person

是為了尋求平衡與和諧而與環(huán)境相互作用的開放系統是由生理、心理、社會、精神、文化、發(fā)展六個層面組成的整體護理對象：個體、家庭、群體、社區(qū)59（三）紐曼健康系統模式與護理的四個主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing2.Environment

人與環(huán)境相互影響，環(huán)境對人可能有積極或消極的影響。環(huán)境包括:內環(huán)境外環(huán)境創(chuàng)造的環(huán)境60（三）紐曼健康系統模式與護理的四個主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing3.Health是一種動態(tài)的、從疾病到強健的連續(xù)體，為任何時間點上身、心、社會文化、精神與發(fā)展等各方面的穩(wěn)定與和諧狀態(tài)健康如“活能量”（alivingenergy)

機體產生和儲存的能量﹥消耗時，完整性、穩(wěn)定性↑→健康能量產生與存儲﹤滿足機體所需，完整性穩(wěn)定性↓→衰竭→死亡61（三）紐曼健康系統模式與護理的四個主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing4.Nursing通過干預，減少或避免影響最佳功能狀態(tài)發(fā)揮的壓力因素和不利狀況，幫助個體、家庭和群體獲得并保持盡可能高的健康水平護理的主要任務:保存能量恢復、維持和促進個體穩(wěn)定、和諧與平衡621.護理診斷

Nursingdiagnosis2.護理目標

Nursinggoals3.護理結果

result（四）紐曼健康模式與護理實踐的關系

631.Nursingdiagnosis評估：個體的基本結構、防線的特征及個體內、個體外、人際間存在和潛在的壓力源收集分析：生理、心理、社會文化、精神與發(fā)展各個方面對壓力源的反應及其相互作用資料診斷：就其中偏離健康的方面作出診斷并排出優(yōu)先順序642.Nursinggoals

以保存能量，恢復、維持和促進個體穩(wěn)定性為護理原則與病人及家屬一起，制定護理干預措施并設計預期護理結果強調應用一級、二級、三級預防原則來規(guī)劃和組織護理活動

653.result

評價并驗證干預效果評價內容:個體內、外及人際間因素是否發(fā)生了變化壓力源本質及優(yōu)先順序是否改變機體防御功能是否有所增強壓力反應癥狀是否緩解66八、羅伊的適應模式（Roy′sadaptationmodel）

（一）羅伊簡介美國護理理論家1963年護理學士學位護理、社會學雙碩士學位社會學博士學位《TheRoy’sadaptationmodel》

67（二）基本內容

是圍繞人的適應行為，即人對周圍環(huán)境中的刺激的適應而組織

刺激適應水平應對機制生理調節(jié)器認知調節(jié)器生理功能自我概念角色功能相互依賴適應反應無效反應輸入過程效應器輸出反饋（feedback）適應系統示意圖681．刺激（stimulus）來自外界環(huán)境或人體內部的可以引起反應的一個信息、物質或能量單位。69主要刺激：當時面對、需要立即應對的刺激。相關刺激：一些誘因性的刺激，或對當時有影響的刺激，是可觀察、可測量固有刺激：是原有的，構成本人體質性的刺激，這些刺激可能與當時的情況有一定的關系，但不易觀察到或測量到。

生理改變：外傷、疾病環(huán)境改變：入院情緒變化氣候變化飲酒勞累過去的經歷個性嗜好遺傳職業(yè)70心絞痛病人主要刺激：心肌缺血→胸痛相關刺激：情緒變化、活動量、疼痛閾、環(huán)境溫度、勞累固有刺激：吸煙史、工作壓力，遺傳712．適應水平（adaptationlevel）是輸入的一部分，如果刺激在人的適應區(qū)內，則人可能適應，如刺激在人的適應區(qū)外，則人不能適應刺激。適應水平刺激刺激723．應對機制（copingmechanisms）人對外界或內在環(huán)境中的刺激總有一個內在的應對過程。人的內在應對機制包括：

生理調節(jié)及認知調節(jié)

神經-內分泌調節(jié)認知-情感調節(jié)734．效應器(effectors)

生理功能（physiologicalfunction）:

生理方面對環(huán)境刺激的反應，包括：呼吸、循環(huán)、營養(yǎng)、排泄、活動與休息、皮膚完整性、電解質與酸堿平衡等。自我概念（self-concept）:

特定時間對自己情緒、思想、優(yōu)點及缺點的看法，包括：軀體自我與人格自我。74角色功能（rolefunction）:人在特定場合的義務、權利及行為準則相互依賴功能（interdependence）:人的社交及人際關系方面的能力。包括是否有愛及被愛，尊重被尊重。4．效應器(effectors)75有效反應是人能適應刺激并維持了自我的完整統一。無效反應是人不能適應刺激，自我完整統一受到損害。通過對以上四個層面的觀察，可識別個體的反應是適應性反應or無效反應5．適應反應（adaptationresponse）

生理功能自我概念角色功能相互依賴功能76刺激適應水平應對機制生理調節(jié)器認知調節(jié)器生理功能自我概念角色功能相互依賴適應反應無效反應輸入過程效應器輸出反饋（feedback）適應系統示意圖77心肌供血不足應對機制生理調節(jié)器認知調節(jié)器心跳呼吸休息或半坐位去醫(yī)院看病適應反應無效反應輸入過程效應器輸出反饋（feedback）心絞痛病人適應系統示意圖78人人是具有生物、心理和社會屬性的有機整體，是一個適應系統。人需要適應環(huán)境變化。健康

健康也是人的功能處于對刺激的持續(xù)適應狀態(tài)。

環(huán)境

包含主要刺激、相關刺激和固有刺激。護理

可通過采取措施控制各種刺激，使刺激全部作用于個體的適應范圍之內。同時也可通過擴展人的適應范圍，增強個體對刺激的耐受能力，來促進適應性反應的發(fā)生。

（三）對護理學四個基本概念的闡述79羅伊適應模式被廣泛地應用在臨床護理實踐中，她認為護士的主要任務是采取各種方式控制影響服務對象的刺激，擴大服務對象的適應范圍，改善護理對象的適應方式，促進服務對象在生理、自我概念、角色功能及相互依賴方面的適應。（四）羅伊適應模式與護理實踐的關系80護理工作方法：6個步驟1.一級評估2.二級評估3.護理診斷4.制定目標5.干預6.評價行為估計：收集與生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴有關的輸出性行為確定病人是否存在