急性腦血管疾病護(hù)理 腦梗死病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施概述授課內(nèi)容提要學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急性腦血管病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)δX血管疾病病人實(shí)施整體護(hù)理具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神熟悉腦血管疾病的概念、護(hù)理診斷及輔助檢查急性腦血管病病人的護(hù)理了解腦血管疾病的治療要點(diǎn)飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血，缺血性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。占腦卒中中的70%-80%。根據(jù)機(jī)制分為三種主要病理生理類型：腦血栓形成（局部血管本身存在病變而引起血栓形成）、腦栓塞（腦動(dòng)脈本身有或無明顯病變，是由于外來栓子阻塞動(dòng)脈所致）和血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死。前兩者是由于腦供血?jiǎng)用}急性閉塞或嚴(yán)重狹窄所致，約占腦梗死的80%-90%。后者是由于近端大血管嚴(yán)重狹窄加上血壓下降，導(dǎo)致腦組織低灌注，從而出現(xiàn)腦缺血壞死，約占腦梗死10%-20%。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康史腦血栓形成腦動(dòng)脈粥樣硬化是最常見原因和基本的病因，常伴高血壓病，且兩者互為因果。糖尿病和高脂血癥可加速腦動(dòng)脈硬化進(jìn)程。其次是腦動(dòng)脈炎。其它如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、DIC、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。腦栓塞栓子來源分為三大類：心源性最常見，占75%.如房顫、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心梗等；非心源性常見原因有動(dòng)脈硬化斑塊脫落性栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞等；少數(shù)來源不明栓子。臨床表現(xiàn)腦血栓形成臨床特點(diǎn)多數(shù)在安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，少數(shù)睡眠中發(fā)病，醒來發(fā)現(xiàn)腦功能缺失。部分病人病前有肢體麻木、無力、頭暈等癥或TIA。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理起病緩慢，癥狀多發(fā)生在發(fā)病后10小時(shí)或1-2天達(dá)高峰。以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)功能缺失為主。多數(shù)病人意識(shí)清楚，少數(shù)可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。腦栓塞臨床特點(diǎn)任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)心病所致以青壯年為主，冠心病及大動(dòng)脈粥樣硬化所致以中老年多見。安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，以活動(dòng)中發(fā)病常見，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀。起病急，常在數(shù)秒鐘內(nèi)達(dá)高峰，是急性腦血管病中發(fā)病速度最快的一種。主要表現(xiàn)為偏癱、失語等。多數(shù)意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙，重者突發(fā)昏迷、全身抽搐，因腦水腫或顱內(nèi)高壓繼發(fā)腦疝而死亡。多有原發(fā)病和并發(fā)腦外栓塞表現(xiàn)。易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，并易復(fù)發(fā)和出血，病情波動(dòng)大；感染性栓子并發(fā)顱內(nèi)感染，病情危重。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理臨床分型進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗(yàn)（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型，將急性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其它明確病因型和不明原因型。輔助檢查血液檢查血常規(guī)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血功能等。頭顱CT首選檢查。24小時(shí)內(nèi)一般無改變，24小時(shí)后梗死區(qū)呈低密度影像。但難以檢出腦干和小腦梗死及較小梗死灶。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理輔助檢查頭顱MRI可早期顯示缺血組織的大小、部位，可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。DSA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其它血管病變。DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但不作為腦梗死的常規(guī)檢查。TCD對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助，還可用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)判斷預(yù)后有參考價(jià)值。其它心電圖、胸部X線和超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)栓子來源。心理-社會(huì)狀況患病后大多有癱瘓、失語，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、見效慢，還可能留下后遺癥，長(zhǎng)期康復(fù)治療帶來較大精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響生活和工作。病人會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、孤獨(dú)和絕望等心理反應(yīng)。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理治療要點(diǎn)治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化。超早期治療：力爭(zhēng)于時(shí)間窗內(nèi)選用最佳方案治療。個(gè)體化治療：根據(jù)年齡、病情嚴(yán)重程度、臨床類型及基礎(chǔ)病等采取最恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｕw化治療：采取病因、對(duì)癥、支持和康復(fù)治療措施，同時(shí)對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。治療方法：早期溶栓、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)控血壓、控制血糖、腦保護(hù)、防治腦水腫以及血管內(nèi)治療和外科手術(shù)治療等；腦栓塞病人還要積極治療原發(fā)病，消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)。常見護(hù)理診斷/問題軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞損害有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致的長(zhǎng)期臥床有關(guān)飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理護(hù)理措施休息與體位參見運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜；能坐起者取坐位進(jìn)食，不能者取仰臥位(抬高床頭300),頭下墊枕使頭部前屈，以便進(jìn)食，防止誤吸。飲食選擇營養(yǎng)豐富易消化的食物。注意食物色香味及溫度，應(yīng)選擇柔軟、不易松散有粘度的食物。對(duì)吞咽困難不能進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流食，并做好留置胃管的護(hù)理。吞咽困難病人不能使用吸管飲水。吞咽方法選擇：空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽時(shí)，頭偏向健側(cè)肩部，防止食物殘留在患側(cè)梨狀隱窩內(nèi)；點(diǎn)頭樣吞咽時(shí)，配合頭前屈、下頜內(nèi)收，如點(diǎn)頭樣動(dòng)作，利于食物進(jìn)入食管。床旁備吸引裝置，防止窒息（避免疲勞，不講話，減少干擾因素，半杯以上水量飲水等）。心理疏導(dǎo)多與病人溝通,關(guān)心和尊重病人,鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受,耐心解答病人及家屬提出的問題,并向病人及家屬解釋偏癱,失語及言語障礙的原因,鼓勵(lì)病人積極參與治療和護(hù)理。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理護(hù)理措施遵醫(yī)囑用藥耐心解釋各類藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確用藥。溶栓：在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期溶栓治療，目的是使血管再通，及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝，挽救梗死周圍組織，避免壞死范圍擴(kuò)大。常用藥物有尿激酶及重組組織型纖溶酶原激活劑。溶栓治療的并發(fā)癥是腦出血、梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血、再灌注損傷和腦水腫及溶栓后血管再閉塞。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)及原有癥狀和體征有無加重，一旦病人出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，血壓增高，脈搏減慢，惡心嘔吐等，應(yīng)考慮繼發(fā)顱內(nèi)出血，立即停用溶栓藥物，協(xié)助緊急頭顱CT檢查。觀察有無栓子脫落所致的其他部位栓塞的表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理護(hù)理措施遵醫(yī)囑用藥抗凝：用藥物有肝素、低分子肝素和華法令。一般不推薦急性期應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中發(fā)作、阻止病情惡化或改善預(yù)后。對(duì)于長(zhǎng)期臥床尤其是合并高凝狀態(tài),有深靜脈血栓形成和肺栓塞趨勢(shì)者,可應(yīng)用低分子肝素預(yù)防治療.心房顫動(dòng)者可用華法令治療.溶栓藥和抗凝藥應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格掌握藥物劑量,監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間,觀察有無黑便,牙齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)?？寡“寰奂何葱腥芩ㄖ委熣邞?yīng)在發(fā)病后盡早服用阿司匹林150-300mg/d,但不主張溶栓后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。不能耐受阿司匹林者可改服氯吡格雷75mg/d.飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理護(hù)理措施遵醫(yī)囑用藥調(diào)控血壓：急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大。一般只針對(duì)導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素采取措施，若血壓過高（＞200mmHg/或＞110mmHg）可適當(dāng)降壓。出現(xiàn)持續(xù)性低血壓者，應(yīng)補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，必要時(shí)給予心電血壓監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解病人動(dòng)態(tài)信息，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。防治腦水腫：發(fā)病后3-5天達(dá)高峰，多見于大面積梗死。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥和主要死亡原因。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等高顱內(nèi)壓征象時(shí)，選用20%甘露醇快速靜滴，15-30分滴完，1次/6-8h.副作用有頭痛，眩暈，視物模糊，大量可致腎損害。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理防治腦水腫：使用甘露醇注意事項(xiàng)：使用時(shí)注意甘露醇易結(jié)晶，用藥前仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶須加溫溶解后再使用；甘露醇外滲可致局部組織腫脹，甚至壞死，靜脈給藥時(shí)宜選擇較粗大的血管或中心靜脈置管，防止藥液外滲；注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。同時(shí)也要注意觀察有無脫水速度過快所致的顱內(nèi)壓綜合征表現(xiàn)，并注意與高顱內(nèi)壓進(jìn)行鑒別。心腎功能不全者可改用呋塞米靜注，不良反應(yīng)為水電解質(zhì)紊亂，耳毒性等，避免與氨基糖甙類、頭孢類合用。與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)注意補(bǔ)鉀。腦保護(hù)藥：常用尼莫地平、胞磷膽堿（副作用少見）、腦蛋白水解物（副作用是大量和注射過快時(shí)有輕度燒熱感）和依達(dá)拉奉（副作用有肝腎損害、血小板下降過敏癥等）等。也可采用頭部或全身亞低溫療法。飼料營養(yǎng)學(xué)動(dòng)物生產(chǎn)學(xué)動(dòng)物內(nèi)科病動(dòng)物外產(chǎn)科……急性腦血管病病人的護(hù)理健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)告知病和和家屬疾病發(fā)生的基本病因和主要危險(xiǎn)因素.早期癥狀和及時(shí)就診的指征,指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白高維生素.低鹽低脂低熱量清淡飲食,多食新鮮蔬菜水果,谷類,魚類和豆類,告知病人改變不良生活習(xí)慣和生活方式,戒煙限酒.合理休息和娛樂.有TIA發(fā)作史的病人改變體位應(yīng)緩慢,避免突然轉(zhuǎn)動(dòng)頸部,洗澡時(shí)間不易過長(zhǎng),水溫不宜過高,