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文檔簡(jiǎn)介
一例感染性心內(nèi)膜炎患者的
藥學(xué)監(jiān)護(hù)
感染性心內(nèi)膜炎簡(jiǎn)介病例分析12IE的定義感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis,IE)指因細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥性病變,有時(shí)可伴贅生物的形成。IE
被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一,位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后,居第4位,屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20%~25%,由于非法靜脈用藥所致死亡率為10%IE的流行病學(xué)特點(diǎn)IE的年發(fā)病率為3~10例/10萬(wàn)人次。以往多見(jiàn)于年輕心臟瓣膜病(風(fēng)濕性心臟病為主)患者,目前多見(jiàn)于無(wú)明確瓣膜疾病、但與醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)的老年患者及人工心臟瓣膜置換者,隨著年齡增長(zhǎng),其發(fā)病率逐漸增加,并在70~80歲時(shí)達(dá)到最高,約為14.5例/10萬(wàn)人次。男女比例為2:1。女性患者預(yù)后差、接受瓣膜置換術(shù)的概率相對(duì)小。最新資料顯示,人工心瓣膜病、二尖瓣脫垂并發(fā)IE的發(fā)生率不斷增加,而風(fēng)濕性疾病相關(guān)IE發(fā)病率不斷下降。一些新的發(fā)病因素如心瓣膜修補(bǔ)術(shù)后、退行性瓣膜鈣化、靜脈注射吸毒等也不斷增加,而這些多與臨床侵入性醫(yī)療操作導(dǎo)致的菌血癥有關(guān)。IE的致病菌目前的病原學(xué)特點(diǎn)之前的病原學(xué)特點(diǎn)主要致病菌為:鏈球菌,主要是草綠鏈球菌(占30-65%)、葡萄球菌(25%)等主要致病菌:葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌。不同地區(qū)可能不同,發(fā)展中國(guó)家的變化較小,發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)的葡萄球菌性心內(nèi)膜炎增長(zhǎng)較快。長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、血管侵入性檢查、靜脈注射吸毒是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的主要因素。IE的病理學(xué)過(guò)程瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞受損正常瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞抵抗循環(huán)中的細(xì)菌黏附,防止感染形成。血液湍流、導(dǎo)管損傷、炎癥及瓣膜退行性變引起瓣膜內(nèi)皮損傷,內(nèi)皮下基質(zhì)蛋白暴露、組織因子釋放、纖維蛋白及血小板沉積,有利于細(xì)菌黏附和感染,這些均與炎癥、微小潰瘍和微血栓有關(guān)。致病菌的感染菌血癥不僅發(fā)生于創(chuàng)傷過(guò)程、也可見(jiàn)于咀嚼和刷牙。其嚴(yán)重程度及病原體黏附瓣膜能力均為重要。IE的常見(jiàn)病原體包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬和腸球菌屬。它們均有黏附損傷瓣膜、改變局部凝血活性、局部增殖能力,并具備多種表面抗原決定簇,對(duì)宿主損傷瓣膜表達(dá)的基質(zhì)蛋白具有黏附作用,黏附后的病原微生物對(duì)宿主防御可能產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。IE的分類(lèi)傳統(tǒng)的分類(lèi)依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎(AIE)和亞急性(SIE)感染性心內(nèi)膜炎,前者由毒力強(qiáng)的病原體所致,病情重,有全身中毒癥狀,未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡;后者病原體毒力低,病情較輕,病程較長(zhǎng),中毒癥狀少?!?009版感染性心內(nèi)膜炎診治指南》摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類(lèi)方法,提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類(lèi):(1)左心自體瓣膜IE(2)左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)(瓣膜置換術(shù)后<1年發(fā)生稱(chēng)為早期PVE,術(shù)后>1年發(fā)生稱(chēng)為晚期PVE)(3)右心IE(4)器械相關(guān)性IE(包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE,可伴或不伴有瓣膜受累)IE的臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱:見(jiàn)于95%以上患者,為馳張熱,一般<39℃,午后和晚上高心臟雜音:見(jiàn)于90%患者,且雜音易變,最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變周?chē)w征:皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)①皮膚淤點(diǎn)②Osler小結(jié)③Janeway斑④Roth斑⑤指和趾甲下線狀出血?jiǎng)用}栓塞:贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20-40%感染的非特異性癥狀:脾大;貧血IE的并發(fā)癥12345轉(zhuǎn)移性感染:可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見(jiàn))心臟:心衰(首位死亡原因),心肌膿腫,心包炎,心肌炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤:較少見(jiàn),約3%-5%神經(jīng)系統(tǒng):約30%;腦栓塞,腦膜炎,腦出血,細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,腦膿腫,癲癇樣發(fā)作腎臟:腎動(dòng)脈栓塞,腎炎,腎膿腫.IE的治療藥物治療抗菌藥物用藥原則:①早期應(yīng)用②足劑量、足療程,選擇殺菌性抗菌藥物,③靜脈給藥④病原學(xué)不明時(shí),盡量選擇廣譜抗菌藥⑤明確病原菌應(yīng)針對(duì)病原菌治療抗菌藥應(yīng)用前,應(yīng)行3組血培養(yǎng),標(biāo)本取血間隔30min。手術(shù)治療IE早期手術(shù)的3個(gè)主要指征:心衰、難治性感染、血栓事件。病例分析現(xiàn)病史:患者,男,68歲,
1個(gè)月前因勞累后出現(xiàn)體溫升高,咳嗽,咳白色泡沫痰,無(wú)寒戰(zhàn)。到當(dāng)?shù)卦\所就診,查體溫39.6℃,給予“氧氟沙星”靜滴3日,體溫沒(méi)有下降,立即由家人送往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療,診斷為:支原體感染,給予“紅霉素”靜滴,口服“布洛芬、撲熱息痛”等對(duì)癥支持治療,咳嗽咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn),但體溫仍然反復(fù)升高。于2月28日到盛京醫(yī)院門(mén)診,彩超示“主動(dòng)脈瓣膜病變伴贅生物生成”,給予帶藥回家治療(具體藥物不詳)未進(jìn)行住院治療,為求進(jìn)一步治療來(lái)我院。既往病史:平素健康,10年前曾患“白癜風(fēng)”已治愈。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史,否認(rèn)“心肌炎”、“肺炎”、腎小球腎炎等疾病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史,否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。入院診斷:1.充血性心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)2.感染性心內(nèi)膜炎3.主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全、二葉式主動(dòng)脈瓣治療經(jīng)過(guò)初始藥物治療方案藥物作用藥物名稱(chēng)劑量及間隔給藥途徑抗感染注射用頭孢曲松鈉+NS50ml2gqdivggt營(yíng)養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉粉針+NS50ml1gbidivggt利尿呋塞米片螺內(nèi)酯片20mgqd20mgqdp.o.多巴胺注射液40mg+呋塞米注射液20mg+NS50ml5ml/h泵入補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片1gqdp.o.初始藥物治療方案分析HACEK細(xì)菌群系人類(lèi)口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群,在一定條件下可引起嚴(yán)重感染。HACEK是由5個(gè)英文單詞的字頭組成,H代表嗜血桿菌屬(Haemophilus),A代表放線桿菌屬(Actinobacillus),C代表心桿菌屬(Cardiobacterium),E代表艾肯菌屬(Eikenella),K代表金桿菌屬(Kingella)。巴爾通體屬
系通過(guò)白蛉媒介,由桿菌形巴爾通原生體感染引起的一種傳染病。我國(guó)很少見(jiàn)。人為惟一的自然宿主。頭孢曲松為半合成的第三代頭孢菌素,對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌都有強(qiáng)大抗菌活性,抗菌譜包括綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、產(chǎn)氣腸細(xì)菌、變形桿菌屬、雙球菌屬及金葡菌等。初始藥物治療方案分析患者使用呋塞米及多巴胺配伍進(jìn)行治療,由于呋塞米(pH值8.5-10.0)偏堿性,而鹽酸多巴胺(pH值5.5)偏酸性,體外實(shí)驗(yàn)顯示二者混合后可能出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)氣、變色、失效、增毒或拮抗,故一般不建議二者混合使用,建議可考慮分開(kāi)使用。治療經(jīng)過(guò)D2患者仍有發(fā)熱,有咳嗽咳痰癥狀,為白色泡沫樣痰,當(dāng)時(shí)主任查房時(shí),考慮是否需要調(diào)整抗菌藥的使用?患者雖仍有發(fā)熱,但患者既往體健,抗菌藥物暴露史較短,考慮致病菌為敏感菌的可能性大,建議可加大頭孢曲松用量至2g,bid繼續(xù)治療,待頭孢曲松滿三天評(píng)估患者的治療效果或根據(jù)藥敏結(jié)果,調(diào)整用藥,必要時(shí)可以升級(jí)為碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物治療。治療經(jīng)過(guò)D3放射根瘤菌屬于根瘤菌科,土壤桿菌屬,為可以與植物共生的固氮菌,一般對(duì)人不致病,但當(dāng)人抵抗力較低時(shí)容易造成機(jī)會(huì)感染,其為革蘭氏陰性桿菌,目前使用的頭孢曲松為第三代頭孢菌素,對(duì)于陰性桿菌療效較好,今日將頭孢曲松加量至2g,bid繼續(xù)觀察病情變化。患者仍咳嗽咳痰,夜間不能平臥,考慮可能與患者心功能不全有關(guān),繼續(xù)加強(qiáng)改善心功能治療。治療經(jīng)過(guò)-D5藥敏結(jié)果回報(bào)治療經(jīng)過(guò)患者精神狀態(tài)差,飲食差,氣短、胸悶減輕,咳嗽、咳痰雖較前減輕,但開(kāi)始出現(xiàn)痰中帶血絲,夜間仍不能平臥。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞11.2*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比80.4%,血沉74mm/h;肺炎支原體抗體陽(yáng)性,肺炎支原體抗體滴度1:40。用藥調(diào)整:加用左氧氟沙星片0.5g,qd;氨溴索注射液15mg,霧化,bid左氧氟沙星對(duì)于肺炎支原體有一定的作用,而且與β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物有一定的協(xié)同作用,但應(yīng)注意患者有無(wú)菌群失調(diào)的癥狀治療經(jīng)過(guò)D12D15D12心外科汪熷煒教授會(huì)診,建議行冠脈CT檢查,盡快外科手術(shù)治療D15下午至CT室欲行冠脈CT檢查,CT室醫(yī)生考慮當(dāng)時(shí)心率偏快,約99次/分左右,影響檢查效果,建議進(jìn)一步控制心率在80次/分左右,故返回病房進(jìn)一步治療?;颊呔駹顟B(tài)較差,心慌、胸悶明顯,平臥可持續(xù)約20分左右,24小時(shí)尿量約930ml,治療上間斷性給予托拉塞米、布美他尼加強(qiáng)利尿。治療經(jīng)過(guò)D16患者精神狀態(tài)差,活動(dòng)后氣短明顯,周身乏力,24小時(shí)尿量約900ml左右,端坐體位。呼吸急促,朱鮮陽(yáng)主任醫(yī)師查房指示患者目前病情較重,不除外感染反復(fù),且近期復(fù)查血項(xiàng)白細(xì)胞有升高趨勢(shì),結(jié)合藥敏試驗(yàn),可加用萬(wàn)古霉素500mg,tid加強(qiáng)抗感染。此時(shí)患者明顯呈現(xiàn)心衰癥狀,應(yīng)加強(qiáng)心衰的治療,改善患者的心功能。治療經(jīng)過(guò)D18D19D18復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示見(jiàn)主動(dòng)脈瓣贅生物形成并瓣葉損害(1.4*0.7cm),右冠瓣穿孔。心外科會(huì)診,考慮患者贅生物較大,且心功能改善不明顯,有急診手術(shù)指征,向患者家屬交代病情,建議盡快補(bǔ)齊手術(shù)費(fèi)用,做好急診手術(shù)準(zhǔn)備,家屬目前仍未做好術(shù)前準(zhǔn)備。D19患者自訴氣短、胸悶明顯,周身乏力,有痰,無(wú)力咳出,情緒輕度煩躁。查體:顏面及口唇蒼白,頸靜脈怒張。端坐呼吸,心率112次/分,家屬考慮風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用
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