基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病

（優(yōu)選）基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病當(dāng)前1頁，總共41頁。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、附件（2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表）當(dāng)前2頁，總共41頁。

服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。血糖控制滿意：空腹血糖值<7.0mmol/L糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加(1)隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷當(dāng)前3頁，總共41頁。服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病患者管理內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢當(dāng)前4頁，總共41頁。服務(wù)內(nèi)容糖尿病典型癥狀——三多一少當(dāng)前5頁，總共41頁。服務(wù)內(nèi)容糖尿病的其他癥狀當(dāng)前6頁，總共41頁。

服務(wù)內(nèi)容——篩查目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生當(dāng)前7頁，總共41頁。服務(wù)內(nèi)容——篩查糖尿病高危人群界定重點篩查人群年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重(BMI≥24)年齡小于45歲，伴有其他危險因素者肥胖(BMI≥28)

2型糖尿病者的一級親屬高危種族有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史高血壓(血壓≥140/90mmHg)

HDL-C≤35mg/dL(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受損及/或空腹血糖受損史當(dāng)前8頁，總共41頁。服務(wù)內(nèi)容——篩查高危人群管理（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。（3）每年至少檢測1次空服血糖當(dāng)前9頁，總共41頁。服務(wù)內(nèi)容——篩查篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）晨7～9時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計時，2小時取血。當(dāng)前10頁，總共41頁。隨訪評估隨訪管理的方式與頻次隨訪方式

①門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理；

②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；

③電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；

④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次

對確診的2型糖尿病患者，每年4次免費空腹血糖監(jiān)測（2011年規(guī)范），至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪，。當(dāng)前11頁，總共41頁。隨訪評估1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：

①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；⑤體溫超過39度；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。當(dāng)前12頁，總共41頁。隨訪評估2、詢問

①癥狀和體征：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。②疾病情況及生活方式包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。③用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等。當(dāng)前13頁，總共41頁。隨訪評估3、進行體格檢查

①測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意義：18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。（腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。）②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。4、記錄檢查結(jié)果

記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。當(dāng)前14頁，總共41頁。分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。當(dāng)前15頁，總共41頁。分類干預(yù)（4）針對性健康教育

①進行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。②制定生活方式改進目標(biāo)③告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診當(dāng)前16頁，總共41頁。健康體檢頻次與方式每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進行。內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。當(dāng)前17頁，總共41頁。健康體檢提高血糖控制率建議數(shù)據(jù)真實各地積極探索糖尿病管理模式提高糖尿病防控能力當(dāng)前18頁，總共41頁。

當(dāng)前19頁，總共41頁。運動治療藥物治療自我監(jiān)測健康教育飲食治療糖尿病防治策略---

五駕馬車保駕護航要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長地久持之以恒，身體力行需講究，治必達標(biāo)達標(biāo)定實現(xiàn)，健康如意當(dāng)前20頁，總共41頁。（一）糖尿病教育目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識糖尿病，正確地對待糖尿病，有效地治療糖尿病。對象糖尿病教育也包括對社會、對糖尿病人及其家屬、對醫(yī)務(wù)人員及對各級領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動起來，和糖尿病作斗爭。當(dāng)前21頁，總共41頁。教育的內(nèi)容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監(jiān)護。當(dāng)前22頁，總共41頁。（二）飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持23當(dāng)前23頁，總共41頁。膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入當(dāng)前24頁，總共41頁。其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙25當(dāng)前25頁，總共41頁。（三）運動治療作用

增加胰島素敏感性，改善血糖控制；減輕體重，增強患者的體力和心肺功能；規(guī)律運動還對冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。26當(dāng)前26頁，總共41頁。

運動的方式有氧運動依據(jù)病人平時運動習(xí)慣最好不受季節(jié)、場合等因素限制提倡步行運動治療27增強心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進體內(nèi)血糖、血脂代謝正常化有助于延緩和防止骨質(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張

“散步出智慧”是唯一能終生堅持的鍛煉方式

當(dāng)前27頁，總共41頁。

進行有規(guī)律的體育鍛煉形式:根據(jù)患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為宜。頻率:每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強度:健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算：

運動時的適宜心率=170–年齡。

運動治療當(dāng)前28頁，總共41頁。

（四）藥物治療中國T2DM治療策略基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略：盡早保護β細(xì)胞功能，延緩β細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實血糖的全面達標(biāo)治療同時不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險當(dāng)前29頁，總共41頁。（五）自我監(jiān)測糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)30當(dāng)前30頁，總共41頁。血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定31當(dāng)前31頁，總共41頁。血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.532當(dāng)前32頁，總共41頁。并發(fā)癥預(yù)防控制

糖尿病并發(fā)癥累及全身，危害巨大糖尿病患者會有一種或多種并發(fā)癥大大增加患者致殘致死危險卒中當(dāng)前33頁，總共41頁。心臟病和中風(fēng)

-----------自我預(yù)防定期做檢查良好控制糖尿病積極控制高血壓避免高脂飲食積極培養(yǎng)運動鍛煉習(xí)慣控制體重戒煙、酒當(dāng)前34頁，總共41頁。低血糖糖尿病患者及家屬均應(yīng)掌握低血糖的癥狀及自我救治方法外出時，隨身攜帶含糖食品攜帶糖尿病治療卡片3535當(dāng)前35頁，總共41頁。眼部監(jiān)護定期測定血糖控制血壓不吸煙檢查視力3636當(dāng)前36頁，總共41頁。腎臟保護檢查尿糖、尿蛋白量血壓控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量定期（每半年）檢查腎功能3737當(dāng)前37頁，總共41頁。足部護理洗腳時水溫不要過高以免燙傷每日用溫水和中性肥皂洗腳，注意洗凈趾縫把趾甲剪短，但不要過短，輕輕磨平邊緣冬季注意腳的保溫和防裂穿合腳清潔柔軟的鞋和襪子，線襪透氣性好3838當(dāng)前38頁，總共41頁。牙齒護理用軟牙刷刷牙飯后要刷