李楓分析乳頭肌室早消融例

病史摘要現(xiàn)病史患者，女性，28歲；以“反復(fù)心悸1年”為主訴入院；動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性室性心動過速（37/24h）。既往史無高血壓，無糖尿病史。當(dāng)前1頁，總共30頁。心電圖兩種形態(tài)QRS左后乳頭肌室速？室速多出口？左后分支與左前分支間隔組折返，出口？當(dāng)前2頁，總共30頁。動態(tài)心電圖

符合左室后組乳頭肌室早

當(dāng)前3頁，總共30頁。心臟彩超左室舒張末內(nèi)徑45mmLVEF63％當(dāng)前4頁，總共30頁。診斷和治療入院診斷心律失常頻發(fā)室性早搏；短陣室速。治療策略擬行室早射頻消融術(shù)

當(dāng)前5頁，總共30頁。標(biāo)測和消融標(biāo)測靶點：左室后乳頭肌路徑:右股動脈使用器械：采用三維電解剖標(biāo)測Carto3系統(tǒng)導(dǎo)管采用3.5mmSmartTouch泠鹽水灌注導(dǎo)管藍(lán)把。導(dǎo)管放置：經(jīng)右股動脈跨主動脈瓣逆行送入導(dǎo)管至左心室。建模：采用雙極電位解剖標(biāo)測構(gòu)建左心室三維電解剖結(jié)構(gòu)圖

（濾波30-400Hz）標(biāo)記出關(guān)鍵位點：His束,心尖與基底側(cè)，間隔與游離壁等。當(dāng)前6頁，總共30頁。術(shù)中記錄主要早搏圖形當(dāng)前7頁，總共30頁。當(dāng)前8頁，總共30頁。三維標(biāo)測——標(biāo)測室早最早激動點領(lǐng)先體表起始25ms；單極呈qS型；RAO300LAO450當(dāng)前9頁，總共30頁。消融策略如何設(shè)置功率和放電時間？

功率設(shè)置30~40W；溫度43℃；灌注17~20ml/min；

壓力10g；單元放電時間90-120S。

20S內(nèi)室早減少甚至消失為有效靶點，可進(jìn)一步鞏固消融1-2單元，觀察20分鐘室早不出現(xiàn)結(jié)束操作。當(dāng)前10頁，總共30頁。消融在最早點處消融，43℃、35W，鹽水流速17ml/min，消融有效LAO450RAO300當(dāng)前11頁，總共30頁。進(jìn)一步標(biāo)測領(lǐng)先體表起始26ms；單極呈qS型；雙極信號前有特殊電位靜滴異丙腎上腺素，室早重新出現(xiàn)多出口？導(dǎo)管向乳頭肌基部標(biāo)測。當(dāng)前12頁，總共30頁。聯(lián)合：起搏標(biāo)測——二者形態(tài)高度一致起搏形態(tài)原發(fā)形態(tài)

起搏標(biāo)測圖：在靶點處起搏均實現(xiàn)了QRS波形態(tài)12/12導(dǎo)聯(lián)一致。當(dāng)前13頁，總共30頁。第2次消融在最早點處消融，43℃、35W，鹽水流速17ml/min，消融數(shù)秒后，室早消失RAO300LAO450反復(fù)使用異丙腎誘發(fā)，觀察半小時，室早未能誘發(fā)。當(dāng)前14頁，總共30頁。術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖當(dāng)前15頁，總共30頁。小結(jié)1.

根據(jù)體表心電圖形態(tài)大致確定是何種乳頭肌VA。2.結(jié)合影像、三維、起搏標(biāo)測及激動標(biāo)測大致確定靶點范圍。3.心內(nèi)標(biāo)測：激動標(biāo)測，參考起搏標(biāo)測結(jié)果。4.在靶點附近反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管（1）尋找最早激動點；（2）導(dǎo)管的壓力參數(shù)，在壓力滿意且數(shù)值穩(wěn)定時放電消融。（3）當(dāng)激動通過束支形成折返環(huán)時，可能出口遠(yuǎn)離折返環(huán)。當(dāng)前16頁，總共30頁。討論：左室后組乳頭肌室早的標(biāo)測與消融當(dāng)前17頁，總共30頁。1.LV-PPM后組ECG特征

及如何與ILVT鑒別？當(dāng)前18頁，總共30頁。乳頭肌起源的室早/室速的心電圖表現(xiàn)1.左室乳頭肌分為后組和前組：2.下列表現(xiàn)，高度提示乳頭肌室早：V1呈右束支阻滯，QRS波寬>150ms，伴有切跡，V1-V3極向多。后組乳頭肌，右束支阻滯圖形伴有電軸左偏。前組乳頭肌，右束支阻滯圖形伴有電軸右偏。這種心電圖表現(xiàn)很容易與傳統(tǒng)的分支型室速相互混淆，部分病例通過心電圖鑒別困難。當(dāng)前19頁，總共30頁。乳頭肌起源的室早/室速的心電圖表現(xiàn)3.左室后組乳頭肌室早特征：后乳頭肌的解剖位置相對靠下、靠左。IIIIIAVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向可以確定為后組乳頭肌起源。4.左室前組乳頭肌室早特征：前組乳頭肌解剖位置相對靠左、靠上。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rs形；Ⅱ?qū)?lián)呈rs或Rs；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR，R波有頓挫，也可呈R波伴或不伴頓挫；AVF導(dǎo)聯(lián)QRs波均呈Rs形；在心電標(biāo)測上有什么特點?當(dāng)前20頁，總共30頁。2.消融導(dǎo)管位置與解剖位置的定位？當(dāng)前21頁，總共30頁。解剖位置對比和建模?前組乳頭肌LAO位當(dāng)前22頁，總共30頁。3.乳頭肌室早標(biāo)測技巧？

（1）靶點圖的判斷？------靶點是否存在P電位？------如何區(qū)別乳頭肌電位？當(dāng)前23頁，總共30頁。PMVA患者中僅約一半在乳頭肌與心肌交接區(qū)記錄到浦肯野電位，與分支型室速相比，其浦肯野電位距局部QRS的距離較短（10±17msvs.-29±5ms，P＝0.01）；Doppalapudi等研究結(jié)果顯示，乳頭肌起源室早在所有靶點：竇性心律時可記錄到浦肯野電位P領(lǐng)先于局部心室肌電位，但發(fā)生室早時局部心室肌電位領(lǐng)先于浦肯野電位P。Yamada認(rèn)為雖然在PMVA成功消融靶點的局部雙極電圖能記錄到尖峰樣電位，但此尖峰樣電位代表的是室性心律失常時乳頭肌局部的心室電位，而非浦肯野電位。當(dāng)前24頁，總共30頁。3.乳頭肌室早標(biāo)測技巧？

（2）激動標(biāo)測和起搏標(biāo)測如何選擇？通常對于局灶起源的室早可以采取起搏標(biāo)測策略。然而，乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測并不可靠。（3）乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測困難的三種原因

當(dāng)前25頁，總共30頁。

乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測困難的三種原因：①.存在共同出口：乳頭肌室早起源可能遠(yuǎn)離乳頭肌基底部，但是可能在基底部存在共同出口，因此沿乳頭肌柱體起搏可能體表心電圖形態(tài)表現(xiàn)一致，但是消融有效靶點可能遠(yuǎn)離其共同出口；②激動鄰近組織：由于乳頭肌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與周圍組織聯(lián)系密切，很難保證穩(wěn)定貼靠乳頭肌而不激動鄰近組織；③有時起搏輸出功率不同，起搏形態(tài)也可能不同，從而影響判斷。當(dāng)前26頁，總共30頁。左室后組乳頭肌室早/室速鑒別左后分支型室速，二尖瓣環(huán)靠近后間隔處的室早，左側(cè)后室間溝（后十字交叉）鄰近部位的室早通過電生理標(biāo)測，很容易排除這些部位的室早。由于乳頭肌基底部較寬大，有時標(biāo)測很困難。

當(dāng)前27頁，總共30頁。4.左后乳頭肌室早消融技巧？（1）消融能量的問題、消融深淺的問題？（2）導(dǎo)管的貼靠判斷？

------導(dǎo)管的移位問題？（3）如何避免術(shù)后的乳頭肌功能失調(diào)導(dǎo)致的二尖瓣返流加重？當(dāng)前28頁，總共