女性宮頸癌手術(shù)治療方法

診斷及術(shù)前準備宮頸/宮頸管細胞學(xué)涂片，陽性/可疑無癥狀，無肉眼病變陰道鏡下活檢診斷必要時可用錐切活檢

有癥狀，肉眼可見病變直接活檢診斷

應(yīng)作檢查

CBC，肝，腎功能檢測胸片(CXR)，IVP

膀胱鏡檢(cytoscopy)

臨床分期(clinicalstaging)當前1頁，總共55頁。治療原則明確診斷及臨床分期；根據(jù)患者年齡，全身情況選定(制定)治療方案(個別對待)

重視首次治療：人性化、個體化主要治療方法：放射、手術(shù)為主，化療、中醫(yī)藥免疫等綜合治療當前2頁，總共55頁。宮頸癌治療選擇

年青患者增加：對卵巢和陰道功能保留重視（術(shù)式選擇）

新輔助化療的應(yīng)用，增加了局部晚期，大癌灶患者進行手術(shù)治療可能性(卵巢，陰道功能)

治療后患者的生活質(zhì)量重視即放化療對晚期宮頸癌治療當前3頁，總共55頁。早期宮頸癌，年青患者手術(shù)治療選擇↑手術(shù)治療的范圍→縮小適度手術(shù)術(shù)式→復(fù)雜多樣對病理檢查要求更高(術(shù)中冰凍報告，術(shù)后48hr石蠟報告)當前4頁，總共55頁。由RH.PVN廣泛子宮切除術(shù)及淋巴清掃術(shù)治療性宮頸錐切

(largeconezation)(冷刀)宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴清掃(trachelectomy+PVN)子宮次廣泛切除術(shù)+PVN子宮廣泛切除術(shù)+PVN當前5頁，總共55頁。宮頸廣泛切除術(shù)簡介Trachelectomy(宮頸廣泛切除術(shù))1987年法國Drageut介紹Ⅰa2，Ⅰb1期年青患者近2~3年國內(nèi)逐漸開展，嚴格病例選擇指征，在保證治愈的前提下選用，完成生育后嚴密隨訪淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，宮頸內(nèi)口下切除宮頸及陰道(2+~3cm)，再縫合子宮頸斷端及陰道國外：1年內(nèi)妊娠37%，2年內(nèi)60%妊娠當前6頁，總共55頁。一、主要術(shù)式及相應(yīng)的選擇臨床期別手術(shù)治療術(shù)式級相應(yīng)選擇期別Ⅰa2

以上均應(yīng)作相應(yīng)之盆腔淋巴清掃術(shù)當前7頁，總共55頁。手術(shù)(早期Ⅱa以前)子宮頸錐形切除術(shù)(年青重度非典型婦女要求生育)原位癌子宮全切術(shù)(TAH)，可保留卵巢Ⅰa1期：子宮全切術(shù)(筋膜外)(淋巴轉(zhuǎn)移率<1％)或錐切當前8頁，總共55頁。微小浸潤癌(microinvasiveCa.)1.診斷：宮頸錐切活檢切緣陰性或子宮頸切除或全子宮切除后方可作出ⅠA1或ⅠA2診斷若：CINⅢ或浸潤癌邊緣陽性，應(yīng)再作錐切或按Ⅰb1期處理確診前：排除相關(guān)陰道上皮內(nèi)病變(VAIN)當前9頁，總共55頁。2.ⅠA1期：經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(若有VAIN應(yīng)切除相應(yīng)陰道)若要求保留生育：先宮頸錐切(冷刀)術(shù)后4月、10月進行細胞學(xué)涂片檢查，以后可每年1次隨訪(2003FIGO)當前10頁，總共55頁。3.

ⅠA2期ⅠA2：有潛在淋巴轉(zhuǎn)移危險，治療中應(yīng)包括PVND推薦：①改良廣泛性子宮切除術(shù)(modefiedRH)(次廣泛)(Ⅱ)類術(shù)式加PVND若ⅠA2無LVSI可行筋膜外子宮切除術(shù)和PVND當前11頁，總共55頁。②要求保留生育功能者(年輕患者)深宮頸切除術(shù)(大錐切)加腹膜外或腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)廣泛性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴切除(宮頸廣泛切除術(shù))RVT或RAT+PVND當前12頁，總共55頁。Ⅰb1,ⅡA

（癌灶<4cm）手術(shù)及放療預(yù)后均良好，療效相同(A)但若聯(lián)合手術(shù)和放療則并發(fā)癥↑(A)術(shù)式：Ⅱ類手術(shù)或Ⅲ類廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除(piverRutledge分類)(年輕患者可保留卵巢并移位)(特殊病例：可經(jīng)陰道行廣泛性子宮切除和腹腔鏡下淋巴清掃)Ⅰb1<2cm,N(-)當前13頁，總共55頁。術(shù)后加RT指征：淋巴結(jié)陽性，宮旁陽性，手術(shù)切緣陽性術(shù)后復(fù)發(fā)↑，應(yīng)同期放化療(5Fu+DDP或單DDP)可改善生存率(A)若癌灶>4cm,LVSI，宮頸間質(zhì)外1/3受累，術(shù)后可單加用RT，減少復(fù)發(fā)，改善5ySR(A)當前14頁，總共55頁。Ⅰb2,ⅡA

（>4cm）期可選用：同期放化療(chemoradiation)RH+PVND術(shù)后加用RT新輔助化療+RH+PVND術(shù)后+/-輔助RT或化療當前15頁，總共55頁。同期放化療DDP：40mg/m2/周RT：盆腔外照射+腔內(nèi)A：85~90GyB：55~60Gy當前16頁，總共55頁。局部大癌灶，晚期(年青)新輔助化療→手術(shù)→生理功能(卵巢,陰道)(高危因素者術(shù)后+RT)晚期患者：放化療(chemoradiatia)重視生活質(zhì)量多學(xué)科(多種方法治療)當前17頁，總共55頁。新輔助化療后行根治性手術(shù)BuenosAires方案：DDP:50mg/m2IV15’1oVCR:1mg/m2IV1oBleo:25mg/m2Vgtt/6hr1o~3o

間期10天，3療程當前18頁，總共55頁。

BP方案：平陽：16mg/m2Vgtt1o~3o10~12天DDP:：50mg/m21o1~2療程

175例總結(jié)，有效率高可手術(shù)率↑

(我院)當前19頁，總共55頁。晚期宮頸癌Ⅱb、Ⅲ、ⅣA同期放化療：(chemoradiationconcurrentely)DDP:40mg/m2/周腔內(nèi)、外A：85~90GyB：55~60GyⅣA：部分可選用盆腔臟器切除術(shù)(中心性，膀胱直腸瘺exenteration)當前20頁，總共55頁。Ⅳb期及復(fù)發(fā)癌復(fù)發(fā)時間：診治后2年內(nèi)，預(yù)后差，中位生存為7月左右部位：盆腔復(fù)發(fā)局部大癌灶(中心型，盆側(cè))復(fù)發(fā)癥狀：疼痛、下肢水腫、陰道流血、惡病質(zhì)等復(fù)發(fā)后治療選擇：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，首次治療方式，全身狀況當前21頁，總共55頁。手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療選擇根據(jù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)C.Ca.可首選RT同期化療(5Fu或DDP)改善預(yù)后中心性復(fù)發(fā)(未浸入盆側(cè)壁)或有瘺的患者可考慮盆腔臟清除術(shù)首次為根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)治療即：術(shù)后盆腔孤立病灶以根治性RT或盆腔清掃術(shù)當前22頁，總共55頁。RT：對小病灶RT劑量可50Gy按180cGy分次治愈大癌灶：應(yīng)用區(qū)域縮減劑量64~66Gy姑息性化療：無法治愈之復(fù)發(fā)癌，用以減輕癥狀DDP為單一有效藥癌瘤進展或死亡中位時間3~7月當前23頁，總共55頁。首次治療為根治性RT后局部復(fù)發(fā)可切除之復(fù)發(fā)灶：盆腔臟器清掃術(shù)應(yīng)無腹腔內(nèi)或盆腔外擴散；盆壁與復(fù)發(fā)，腫瘤間有可行切除之間隙復(fù)發(fā)灶<2cm者中心性復(fù)發(fā)可行根治性全子宮切除坐骨神經(jīng)痛，輸尿管阻塞，單側(cè)下肢水腫，三聯(lián)征，提示有不可切除之盆壁浸潤，應(yīng)選擇姑息治療當前24頁，總共55頁。預(yù)后：DFI>6月復(fù)發(fā)癌灶<3cm，無盆側(cè)固定盆腔臟器清掃術(shù)：5yrSR30%~60%手術(shù)死亡率<10%當前25頁，總共55頁。全身化療在Ⅳb或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的作用：藥物：首選DDP劑量：100mg/m2或50mg/m2有效率：31%21%(不改善緩解期或總體存活率)全身狀態(tài)好，盆腔外復(fù)發(fā)灶對化療敏感，其有效率高于原療效部分復(fù)發(fā)者化療對總生存率無明顯影響當前26頁，總共55頁。二、年輕宮頸癌患者保留生育及生理功能手術(shù)治療問題在年輕、早期宮頸癌患者保留生育功能、生理功能方面進展較大歐洲、美國、國內(nèi)相應(yīng)報道1.宮頸癌患者年輕化趨勢國外：20世紀<35yr年青患者24%當前27頁，總共55頁。北京腫瘤醫(yī)院：1980s<35yr9%;2002年12.7%復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院：1991<35yr1.2%;2001年10.8%當前28頁，總共55頁。

國內(nèi)報道：李力等(2005)85~2004年C.Ca.收治人次明顯↑(23家醫(yī)院)每4年↑1~1.5倍時間例數(shù)<40歲85~8919611(5.6%)90~9430246(15.2%)95~99660175(26.3%)2000~20041631520(31.8%)當前29頁，總共55頁。我院1998~2004(7年)2409例婦惡性腫瘤C.Ca.33.1%OV.Ca.29.8%Endo.Ca.24.5%(2001~2005年：467例/年手術(shù)治療)高發(fā)年齡組：41~60組1326例aa28~31%(Eudo.Ca.,C.Ca.,OV.Ca.)當前30頁，總共55頁。宮頸癌：797例中：<40歲361例占45.2%(C.Ca.)(361/797)占40歲以下婦癌49.8%(361/725)∴年輕早期C.Ca.患者、期別ⅡA以前，多有可能保留卵巢的要求當前31頁，總共55頁。年輕化可能原因：初次性生活年齡早，性行為的改變性伴侶增多，性傳播性疾病↑HPV感染時年齡提早口服避孕藥物時間長等當前32頁，總共55頁。2.早期C.Ca.保留子宮生育功能的可能性C.Ca.的播散轉(zhuǎn)移途經(jīng)主要是宮頸向兩側(cè)播散→盆側(cè)壁兩側(cè)脈管、宮旁→淋巴結(jié)向下→陰道

宮體受累少見當前33頁，總共55頁。

臨床期別與宮體受累

Burghardt(1991)報道395例S.C.Ca.StageⅠb—Ⅱa無宮體受累220例Ⅱb11例宮體受累(5%)Mitanietal.(1964)Ⅱb26%宮體受累Ferrari(1988)24%宮體受累年齡與宮體受累(Ⅱb期)<50yr9.5%；>50yr32%當前34頁，總共55頁。3.保留卵巢的可能性(安全性)早期宮頸癌、卵巢轉(zhuǎn)移率低ⅠA：無卵巢轉(zhuǎn)移

各期淋巴轉(zhuǎn)移率ⅠbⅡAⅡb

SC.Ca.0~5%0.7%0.6%AdenoCa.1.7~3.2%0~33%16.2%~21.4%腺鱗癌0%0%11.1%(AdenoS.Ca.)(腺癌Ⅱ期以上保留卵巢應(yīng)注意有無轉(zhuǎn)移)當前35頁，總共55頁。Tabata報道：278例鱗癌均未發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移Ⅰb：122；ⅡA：35；Ⅲ：48Windbichler300例Ⅰ期SC.Ca.保留與不保留卵巢生存率(5yr)10年SR.相近(我院:227例保留卵巢均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移)(早期宮頸癌)(2006)當前36頁，總共55頁。三、宮頸廣泛性切除術(shù)宮頸廣泛切除術(shù)相關(guān)解剖血管供給子宮動脈下行支(descendingbranch)陰道動脈(由腹壁下A，或子宮動脈，或膀胱上A分支)宮頸上部由此二動脈吻合網(wǎng)狀血管供血，富于血管及神經(jīng)，術(shù)時應(yīng)保留血供當前37頁，總共55頁。盆腔內(nèi)子宮陰道筋膜Rectalfascia直腸筋膜Uterovaginafascia子宮陰道筋膜Plelvicperitoneum盆腹膜Urethrovesicalfacia尿道膀胱筋膜筋膜為無血管區(qū)，并近腹膜，在行VRT時，推移膀胱應(yīng)確定筋膜部份，但不應(yīng)進入盆腹腔當前38頁，總共55頁。韌帶主韌帶(Cardinalligament)組成：宮頸峽部處向盆側(cè)壁延伸，由纖維致密組織，平滑肌纖維、血管及脂肪組成其纖維鞘內(nèi)包括：輸尿管、子宮血管及相應(yīng)神經(jīng)、淋巴管、淋巴結(jié)向前與盆腔內(nèi)子宮陰道筋膜相連向后方與宮頸骶韌帶相連(VRT：病變輕時主韌帶切除內(nèi)側(cè)2cm)當前39頁，總共55頁。

子宮骶韌帶(Uterosacralligaments)組成：肌肉及筋膜組成，宮頸上部向骶前與cardinallig.共同支持子宮VRT：應(yīng)切除相應(yīng)部分當前40頁，總共55頁。術(shù)式1.經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)(Vaginalradicaltrachelectomy,VRT)為新的保留生育功能的手術(shù)，選擇性用于早期C.Ca患者DanielDargentprof1994年Francelyon首先發(fā)表有關(guān)此種手術(shù)論文當前41頁，總共55頁。15年來(目前)全世界范圍內(nèi)約300+例手術(shù)已有150次妊娠近100個健康兒童出生(多數(shù)剖腹產(chǎn))其中2/3為足月孕產(chǎn)科主要問題：早產(chǎn)、流產(chǎn)復(fù)發(fā)率：<5%當前42頁，總共55頁。適應(yīng)癥要求保留生育功能(preservefertelity)無無法治愈生育能力缺損臨床證據(jù)癌變范圍<2.0~2.5cmFIGOstageⅠA1有脈管間隙受累(VLSI)stageⅠA2~Ⅰb1當前43頁，總共55頁。鱗狀細胞癌或腺癌(squamouscelloradenocarcinoma)無宮頸管上部受累(Noinvolvementoftheupperendocervicalcanal)無局部淋巴結(jié)之轉(zhuǎn)移(nometastastictoregionallymphnodes)當前44頁，總共55頁。手術(shù)(操作)(surgicalprocedure)1%xylocaine20~30ml加adrenaline1：100000注射陰道粘膜下環(huán)形距病變(小)1~2cm切開、牽引當前45頁，總共55頁。確定各筋膜間隙，膀胱角及輸尿管切斷縫雜宮旁組織、子宮A下行支切除宮頸、環(huán)形縫合宮頸(距口內(nèi)峽部1cm)切除部分應(yīng)送冰凍活檢(宮頸管至少切除應(yīng)有8~10mm距瘤變沿)當前46頁，總共55頁。2.經(jīng)腹宮頸廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃(Radicalabdominaltrachelectomyandpelviclymphadenectomy,RAT+PVN)Abared1932年首次描述Smithetal.1997年報道；2005年報道優(yōu)點：宮頸旁組織切除滿意(widerparametreal)并發(fā)癥低婦科腫瘤醫(yī)師熟習(xí)此類操作目前已有成功妊娠報道(28~30例)缺點：Dargent認為可能因術(shù)后粘連影響妊娠當前47頁，總共55頁。3.腹腔鏡行宮頸廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(Laparoscopicradicaltrachelectomyandpelviclymphaderectomy,LRT+PVN)改良的經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)和更多使用腹腔鏡之術(shù)式，即對宮頸動脈分支，勒帶等切除結(jié)扎均應(yīng)用腹腔鏡進行當前48頁，總共55頁。4.冷刀宮頸深部切除及淋巴清掃(DeepcoldnifeconizationandpelvicLymphaderectomy,DCNC+PVND)ⅡA2：可達到切緣無殘留切除后宮頸可能仍有功能一般術(shù)后6月全部愈合術(shù)后宮頸薄弱程度顯著優(yōu)于RVT當前49頁，總共55頁。缺點：即便切緣陰性亦可能有殘留病灶存在(Grecretetal.1990先conebiopsy切緣陰性再行RVT，24%殘留)病員應(yīng)嚴格選擇∴ⅠA2中有LVSI者，不應(yīng)采用此術(shù)式ⅠA2無LVSI者，采用時可不需要切除過多之宮旁組織(少有復(fù)發(fā))當前50頁，總共55頁。目前報道較多，國內(nèi)也相繼