一例顱內(nèi)感染伴胃穿孔患者病例分析

一例顱內(nèi)感染伴胃穿孔患者病例分析

病例簡介患者基本信息：男，63歲，BMI約21.2；住院時間：7.21-8.14。主訴：突發(fā)意識不清、左側(cè)肢體偏癱伴嘔吐4小時現(xiàn)病史：患者于2014-7-21上午10點左右勞動后突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，伴惡心、嘔吐白色痰涎1次，意識欠清，言語不清，訴頭痛。病后就診于我院急診，頭部CT檢查，診斷“右側(cè)丘腦出血破入腦室，梗阻性腦積水”，給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉80mg，qd，營養(yǎng)神經(jīng)，蛇毒血凝酶1單位，qd，止血，為進一步診治，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。實驗室檢查：白細胞13.8x109/L、中性粒90.2%、淋巴細胞15.6%、

血鉀3.30mmol/L、肝腎功能基本正常2Page3病史摘要既往病史：平素健康，有“腰椎間盤突出”史數(shù)年。否認“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病。體格檢查：體溫36.0℃，心率60次/分，呼吸20次/分，血壓179/103mmHg。神志嗜睡，言語不清，查體欠配合。左上肢體肌力0級，左下肢肌力1級。左側(cè)病理征(+)，右側(cè)(-)，頸強直，雙側(cè)腦膜刺激癥（+）。輔助檢查：顱腦CT(07-21，本院)：右側(cè)丘腦可見出血破入腦室，雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室均可見高密度影，右側(cè)丘腦血量約8ml，雙側(cè)腦室擴張明顯。臨床診斷：1.右側(cè)丘腦出血破入腦室；2.梗阻性腦積水；3.高血壓病P初始治療方案止血：二乙酰氨乙酸乙二胺100ml

2/日靜滴；脫水：甘露醇注射液250ml

2/日靜滴；降血壓：硝苯地平控釋片30mg1/日口服；保護腦神經(jīng)：依達拉奉注射液30mg

2/日靜滴；抑制胃酸：埃索美拉唑粉針40mg

1/日靜滴；化痰：鹽酸氨溴索注射液30mg3/日靜滴；常規(guī)補液，維持電解質(zhì)平衡：第一組：0.9%氯化鈉注射液500ml氯化鉀注射液10ml維生素C注射液2.5g第二組：5%葡萄糖注射液 500ml氯化鉀注射液 15ml胰島素注射液 6uP術后用藥變化入院當日晚上，行左側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術止血、降血壓、化痰、常規(guī)補液同術前脫水：甘露醇注射液250ml

3/日靜滴；預防腦血管痙攣：法舒地爾注射液30mg3/日靜滴促醒：醒腦靜注射液10ml1/日靜滴；保護腦神經(jīng)：鼠神經(jīng)生長因子30μg

2/日靜滴；預防癲癇：丙戊酸鈉緩釋片30mg

1/日口服；停用埃索美拉唑粉針，開流食。

P細菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)：通常急性或爆發(fā)性起病急性期全身癥狀明顯發(fā)熱、乏力等腦膜刺激征陽性。診斷要點：腦脊液細胞學和生化檢查

白細胞總數(shù)升高

(1000~20000×106／L，多核細胞≥80％)氯化物、糖定量可降低，蛋白量增高。

血常規(guī)：白細胞升高，可達20~40×109/L血培養(yǎng)：可檢出致病菌P神經(jīng)外科病區(qū)常見病原菌來源

G+球菌：來源于術者和患者皮膚，特別是術者手或臉部及患者皮膚脫屑，在手術過程中污染致病。G-桿菌：來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。P病情變化7.21入院d1左側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術7.25術后d4天腦脊液桔黃色，渾濁，白細胞13000。7.24術后d3天患者意識加深,37.5℃粗測顱內(nèi)壓270mmH20留鼻胃管7.23術后d2天23:57送血培養(yǎng)美羅培南2g，3/日P7.28術后d7天神清高熱39℃腦脊液桔紅，渾濁，紅細胞:8800白細胞：210送血培養(yǎng)7.27術后6天神清，腦脊液桔紅，微濁，紅細胞：11200.白細胞：5，蛋白：1.44，葡萄糖正常。7.28術后d7天7.23血培養(yǎng)提示：頭狀葡萄球菌腹部腸鳴音弱，彩超不能排除腸梗阻病情變化美羅培南1gq8h萬古霉素1gq12hP7.29術后d8天，神清發(fā)熱，白細胞2萬9,中性粒93.6%，高鈉150.0，晚上行胃穿孔修補，腹腔沖洗引流，置空腸管。術中腹腔有少量膿性液體。病情變化停用萬古、美羅培南，改為厄他培南，1.0g，qd。7.30術后d1天，神清發(fā)熱，37.8℃；白細胞1萬7,中性粒90.2%，8.4術后d6天，神清無發(fā)熱，37℃；白細胞1萬4,中性粒85.2%，轉(zhuǎn)出神外監(jiān)護室停用厄他培南P病情變化P抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則顱內(nèi)感染應選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，在CSF中可達到有效治療濃度?？咕V覆蓋常見病原菌，且具有良好的殺菌活性。足量足療程抗感染治療時，療程一定要足夠，一般認為需用至體溫正常、CSF正常、病原學檢查陰性后10～14日方才停藥。

神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應用專家共識2012P表1-1

腦膜炎癥時抗菌藥物的腦脊液濃度CSF/血藥濃度比≥50%

CSF/血藥濃度比率

5%～50%CSF/血藥濃度比率＜5%CSF藥物濃度甚微或不能測得者

氯霉素甲硝唑異煙肼吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶SMZ亞胺培南③TMP美羅培南青霉素①拉氧頭孢氨芐西林培氟沙星哌拉西林②氧氟沙星替卡西林②左氧氟沙星頭孢呋辛環(huán)丙沙星頭孢他啶加替沙星頭孢曲松萬古霉素頭孢噻肟利福平頭孢唑肟乙胺丁醇頭孢吡肟磷霉素氨曲南氨基糖苷類苯唑西林頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢西丁頭孢孟多

林可霉素克林霉素紅霉素克拉霉素阿奇霉素羅紅霉素兩性霉素B

多粘菌素類酮康唑伊曲康唑①高劑量時亦達不到對青霉素高度耐藥肺炎鏈球菌腦膜炎的治療濃度；②尚達不到對銅綠假單胞菌腦膜炎的治療濃度；③由于可致癲癇發(fā)作，避免用于腦膜炎患者。P甘露醇用藥時間對腦脊液中抗生素濃度的影響甘露醇開放血腦屏障的機制：高滲脫水，使組成血腦屏障的上皮組織發(fā)生被動性收縮，增大了細胞間隙。靜脈輸注甘露醇30min時為血腦屏障開放的高峰時間。在靜脈應用抗生素后30min使用甘露醇，此時已應用抗生素達60min，血液中有足量的抗生素，使大劑量的抗生素易于通過血腦屏障。P應激性潰瘍應激源有:1.重型顱腦外傷2.嚴重燒傷或創(chuàng)傷3.困難、復雜的大手術術后4.全身嚴重感染5.多臟器功能障礙綜合征6.休克、心、肺、腦復蘇術后7.心腦血管意外8.嚴重心理應激如精神創(chuàng)傷、過度緊張格拉斯評分P應激性潰瘍的臨床表現(xiàn)(1)原發(fā)病越重,SU的發(fā)生率越高,病情越加兇險,死亡率越高。(2)無明顯的前驅(qū)癥狀(如胃痛、反酸等),主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血(嘔血或黑糞)與失血性休克癥狀。(3)SU發(fā)生穿孔時,可出現(xiàn)急腹癥癥狀與體征。(4)SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3～5d內(nèi),少數(shù)可延至2周。P質(zhì)子泵抑制劑藥動學比較P

藥物預防(1)抑酸藥:①術前預防:質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑20mg,1次/d組胺受體阻滯劑:雷尼替丁150mg2次/d西咪替丁4