強直性脊柱炎的診療進展

強直性脊柱炎的診療進展包頭市中心醫(yī)院孫秀麗當前1頁，總共56頁。強直性脊柱炎概述定義:以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的典型代表當前2頁，總共56頁。要重視強直性脊柱炎的診治患病率高:我國約0.3%(400萬)我國誤診誤治多:誤診為腰間盤突出非常多當前3頁，總共56頁。要重視強直性脊柱炎的診治多影響青壯年,部分患者殘疾X奢望現(xiàn)狀當前4頁，總共56頁。心臟(主動脈瓣關(guān)閉不全,傳導阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纖維化,囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征腸道(炎性腸病,腸炎)肢端指炎

脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)當前5頁，總共56頁。內(nèi)容如何診斷？診斷進展如何？如何治療？治療進展如何？當前6頁，總共56頁。如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準X線片(必要條件):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8當前7頁，總共56頁。X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變分級0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強直。

對于臨床可疑病例，而X線片尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應該采用計算機斷層（CT）檢查，該技術(shù)的優(yōu)點在于假陽性少。當前8頁，總共56頁。診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)2級(輕度異常):可見局限性侵蝕和硬化,但關(guān)節(jié)間隙無改變正常當前9頁，總共56頁。骶髂X線雙II級應與致密性

骨炎鑒別致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無骨破壞強直性脊柱炎局限性侵蝕和硬化當前10頁，總共56頁。強直性脊柱炎與致密性骨炎進一步鑒定

--骶髂CT致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無骨破壞強直性脊柱炎正常骶髂CT當前11頁，總共56頁。診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(中度):伴以下一項以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄或部分強直正常強直性脊柱炎當前12頁，總共56頁。骶髂X線單側(cè)III級應

與結(jié)核鑒別骶髂結(jié)核:關(guān)節(jié)面骨破壞重,多伴膿腫形成,可形成死骨和竇道

強直性脊柱炎骶髂結(jié)核當前13頁，總共56頁。強直性脊柱炎與結(jié)核進一步鑒定

--骶髂CT結(jié)核AS當前14頁，總共56頁。診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(4級,嚴重異常):關(guān)節(jié)完全強直正常強直性脊柱炎當前15頁，總共56頁。拍骶髂關(guān)節(jié)X線片應注意做前最好行腸道準備:果導,開塞露當前16頁，總共56頁。觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應注意對高度疑似,平片正?；虿荒艽_定時(圖A),需行CT(圖B),但做軟組織窗,不做骨窗骨窗當前17頁，總共56頁。觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應注意主要觀察骶髂滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無邊緣侵蝕和糜爛)當前18頁，總共56頁。如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項當前19頁，總共56頁。炎性下背痛對診斷強直性

脊柱炎很重要柏林標準（即IBPRudwalet)晨僵>30分鐘下背痛隨活動(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78

2條則診斷敏感性和特異性分別為70.3%和81.2%(陽性似然比3.7,如3條則12.4)似然比＝敏感度/(1－特異度),似然比越高,則診斷可能性越大當前20頁，總共56頁。炎性下背痛對診斷強直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard隨著活動而改善(風險比23.1)夜間痛(風險比20.4)隱匿發(fā)病(風險比12.7)40歲前發(fā)病(風險比9.9)休息無緩解(風險比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5條中滿足4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7%當前21頁，總共56頁。鑒別有類似炎性下背痛的

其他疾病纖維肌痛綜合征:休息時加重,隨伸展運動或活動而減輕,但晨僵<半小時,有11個壓痛點腰椎骨質(zhì)增生:休息后、夜間或晨起時加重,稍活動后痛減輕,但活動過多或勞累后痛又加重,且晨僵<半小時,X線易鑒別當前22頁，總共56頁。如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項當前23頁，總共56頁。強直性脊柱炎的腰椎活動受限是中晚期表現(xiàn)(如早期出現(xiàn),要懷疑診斷)各方向均活動受限注:

腰間盤突出癥:前屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎受限,而后伸不受限(不合并椎管狹窄時)

脊柱退行性變晚期:各方向也均受限D(zhuǎn)ISH(彌漫性特發(fā)性骨肥厚):各方向也均受限當前24頁，總共56頁。強直性脊柱炎與彌漫性特發(fā)性

骨肥厚鑒別DISH:至少4個連續(xù)椎體前縱韌帶骨化;椎間盤形態(tài)正常;無椎小關(guān)節(jié)硬化DISHDISHAS當前25頁，總共56頁。如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項當前26頁，總共56頁。強直性脊柱炎的擴胸度降低是中晚期表現(xiàn)量化測定方法患者直立,雙手上舉置腦后,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽性值:<2.5cm當前27頁，總共56頁。強直性脊柱炎的其他體征①骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限及頸椎后突。②枕壁試驗：正常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。當前28頁，總共56頁。強直性脊柱炎的其他體征③Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。當前29頁，總共56頁。強直性脊柱炎的其他體征⑤Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4字試驗。當前30頁，總共56頁。1984年紐約標準的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%患者平均發(fā)病7年左右才能被診斷尤其對早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現(xiàn)不典型)如何早期診斷強直性脊柱炎？當前31頁，總共56頁。如何診斷早期強直性脊柱炎放射學前階段放射學階段（AS）背痛背痛(放射學和骶髂關(guān)節(jié)炎)背痛(韌帶鈣化)時間（年）1984改良紐約分類標準7年當前32頁，總共56頁。如何診斷早期強直性脊柱炎HLA-B27可大大增加診斷可能性不作為“確診”手段,不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎一般人群中,每1000人中約40-80名B27陽性10％左右AS病人B27陰性骶髂MRI:對骶髂關(guān)節(jié)炎的確診早于平片,比CT優(yōu)越當前33頁，總共56頁。早期強直性脊柱炎急性骶髂

關(guān)節(jié)炎MRI骨髓水腫/骨炎(最具特征性):信號強弱反映炎癥程度,受累骨髓區(qū)位于關(guān)節(jié)周圍,可與結(jié)構(gòu)性破壞(如侵蝕)同時出現(xiàn)滑膜炎滑囊炎附著點炎診斷RA的MRI標準為(滑膜炎+骨糜爛),或骨髓水腫(糜爛先兆)早期骶髂關(guān)節(jié)炎當前34頁，總共56頁。早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT1加權(quán):左側(cè)髂骨骨髓有信號密度彌漫性降低,提示有較高含水量(炎癥,骨髓水腫)當前35頁，總共56頁。早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT2加權(quán):在T1加權(quán)低密度處信號輕度增高(炎癥,骨髓水腫)當前36頁，總共56頁。早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI脂肪抑制序列MRI(厚箭頭高信號區(qū)為軟骨下骨髓炎癥)最好方法(常規(guī)MRI因骨髓中脂肪而模糊)超過2年前瞻研究:骨髓炎幾乎100%敏感性發(fā)展為平片下的骶髂關(guān)節(jié)炎,特異性需長期隨訪當前37頁，總共56頁。骶髂關(guān)節(jié)急性損傷（骨髓水腫）IBP病史2年MRI可進一步提高陽性率當前38頁，總共56頁。早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI

--附著點炎脂肪抑制序列MRI當前39頁，總共56頁。早期強直性脊柱炎候選診斷標準影像學:X線:根據(jù)1984年紐約修訂標準雙側(cè)2級以上或單側(cè)3級以上或MRI:活動性(急性)骶髂關(guān)節(jié)炎臨床特征1.炎性背痛(根據(jù)專家)2.脊柱外表現(xiàn)(1項):關(guān)節(jié)炎,肌腱端炎(足跟),虹膜炎,指趾炎,銀屑病,克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎3.對NSAIDs反應好4.脊柱關(guān)節(jié)病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高確診:影像學+1項臨床特征;或

3項臨床特征敏感性97.1%,特異性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]當前40頁，總共56頁。ASAS關(guān)于中軸型SpA的分類新標準影像學上骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1項SpA特點#HLA-B27

+≥2項SpA其他特點#*MRI有活動性(急性)炎癥,高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎或按紐約修訂標準有肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎或腰痛≥3個月,發(fā)病年齡＜45歲#SpA特點:炎性腰痛;關(guān)節(jié)炎;附著點炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結(jié)腸炎;NSAID反應好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%）當前41頁，總共56頁。ASAS關(guān)于周圍型SpA的分類新標準銀屑病炎性腸病前驅(qū)感染史B27陽性葡萄膜炎影像學骶髂關(guān)節(jié)炎(放射學或MRI)關(guān)節(jié)炎、附著點炎和指(趾)端炎任1項加如下1項加如下

2項關(guān)節(jié)炎附著點炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特異性82.2%或當前42頁，總共56頁。強直性脊柱炎的診斷路線圖下背痛伴明顯晨僵或夜間痛及對NSAID反應好骨盆X線片評價有無引起下背痛的非AS原因HLA-B27骶髂關(guān)節(jié)的脂肪抑制MRI骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)正?；虿幻鞔_陽性陰性是否當前43頁，總共56頁。內(nèi)容如何診斷？診斷進展如何？如何治療？治療進展如何？當前44頁，總共56頁。強直性脊柱炎的治療原則加強教育:睡硬床墊,禁吸煙,避免創(chuàng)傷,功能鍛煉(如游泳)早期合理用抗風濕藥:開始以快作用藥(非甾類抗炎藥)和慢作用藥聯(lián)合為主,慢作用藥起效后,撤除快作用藥社會支持當前45頁，總共56頁。強直性脊柱炎的治療選擇過去用藥史及經(jīng)濟情況如何判斷是活動期(積極治療)還是晚期非活動期(對癥、輔助和外科治療為主)是中軸受累型還是外周關(guān)節(jié)受累型了解有無重要器官或部位(虹膜炎和髖等)的受累當前46頁，總共56頁。強直性脊柱炎病情活動判斷

--BASDAI評價A過去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過去1周你感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過去1周你感受到的因觸痛導致不適的總體程度？E過去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當你清醒后晨僵持續(xù)多長時間？請在下列標尺上標出00.5h1.0h1.5h>2h無＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝1005項當前47頁，總共56頁。強直性脊柱炎病情活動判斷

--BASDAI評價BASDAI總評分(平均分)計算法[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5總得分越高,病情越活動>4分表示病情活動當前48頁，總共56頁?；顒悠趶娭毙约怪椎某Ｒ?guī)治療

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育鍛煉理療康復非甾類抗炎藥局部皮質(zhì)激素治療柳氮磺吡啶手術(shù)止痛藥物中軸受累外周受累抗TNF生物制劑ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.雙膦酸鹽？當前49頁，總共56頁?；顒悠趶娭毙约怪椎目筎NF治療生物制劑國內(nèi)已上市Etanercept(益塞普):75KDaIgG1融合蛋白Infliximab(類克):嵌合性單克隆IgG1抗體國內(nèi)未上市:阿達木單抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重組TNFαIgG1單克隆抗體

非生物制劑:沙利度胺(反應停)當前50頁，總共56頁。國內(nèi)已上市的抗TNF生物制劑人IgG1-Fc部分特異性結(jié)合部位Etanercept