子宮疤痕憩室演示文稿

子宮疤痕憩室演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共43頁(yè)。綱要診治指南與共識(shí)43國(guó)內(nèi)外病例介紹2關(guān)于子宮疤痕憩室及缺損

1病例介紹當(dāng)前2頁(yè)，總共43頁(yè)。病例介紹32歲，G2P1，停經(jīng)30+3周，發(fā)現(xiàn)子宮疤痕區(qū)域連續(xù)性中斷2天”于2014-06-262011，大石人民醫(yī)院孕40周胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒重度窒息，3日后死亡。產(chǎn)后康復(fù)好，無(wú)陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)傷口愈合不良及感染等發(fā)生LMP2013-11-25，EDC2014-09-02，孕前及孕早期行超聲提示子宮疤痕憩室，寬約2mm。唐氏篩查及OGTT檢查，地貧及G6PD正常，結(jié)構(gòu)篩查提示胎兒未見明顯異常。6月23日我院超聲提示子宮下段疤痕區(qū)域未見肌層，連續(xù)性中斷，考慮未能排除不全子宮破裂入院時(shí)孕30+4周，無(wú)下腹陣痛，無(wú)陰道流血流液，胎動(dòng)正常，PE：生命體征平穩(wěn)，心肺檢查未見異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及宮縮，疤痕處無(wú)壓痛，胎心142bpm。彩超檢查提示“雙頂徑75mm，頭圍270mm，腹圍264mm，股骨54mm。羊水暗區(qū)：35mm。指數(shù)：124mm。子宮下段前壁肌層最薄處可見一憩室樣回聲，范圍約36×11mm，該處肌層回聲失落，顯示不清?！碑?dāng)前3頁(yè)，總共43頁(yè)。病例介紹當(dāng)前4頁(yè)，總共43頁(yè)。病例介紹

1、妊娠30+3周，宮內(nèi)妊娠，橫位；

2、子宮前下段肌層明顯變薄、未見明確破裂征象，請(qǐng)結(jié)合其他檢查；

3、胎盤左前上部分與子宮肌層分界欠清及DWI小片狀稍高信號(hào)影，考慮胎盤粘連可能；

4、子宮右上壁橢圓形影，考慮肌壁間肌瘤可能性大。當(dāng)前5頁(yè)，總共43頁(yè)。病例介紹當(dāng)前6頁(yè)，總共43頁(yè)。病例介紹分娩情況：活嬰，體重：2320g，身長(zhǎng)：47cm，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘9分失血200ml子宮：子宮下段原手術(shù)疤痕處中間大小約4*3cm的薄弱，肌層消失；子宮后壁近右側(cè)宮角有一大小為5*5*4cm的肌瘤當(dāng)前7頁(yè)，總共43頁(yè)。病例介紹圖片當(dāng)前8頁(yè)，總共43頁(yè)。第二部分關(guān)于子宮疤痕憩室及缺損當(dāng)前9頁(yè)，總共43頁(yè)。子宮瘢痕憩室子宮手術(shù)后疤痕形成部位由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個(gè)凹陷（切口處子宮肌層大部分分離）。第一原因：剖宮產(chǎn)第二原因：子宮肌瘤剔除術(shù)當(dāng)前10頁(yè)，總共43頁(yè)。剖宮產(chǎn)因素(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)因素：◆切口位置血供欠佳◆剖宮產(chǎn)時(shí)切口撕裂、切口對(duì)合不良、切口缺血、切口出血等◆手術(shù)縫合時(shí)將內(nèi)膜帶入傷口內(nèi)◆剖宮產(chǎn)次數(shù)。(2)感染因素(3)子宮內(nèi)膜子宮切口異位當(dāng)前11頁(yè)，總共43頁(yè)。疤痕憩室的臨床表現(xiàn)腰腹痛經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)血淋漓不凈超聲發(fā)現(xiàn)異常當(dāng)前12頁(yè)，總共43頁(yè)。超聲所示當(dāng)前13頁(yè)，總共43頁(yè)。關(guān)于憩室分度輕度：裂隙狀缺損，如V型改變，一側(cè)與宮腔相通，另一側(cè)可見薄層內(nèi)膜與肌壁，漿膜層連續(xù)，缺損深度平均為3mm（2-6mm）中度：缺損達(dá)漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整連續(xù)，缺損深度平均為7mm（5-9mm）重度：切口處可見內(nèi)膜，肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出，形成明顯的憩室改變。-------------------------------姚書忠當(dāng)前14頁(yè)，總共43頁(yè)。孕前治療手段主要治療手段包括：◆藥物保守治療：口服避孕藥、中成藥◆手術(shù)治療：全子宮切除術(shù)、腹式子宮疤痕憩室切除術(shù)宮腔鏡下疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)、陰式疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)當(dāng)前15頁(yè)，總共43頁(yè)。孕期子宮疤痕憩室的處理孕早期孕中期孕晚期病例及文獻(xiàn)分享······當(dāng)前16頁(yè)，總共43頁(yè)。孕早期的處理尚未查閱到文獻(xiàn)報(bào)道本組病例屬于其中的典型病例孕前即發(fā)現(xiàn)憩室，孕早期超聲提示憩室存在，孕中期未見異常，孕晚期出現(xiàn)憩室部位肌層分離當(dāng)前17頁(yè)，總共43頁(yè)。孕中期處理—case119thweekofpregnancyUterinedehiscenceatthesiteofprevioushysterotomydiagnosedbyultrasoundscan見圖片Terminationwasperformedinthe22ndweek2011YaleUniversitySchoolofMedicinebyTheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists當(dāng)前18頁(yè)，總共43頁(yè)。孕期圖片當(dāng)前19頁(yè)，總共43頁(yè)。孕中期處理---case2Expectantmanagementoffetalarmextrudingthroughalargeuterinedehiscencefollowingsonographicdiagnosisat27weeksofgestation見圖片DepartmentofObstetricsandGynecology，Israel，UltrasoundObstetGynecol2006當(dāng)前20頁(yè)，總共43頁(yè)。圖片—分娩前當(dāng)前21頁(yè)，總共43頁(yè)。圖片—17天后，術(shù)中所見當(dāng)前22頁(yè)，總共43頁(yè)。孕晚期處理—case3uterinerupturediagnosedat28weeks’aftercornualruptureandrepairhadanemergencyCesareansectionfollowedbyCesarean、hysterectomyvanAlphenM,vanVugtJMG,HummelP,vanGeijnHP.Recurrentuterinerupturediagnosedbyultrasound.UltrasoundObstetGynecol1995;5:419–421.當(dāng)前23頁(yè)，總共43頁(yè)。孕晚期處理—case4repairofbleedinguterinedehiscence(measuring40×10mm)performedduringanemergencylaparotomyat28weeksofgestation.Thepregnancycontinueduntilfetallungmaturityat34weeks.MatsunagaJS,DalyCB,BochnerCJ,AgnewCL.Repairofuterinedehiscencewithcontinuationofpregnancy.ObstetGynecol2004;104:1211–1212當(dāng)前24頁(yè)，總共43頁(yè)。國(guó)外的前瞻縱向研究320例疤痕子宮孕婦11-13w19-21w32-34w可監(jiān)測(cè)率89%，變寬、變長(zhǎng)、變薄2例不全破裂ChangesinCesareansectionscardimensionsduringpregnancy:aprospectivelongitudinalstudy。QueenCharlottesandChelseaHospital,ImperialCollege,London,UK當(dāng)前25頁(yè)，總共43頁(yè)。國(guó)內(nèi)的研究韋春嬌中山二院剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損的檢出率為63.4%宮壁疤痕缺損組疤痕位置更接近宮頸內(nèi)口缺損組后位子宮百分率較完整組更多當(dāng)前26頁(yè)，總共43頁(yè)。剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南為了更好的診治CSP（子宮切口疤痕妊娠），降低其對(duì)婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了“剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南”（第一版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組撰寫發(fā)表了“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）”——該共識(shí)僅針對(duì)的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。當(dāng)前27頁(yè)，總共43頁(yè)。定義CSP是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎盤當(dāng)前28頁(yè)，總共43頁(yè)。流行病學(xué)流行病學(xué)

-國(guó)外發(fā)生率約為1:1800至1:2216,占異位妊娠的6.1%

-北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221,占異位妊娠的1.05%當(dāng)前29頁(yè)，總共43頁(yè)。診斷首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。MRI矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描能清晰顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，故MRI檢查不作為首選的診斷方法。當(dāng)前30頁(yè)，總共43頁(yè)。

診斷

血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。對(duì)于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。當(dāng)前31頁(yè)，總共43頁(yè)。診斷超聲表現(xiàn)：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失（4）CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)前32頁(yè)，總共43頁(yè)。分型（有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生））Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅱ型：（1）、（2）、（4）同上；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm。兩分法缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。當(dāng)前33頁(yè)，總共43頁(yè)。分型Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。當(dāng)前34頁(yè)，總共43頁(yè)。分型Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致當(dāng)前35頁(yè)，總共43頁(yè)。鑒別診斷子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。當(dāng)前36頁(yè)，總共43頁(yè)。鑒別診斷宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。當(dāng)前37頁(yè)，總共43頁(yè)。分型妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無(wú)明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會(huì)很高，很少超過(guò)100000U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療當(dāng)前38頁(yè)，總共43頁(yè)。治療治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP當(dāng)前39頁(yè)，總共43頁(yè)。治療手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊