教學(xué)查房感染性休克

病例介紹（—）患者，女性，84歲因“右眼腫痛3天，呼吸困難、神志不清1天”入院當(dāng)前1頁，總共28頁。發(fā)病前概況既往史：既支氣管哮喘20余年，下肢關(guān)節(jié)10余年，高血壓10余年當(dāng)前2頁，總共28頁。入院查體入院時(shí)患者神志昏迷，GCS評分3分，右眼眼疾，瞳孔不規(guī)則，對光反射無，左側(cè)瞳孔5.0mm，對光反射靈敏，皮膚鞏膜無黃染，口唇面色蒼白，經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)通氣，模式PCV。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無怒張，頸抵抗明顯，胸廓呈桶狀胸，兩肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音，心律齊，雙下肢無浮腫，肢端冰冷，甲床發(fā)紺，留置導(dǎo)尿，尿量無。測T39.2℃P142次／分，R20次／分Bp98/56mmHg（多巴胺、去甲腎上腺素維持下），氧飽和度測不出當(dāng)前3頁，總共28頁。輔助檢查血?dú)夥治觯篜H:7.198，PO2:120.1mmHg，PCO2:47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸12.4mmHg，鈣1.7mmol/l提示代酸生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2077IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶11102IU/L，白蛋白27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能損害血常規(guī)：WBC53.3*10-9/L，血小板計(jì)數(shù)：73*10^9/L，血紅蛋白79g/L提示感染較重B型利鈉肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心臟功能差PTS：凝血酶原時(shí)間28.5s，部分凝血酶原時(shí)間APTT:72.5s，纖維蛋白原21.66g/l血清降鈣素原(PCT)：大于100mg/ml，C－反應(yīng)蛋白（CRP）273mg/l心梗系列：肌鈣蛋白I5mg/ml提示心肌損害，當(dāng)前4頁，總共28頁。輔助檢查X線：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，主動(dòng)脈弓壁鈣化，心影不大，兩側(cè)肋膈角尚清。心超：心電圖:竇性心動(dòng)過速，部分ST-T波改變當(dāng)前5頁，總共28頁。入院診斷1、感染性休克：敗血癥？2、多器官功能衰竭綜合征3、支氣管哮喘4、電解質(zhì)紊亂5、低蛋白血癥當(dāng)前6頁，總共28頁。MODS的定義指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或以上臟器功能障礙以至衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。當(dāng)前7頁，總共28頁。此綜合征在概念上強(qiáng)調(diào):1.原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害部位。2.原發(fā)損害和MODS有時(shí)間間隔（>24hr）。3.受損器官原來功能基本正常。4.各受損器官功能損害程度可以不同步，器官功能障礙是多發(fā)的、進(jìn)行性的、是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。當(dāng)前8頁，總共28頁。病因

①嚴(yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)當(dāng)前9頁，總共28頁。⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

當(dāng)前10頁，總共28頁。

MODSSIRSMOF一、全身炎癥反應(yīng)失控：MODS發(fā)生基礎(chǔ)

全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥

當(dāng)前11頁，總共28頁。

創(chuàng)傷

感染

傷后12-36h發(fā)生先出現(xiàn)呼吸功能不全感染性休克、器官功能不全全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培養(yǎng)：陰性陽性

全身性感染內(nèi)毒素血癥菌血癥嚴(yán)重多發(fā)傷，多處骨折大面積燒傷，大手術(shù)、低血容量性休克/延遲復(fù)蘇肺內(nèi)感染50%腹腔內(nèi)膿腫40%創(chuàng)面感染腸源性感染當(dāng)前12頁，總共28頁。當(dāng)前13頁，總共28頁。急診處理MODS治療

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療當(dāng)前14頁，總共28頁。循環(huán)腎臟

MAP↓43mmHgLAC↑6.5mmol/LDA、NE腹膜炎體征尿量減少

Cr267umol/L

?SvO2CVP腹部感染性休克、急性腎功能不全休克！當(dāng)前15頁，總共28頁。The12thhour液體復(fù)蘇后Lac3.5mmol/LMAP78mmHgcvp15mmHgSvO2？補(bǔ)液量4000

ml，其中包括40g蛋白，800ml血漿。補(bǔ)液后尿量平均大于50ml/h左右，停用血管活性藥物。復(fù)蘇目標(biāo)？當(dāng)前16頁，總共28頁。The24thhoursevereSIRS及器官功能損害加重severeSIRS：T38.5℃（腋下）HR110bpmWBC1.38×109/L，N78.2%急性腎功能衰竭：Cr235umol/L，尿量小于25ml/h持續(xù)CRRT治療兩天當(dāng)前17頁，總共28頁。1用藥3d編號抗生素劑量用法給藥方式1泰能1.0q6hivgtt2舒普深2.0q8hivgtt抗生素用藥情況表7d15d注：用藥停藥11二重感染起效12兩周后發(fā)生二重感染：曲霉菌鮑氏不動(dòng)桿菌當(dāng)前18頁，總共28頁。d7病情好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定：血壓平穩(wěn)，心率85bpm，無組織灌注不足表現(xiàn)；腹部體征：軟，腹內(nèi)壓由開始20cmH2O下降至10cmH2O；腎功能：明顯好轉(zhuǎn)，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；SIRS：體溫、心率及血象回歸正常，無明顯炎癥反應(yīng)。當(dāng)前19頁，總共28頁。病情再度惡化感染及器官功能加重（d14）感染：T↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N92.2%）休克：依賴液體復(fù)蘇及DA+NEARDS：氧合指數(shù)小于200mmHg腎功能不全：尿量再度減少，肌酐逐步上升當(dāng)前20頁，總共28頁。目錄病例介紹討論與小結(jié)當(dāng)前21頁，總共28頁。感染性休克病人ICU

治療的問題討論感染性休克：集束化治療原則液體復(fù)蘇：復(fù)蘇目標(biāo)血管活性藥物：應(yīng)用原則當(dāng)前22頁，總共28頁。感染性休克集束化治療原則明確診斷后，立即在短期內(nèi)（如6――24小時(shí)）內(nèi)完成。1、早期血清乳酸水平測定2、抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本3、急診3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療4、如果有低血壓或血清乳酸﹥4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇（20ml/Kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg5、持續(xù)低血壓或血乳酸﹥4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg，中心靜脈壓血氧飽和度（ScvO2）70﹪；6、積極控制血糖；7、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；8、機(jī)械通氣患者平臺壓＜30cmH2O；9、有條件醫(yī)院可使用活化蛋白C。當(dāng)前23頁，總共28頁。液體復(fù)蘇治療的目標(biāo)嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到1)MAP（平均動(dòng)脈壓)≥65mmHg

：2)中心靜脈壓8~12mmHg3)中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度SvO2≥70%。4)尿量恢復(fù)≥

0.5/kg/h5)血乳酸水平下降嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。6)皮膚灌注良好7)意識清楚

當(dāng)前24頁，總共28頁。血管活性藥物治療應(yīng)用指征：1、充分液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍小于60mmHg；2、雖然血壓正常，仍存在內(nèi)臟器官缺氧。藥物選擇：1、去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感然性休克首選藥物；

2、血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足的患者，可選用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和腎上腺素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺

當(dāng)前25頁，總共28頁。血管活性藥物治療血管活性藥物目標(biāo)初級目標(biāo)：穩(wěn)定循環(huán)，收縮壓大120mmHg，心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；中級目標(biāo)：糾正