多重耐藥菌的診斷與防控

多重耐藥菌的診斷與防控感染管理科蒲成英2014年8月當前1頁，總共50頁。今天不采取行動，明天就無藥可用當前2頁，總共50頁。定義多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物獲得性不敏感（對每類中至少一種不敏感）泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類獲得性不敏感全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均獲得性不敏感當前3頁，總共50頁。

參考歐洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義

什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類如何定義為對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介當前4頁，總共50頁。報告MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時應提供的敏感性結果當前5頁，總共50頁。歡迎光臨Welcome當前6頁，總共50頁?！癊SKAPE”耐藥菌感染是影響人類健康的

重要問題Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)美國IDSA抗生素療效評估小組調查顯示全球以上致病菌耐藥嚴重美國感染性疾病學會(IDSA)與醫(yī)療保健流行病學學會(SHEA)聯合聲明抗生素耐藥是21世紀影響人類健康的重要問題當前7頁，總共50頁。多重耐藥菌泛濫是我國感控工作中目前

最大的挑戰(zhàn)A泛耐藥鮑曼不動桿菌K耐三代頭孢菌素肺炎克雷伯菌E耐三代頭孢菌素大腸埃希菌P泛耐藥銅綠假單胞菌M耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSAV耐萬古霉素腸球菌E耐碳青霉烯腸桿菌科細菌C艱難梭菌當前8頁，總共50頁。衛(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDROMRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌判斷標準：對苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導實驗陽性CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌判斷標準：對亞胺培南或美洛培南耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌判斷標準：對萬古霉素耐藥當前9頁，總共50頁。衛(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDROESBLs：產超廣譜β內酰胺酶細菌，包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌等判斷標準：對第3和4代頭孢菌素和氨曲南耐藥CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌判斷標準：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥MDR/XDRPA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌判斷標準：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥意義：易變?yōu)閷λ锌咕幬锶退幃斍?0頁，總共50頁。分離到細菌/真菌≠致病菌

多重耐藥菌可以是污染、定植和導致感染。

只有多重耐藥菌醫(yī)院感染病例才需要報醫(yī)院感染散發(fā)病例。

但是定植和感染的防控措施一致。當前11頁，總共50頁。痰培養(yǎng)根據臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必要經常送檢根據臨床決定培養(yǎng)出的細菌是污染、定植或感染痰中常見的定植菌或污染菌念珠菌（如果沒有其他部位培養(yǎng)陽性）嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）陰溝腸桿菌腸球菌木糖氧化產堿桿菌當前12頁，總共50頁。舉例患者，診斷為胰腺炎，氣管插管后接受人工輔助通氣。10月1日入院時發(fā)熱、T39C、血常規(guī)：WBC13000。10月4日出現痰多、雙肺可聞及散在濕羅音、胸片示雙下肺斑片影和胸腔積液。WBC12500。10月4日采樣的痰培養(yǎng)（標本合格）：肺炎克雷伯菌肺克：污染、定植、感染？當前13頁，總共50頁。10月4日痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯敏感，10月4日開始予以哌拉西林/他唑巴坦經驗性治療。治療后，患者濕羅音減少，10月9日復查胸片示雙肺斑片影略有吸收。但患者仍發(fā)熱。10月6日取樣的痰培養(yǎng)（標本合格）示大量鮑曼不動桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥，但對頭孢哌酮/舒巴坦敏感。鮑曼：污染、定植、感染？當前14頁，總共50頁?；颊呃^續(xù)接受哌拉西林/他唑巴坦治療，病情逐漸緩解，但10月14日，痰量增多，變黃稠，復查胸片肺部病灶增多，10月14日采樣的痰培養(yǎng)（標本合格）示銅綠假單胞菌生長。銅綠：污染、定植、感染？當前15頁，總共50頁。多重耐藥菌聚集與醫(yī)院感染暴發(fā)某醫(yī)院1周從5個病人的痰標本中分離到7株鮑曼不動桿菌，藥物敏感性試驗結果一樣

是醫(yī)院感染暴發(fā)嗎？當前16頁，總共50頁。醫(yī)院感染暴發(fā)的定義指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。同種：同一種病原體，如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌同源：通過分子方法確定病原體為同一克隆不少醫(yī)院沒有檢測同源的分子設備，可依據敏感性試驗進行初步判斷短時間：沒有清晰的定義當前17頁，總共50頁。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象當前18頁，總共50頁。

多重耐藥菌聚集與醫(yī)院感染暴發(fā)某醫(yī)院1周從5個病人的痰標本中分離到7株鮑曼不動桿菌，藥物敏感性試驗結果一樣

是醫(yī)院感染暴發(fā)嗎？

首先要判斷是感染、定植或污染醫(yī)院感染暴發(fā)首先要有感染鮑曼不動桿菌常引起定植，而非真正的致病菌需結合臨床判斷，不一定是暴發(fā)或疑似暴發(fā)當前19頁，總共50頁。MDRO防控措施當前20頁，總共50頁。細菌耐藥的臨床對策尋找新的抗感染藥物——新藥越來越少限制人以外（畜牧業(yè)）使用——減少對人類的影響加強抗感染藥物的臨床管理——分級和分線合理使用抗感染藥物——減少抗菌藥物選擇性壓力加強醫(yī)院感染的控制——減少耐藥菌株院內傳播當前21頁，總共50頁。細菌耐藥預警機制(1)對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應及時將預警信報本院醫(yī)務人員。(2)對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務慎重經驗用藥。(3)對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務參照藥敏試驗結果選用。(4)對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應暫停該類抗菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用當前22頁，總共50頁。大腸埃希菌（70株）耐藥率統(tǒng)計

(2014.04—2014.06)當前23頁，總共50頁。衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院

感染控制工作的通知(2008年）一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs和多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管當前24頁，總共50頁?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預防與控制

技術指南》（2011年）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力當前25頁，總共50頁。盡量選擇單間隔離可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。當前26頁，總共50頁。隔離的屏障效應宜首選隔離在單人間，或可住多人的隔離單位（僅收治同一菌株感染者），優(yōu)先安排易傳播病菌者（如呼吸道帶菌者）入住。兩床間的距離應達1.2M以上，以減少患者間的傳播當前27頁，總共50頁。隔離屏障效應

對已明確對環(huán)境造成污染者，合理消毒亦應視為維護隔離的屏障效應的措施之一。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者，與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房間居住和接受治療當前28頁，總共50頁。2.標準預防多重耐藥菌感染/定植患者：培養(yǎng)不一定能找出MDRO針對所有病人都應采取的一套預防措施當前29頁，總共50頁。3.接觸隔離

單間隔離集中隔離床旁隔離當前30頁，總共50頁。空氣傳播的隔離預防醫(yī)務人員當前31頁，總共50頁。飛沫傳播的隔離預防單間相同病菌同一間限制活動1米以上消毒醫(yī)務人員當前32頁，總共50頁。接觸傳播的隔離預防白喉百日咳病毒性腮腺炎腦膜炎病人隔離單間相同病菌同一間限制活動1米以上消毒當前33頁，總共50頁。當前34頁，總共50頁。當前35頁，總共50頁。當前36頁，總共50頁。4.手衛(wèi)生多重耐藥菌的主要傳播途徑接觸傳播當前37頁，總共50頁。手衛(wèi)生設施要廣覆蓋：公共區(qū)域、盡可能每病床監(jiān)督和反饋手衛(wèi)生依從性教育培訓應覆蓋患者和家屬當前38頁，總共50頁。當前39頁，總共50頁。當前40頁，總共50頁。當前41頁，總共50頁。當前42頁，總共50頁。當前43頁，總共50頁。接觸多重耐藥菌感染/定植者時戴手套當前44頁，總共50頁。5.消毒醫(yī)用物品表面環(huán)境用含有效氯1000mg/L的消毒劑每班消毒一次床單元，執(zhí)行人和監(jiān)控人簽名當前45頁，總共50頁。當前46頁，總共50頁。環(huán)境消毒關鍵在于依從性美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院日常清潔中只有43%應該清