梗阻性黃疸的鑒別診斷詳解演示文稿

梗阻性黃疸的鑒別診斷詳解演示文稿當前1頁，總共52頁。（優(yōu)選）梗阻性黃疸的鑒別診斷當前2頁，總共52頁。肝內膽管Ⅰ膽管-左右肝管Ⅱ膽管-左右葉膽管Ⅲ膽管-段膽管當前3頁，總共52頁。肝外膽管左右肝管肝總管膽囊/膽囊管膽總管十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段當前4頁，總共52頁。

Oddi括約肌當前5頁，總共52頁。

膽道的調節(jié)功能肝分泌膽汁壓力39cmHO2膽總管內壓12cmHO2膽囊管開放壓8cmHO2膽囊內壓10cmHO2空腹括約肌壓力12-15cmHO2當前6頁，總共52頁。當前7頁，總共52頁。概論梗阻性黃疸的臨床診斷，原來是臨床醫(yī)學上常見而困難的問題，然而由于影像學診斷技術的進步，情況已有明顯的改變，擺在臨床外科醫(yī)生面前的，往往不是無法弄清楚診斷，而是在諸多檢查方法中：如何選擇最有診斷價值對病人的影響最小檢查方法耗費最少的方法當前8頁，總共52頁。概論

因而要求外科醫(yī)生了解各種檢查手段的優(yōu)點和不足，并有親自閱讀照片，作出第一手診斷的能力，而不是單純依賴于各種特殊檢查報告作出結論。當前9頁，總共52頁。臨床診斷肝臟有很強的再生代償能力，膽流是一低壓的灌系統(tǒng)，膽汁表面張力低，所以一旦表現(xiàn)為明顯、持續(xù)的梗阻性黃疸，多提示膽流的主流管道已有近乎完全梗阻。

當前10頁，總共52頁。臨床診斷炎性水腫引起的黃疸黃疸可以由于膽管黏膜充血水腫而非完全性機械性梗阻。見于多種膽道的良性疾病所致的梗阻性黃疸，因為局部的膽管黏膜的炎癥、水腫造成的阻力已超膽汁的分泌壓2.94kPa，但一旦炎癥減退，黃疸而隨之而消退。當前11頁，總共52頁。臨床診斷機械性梗阻引起的黃疸

由腫瘤所致的梗阻性黃疸多為機械性并進行性加劇，雖然，在整個過程也可能有某些波動，特別是膽總管下段和壺腹部，但總的趨向是完全性的梗阻。當前12頁，總共52頁。臨床診斷肝臟的代償功能梗阻性黃疸的出現(xiàn)和持續(xù)亦和肝臟的代償功能密切相關，一側肝膽管阻塞并不出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸，有時可能出現(xiàn)一過性輕度黃疸，因為無膽管梗阻的肝實質細胞很快取代肝臟全部膽紅素處理和分泌功能。當前13頁，總共52頁。臨床診斷肝臟代償功能損害當肝臟代償功能受到損害，必然出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸，臨床上最常見的是膽管狹窄和膽管炎，后期發(fā)生彌漫性肝損害，導致的膽汁性肝硬化，雖然仍有一定量的膽汁引流，但黃疸持續(xù)不退，膽管阻塞后期門管區(qū)周圍纖維化、小膽管閉塞，妨礙膽汁的分泌、排泄，造成“上游”的膽管梗阻，而這種膽管梗阻并非外科手術所能解決。當前14頁，總共52頁。臨床診斷代償功能損害的復雜局面因而，在膽管梗阻后期，可能出現(xiàn)肝內和肝外膽管梗阻共存的復雜局面，使外科處理面臨嚴重的挑戰(zhàn)。當前15頁，總共52頁。臨床診斷梗阻性黃疸一向被認為是外科性黃疸，需要并且有可能用外科手段來解決，因而在診斷上單純診斷梗阻性黃疸不能滿足臨床外科的需求。當前16頁，總共52頁。胰腺癌發(fā)生梗阻性黃疸的原因梗阻性黃疸是黃疸的一種類型，其原因為膽汁無法正常排泄而引起膽汁淤積所致。由于膽管阻塞，膽管擴張，導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血，此外由于膽汁分泌功能障礙，毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮且流量減少，導致膽管內膽鹽沉淀與膽栓形成。按照膽汁阻塞的位置，膽汁淤積可分為肝內性和肝外性。當前17頁，總共52頁。肝外性膽汁淤積可由腫瘤、結石、膽管狹窄、炎性水腫及蛔蟲等阻塞所引起。梗阻性黃疸由于膽管壓力升高可影響肝細胞對膽色素的攝取、代謝和釋放，造成肝細胞損害，可出現(xiàn)肝功能異常的表現(xiàn);可導致內毒素血癥，是梗阻性黃疸術后高并發(fā)癥和高死亡率的重要原因;可導致急性腎功能衰竭，臨床稱為肝腎綜合征，亦為重要死亡原因之一;可造成免疫系統(tǒng)損害、抵抗力下降，容易發(fā)生感染和腫瘤的播散;低蛋白血癥和電解質代謝異?？芍滦g后切口、吻合口愈合不良甚至切口裂開、吻合口瘺;出現(xiàn)凝血功能障礙及術后胃腸應激性潰瘍等?？傊?，胰腺癌所致的梗阻性黃疸可導致一系列嚴重的并發(fā)癥和損害，甚至死亡。其預后取決于膽管梗阻解除的及時與否，梗阻時間越長，死亡率越髙。當前18頁，總共52頁。

診斷梗阻性黃疸我們需要做么？

定性？定位？定外科處理的可行性？定外科處理途徑？當前19頁，總共52頁。

診斷梗阻性黃疸我們需要做么？為了達到以上要求，對梗阻性黃疸的疾病過程應有深入的了解，特別是對肝，膽，胰的影像檢查結果的詳細分析。梗阻性黃疸并非由單一的疾病索引起，所有入院病人，均應做到詳細采取病史，全面體格檢查和初步的實驗檢查，然后根據(jù)，進一步檢查。

當前20頁，總共52頁。診斷梗阻性黃疸我們需要做么？梗阻性黃疸的檢查方法的選擇？臨床意義？其局限性？當前21頁，總共52頁。梗阻性黃疸影象學檢查評價Couvroisier是第一個切開膽總管取出結石的外科醫(yī)生，在分析87例膽總管結石及梗阻性黃疸時，發(fā)現(xiàn)70例（80.4%）的膽囊萎縮、17例膽囊腫大，100例腫瘤所致梗阻性黃疸，8例膽囊萎縮，92例膽囊腫大，Couvroisier定律：結石梗阻性黃疸時，膽囊萎縮；腫瘤所致梗阻性黃疸時，膽囊腫大。當前22頁，總共52頁。梗阻性黃疸影象學檢查評價膽管梗阻時的病理生理學特點是梗阻以上由于膽道內壓升高，膽管呈進行性擴張；梗阻以下，膽道因缺乏膽汁充盈而萎陷。臨床上一直是以在梗阻性黃疸患者能否在腹部檢查捫到腫大的膽囊，作為診斷膽總管下端梗阻的依據(jù)。當前23頁，總共52頁。常規(guī)的實驗室檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)；血清白蛋白，電解質，酸堿平衡狀況；血清膽紅素水平、血清轉氨酶；血清堿性磷酸酶，r-轉胺酰酞酶，肌酐尿素氨；免疫球蛋白定量及亞組份比例；凝血酶原時間（用維生素K前及以后）；乙，丙，戊型病毒性肝炎標記物；血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）；胸腹部X線、CT、MIR檢查等。當前24頁，總共52頁。

堿性磷酸酶

(AlkalinePhosphatase,ALP)

分布：

ALP廣泛存在于多種組織之中如:肝臟、骨骼、腸、胎盤等參考值范圍參考值范圍成年男性20～115U/L

成年女性20～105U/L當前25頁，總共52頁。膽道梗阻ALP↑1.ALP廣泛存在肝細胞和毛細膽管的微絨毛上。2.膽道梗阻可刺激其ALP合成量↑

3.加上排泄受阻使其反流入血,使血ALP↑當前26頁，總共52頁。ALP的生理性升高

新生兒、兒童、青少年骨骼生長期比成人血清ALP水平↑;1-5歲是成人血清ALP水平的2-4倍;10-18歲是成人血清ALP水平的4-5倍;妊娠3個月胎盤可產生ALP,妊娠9個月為同齡婦女血清ALP水平的3-4倍。絕經(jīng)期婦女血清ALP水平可↑當前27頁，總共52頁。

γ-谷氨酰轉肽酶

γ-glutamyltranspeptidase

L--谷氨酰–3-羧基-硝酸苯氨+雙苷肽-谷氨酰雙苷肽+5-氨基-2-硝酸苯甲酸鹽

405nm測吸收峰參考值范圍男：64U/L女：45U/LSzasz法(37℃)（歐洲常規(guī)）男：50U/L女：30U/L當前28頁，總共52頁。臨床意義膽道梗阻時血γ-GT↑原發(fā)或轉移性肝癌時血γ-GT↑急、慢性酒精性肝炎,乙醇誘導微粒體生物轉化系統(tǒng),使血γ-GT↑系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細胞增多癥等患者血γ-GT↑某些藥物如抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等可使血γ-GT↑,停藥后可恢復正常當前29頁，總共52頁。

總膽紅素(TotalBilirubin,TB)間接反應膽紅素=TB-直接反應膽紅素總膽紅素0-20.0μmol/L(0.1-1.2mg/dl)直接反應膽紅素0-6.8μmol/L(0-0.4mg/dl)尿膽素陰性尿膽原＜3.5g/日當前30頁，總共52頁。臨床上常見黃疸類型的鑒別

總膽紅素間接反應膽紅素直接反應膽紅素健康人≤1.2mg/dl≤0.8mg/dl≤0.4mg/dl溶血性黃疸↑↑↑微↑或正常肝細胞性黃疸↑↑↑↑梗阻性黃疸↑微↑或正?！斍?1頁，總共52頁。臨床常見黃疸類型鑒別（尿）顏色尿膽原尿膽素尿膽紅素健康人淡黃1：4陰性陰性溶血性黃疸加深強陽性陽性陰性肝細胞性黃疸加深陽性陽性陽性梗阻性黃疸深黃陰性陰性陽性當前32頁，總共52頁。膽道疾病影象學檢查

用于膽道疾病影象學診斷技術方法很多，外科醫(yī)生應熟悉其各自的優(yōu)點和局限性。常用的檢查方法：

B超

CT、CT成象

X線檢查

MIR、MRCP

ERCP

PTC放射性核素膽道造影當前33頁，總共52頁。

超聲

B型超聲檢查以其無創(chuàng)傷、簡便、迅速，梗阻性黃疸患者的首選檢查，發(fā)現(xiàn)肝內、外膽管有無擴張、結石，其結果靈敏、可靠、準確率可達95%以上還可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的軟組織塊，肝臟，胰腺病變?？梢苑磸瓦M行、重復對比。當前34頁，總共52頁。

超聲檢查結果對儀器性能、檢查者的經(jīng)驗及注意點高度依賴性，難于前后準確對比，受肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響，對肝外膽管病變的診斷不夠準確，對曾經(jīng)有膽道手術的病人則結果更受到影響。超聲用于梗阻性黃疸患者的第一線診斷檢查其結果需要更進一步的影象檢查作印證，特別是當決定采用外科處理之前。當前35頁，總共52頁。B超當前36頁，總共52頁。B超當前37頁，總共52頁。放射學檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿膽道造影內鏡逆性胰膽管造影手術中手術后膽道造影當前38頁，總共52頁。靜脈膽道造影當前39頁，總共52頁。

CT

CT肝、膽、胰腺掃描對梗阻性黃疸患者診斷和手術的設計常常是不可缺少的。照片上肝內、外膽管有無擴張顯示清晰，三維立體圖象，非侵襲性檢查，可以重復，前后準確對比，不受肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響。當前40頁，總共52頁。CT缺點

膽管局部病變的分辯力低，斷層掃描照片是斷續(xù)，距離10mm，不能顯示膽管局部細微病變，決定采用外科處理之前，B型超聲+CT。當前41頁，總共52頁。當前42頁，總共52頁。CT當前43頁，總共52頁。MRI

冠狀位切面、矢狀位切面能夠顯示肝外膽管長，能夠準確判斷梗阻的部位和病變。這是MR優(yōu)于常規(guī)CT之處。當前44頁，總共52頁。MRCP